基于文獻梳理的備化湯中地黃使用之解析

周敬文， 老膺榮， 周薇， 劉琴

[1.省部共建中醫濕證國家重點實驗室（廣州中醫藥大學第二附屬醫院），廣東廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405]

五運六氣學說是基于天人相應的“六氣六律”和“五氣更立”的周期變化理論而建立的，用于探討自然變化的周期性規律及其對人體健康和疾病的影響，進而研究把握自然動態周期規律，以進行診治疾病與養生治未病的一門學問[1]。三因司天方又稱運氣方，首載于宋代名醫陳無擇的《三因極一病證方論》。陳無擇于該書的五運時氣及六氣時行民病證治篇，立天干十方、地支六方，共十六首運氣方。之后清代的繆問從姜健處獲得《三因司天方》并詳加注釋，王旭高將運氣方編于《運氣證治歌訣》得以傳世[2]。當下，隨著對龍砂醫學流派（以江陰龍山、砂山地區為源頭，由元代著名學者陸文圭奠定文化基礎，經明、清兩代醫家的積累，不斷向周邊地區發展而形成的在蘇南地區有較大影響的學術流派）學術傳承的深入開展，五運六氣逐漸成為學術研究的熱點，而運氣方作為五運六氣臨證應用的體現，也相應地得到廣泛推廣。

備化湯為地支六方之一，主要由木瓜、茯神、牛膝、附子、地黃、覆盆子、甘草、生姜等組成，主治丑未之歲，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，“濕寒合德”所致濕病與濕證。在一個60年的甲子周期中，地支為丑或未的年份共有10年。這10年中，寒濕病證通常多見，備化湯應用機會也較多。然查閱運氣方備化湯在文獻中的記載，地黃一藥俱不相同，陳無擇用熟地黃，繆問釋生地黃，王旭高只記載為地黃，后代學者對此常存疑惑，臨證時亦不知如何用藥。本文以《黃帝內經》五運六氣學說為理論依據，通過梳理相關文獻，從運氣條件中找尋應用依據，分析諸位醫家書中地黃不同的原因，并結合現代醫家臨證實踐，探討備化湯中地黃的選用。

1 中醫文獻記載的備化湯中地黃應用差異

備化湯主要記載于宋代陳無擇的《三因極一病證方論》、清代繆問的《三因司天方》、清代王旭高的《運氣證治歌訣》。這3本著作中記載備化湯中地黃的運用情況見表1。

表1 文獻記載備化湯中地黃運用概況Table 1 Application of Rehmanniae Radix in Beihua Decoction recorded in the ancient Chinese medical literature

2 運氣理論中丑未之歲的治法

《黃帝內經·素問》中有關運氣的7篇大論是與運氣理論相關的專篇，分別為“天元記大論篇”“五運行大論篇”“六微旨大論篇”“氣交變大論篇”“五常政大論篇”“六元正紀大論篇”“至真要大論篇”。這7篇大論詳細論述了氣候變化與物候、病候的關聯及其診斷與治療特點。備化湯是針對丑未之歲的運氣格局而設，因此分析方中地黃的用藥思路，首先需要從《黃帝內經》論述的丑未之歲的運氣特點入手，分析該年的運氣病機與治療原則。

《素問·六元正紀大論》中，太陰司天的治療原則為“必折其郁氣，而取化源，益其歲氣，無使邪勝”，基本治法為“以苦燥之溫之；甚者，發之泄之。……必贊其陽火，令御其寒。從氣異同，少多其判也。同寒者以熱化，同濕者以燥化”。具體的與各歲運結合后的治法如表2所示。從表2可知，丑未與天干結合后各歲的治法雖有區別，但仍以溫熱、苦甘為主。從五行生克的角度而論，濕邪屬土，燥能勝之，苦從火化，火能助燥[5]，以苦燥濕，以熱助陽化濕。根據《素問·六元正紀大論》中所載的“凡此定期之紀，勝復正化，皆有常數，不可不察”，可知其記錄的是運氣推演的正常情況，文中的治法亦是針對運氣常位狀態下的疾病病機。

表2 《素問·六元正紀大論》記載的丑未與天干結合后各歲的治法Table 2 Therapeutic principles for regular yearly evolutive phase of the Chou and Wei year（the 2nd and 8th of the twelve Earthly Branches）combined with Heavenly Stems recorded in the chapter of Six Climatic Factors in Regular Yearly Evolutive Phase of the Sixty Years from Plain Questions

《素問·至真要大論》在總結前面幾篇大論內容的基礎上，提出了六氣勝復郁發等情況下的表現與治法，結合該篇所述“時有常位而氣無必也”，可知《素問·至真要大論》中論述的丑未之歲治法主要針對非運氣常位狀態下的疾病病機。由表3可知，丑未之歲，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，當司天、在泉之氣失常而為病時，無論是寒淫于下，抑或濕淫于上，其治法仍以苦、熱為主。若濕甚而熱，出現了熱象，其治法由“熱”改為“溫”。當丑未之歲，實際氣候與司天、在泉之氣相反時，即司天邪勝、邪氣反勝，具體表現為熱勝司天之濕、在泉之寒，此時治法出現了改變，強調用苦寒、咸冷以治熱。當丑未之歲，六氣相勝情況下，濕氣偏勝時，其治法仍強調熱；而當濕氣太過，風氣來復時，其治療才強調寒。可見，丑未之歲，六氣勝復郁發情況下的運氣變化影響著治法的寒熱偏性。

表3 《素問·至真要大論》中丑未之歲相關的治法Table 3 Therapeutical principles for non-regular yearly evolutive phase of the Chou and Wei year（the 2nd and 8th of the twelve Earthly Branches）recorded in the chapter of Profound and Important Theory from Plain Questions

結合《素問·至真要大論》中提出的“土位之主，其瀉以苦，其補以甘。……水位之主，其瀉以咸，其補以苦。……太陰之客，以甘補之，以苦瀉之，以甘緩之。……太陽之客，以苦補之，以咸瀉之，以苦堅之，以辛潤之”，可見太陰濕土的治法總不離苦瀉甘補，太陽寒水的治法總不離咸瀉苦補。因此，丑未之歲的治法，從五味的角度而論，總以苦為主，以甘辛酸咸為輔；從四氣的角度而論，運氣常位、運氣太過的治法以溫、熱為主，而邪氣來復、所不勝之氣反勝的治法則以寒、涼為主。

3 基于運氣理論探析中醫文獻中備化湯的地黃應用差異

3.1 陳無擇用熟地黃 陳無擇《三因極一病證方論》卷二“紀用備論”記載：“古之治法，遇歲主臟害，雖平治之不同，必以所勝而命之……至于折抑主客，郁發勝復，治之亦莫越于功能氣味……今則不然，惟取其性用之所利，而治其災變之所傷……衛生明哲之士，當不拘于此也”[3]35。由此可知，陳無擇反對惟取其性用所利而治，重視功能氣味在治法中的作用。備化湯原文前，陳無擇提出，“丑未之歲……治法用酸以平其上，甘溫治其下，以苦燥之、溫之，甚則發之、泄之，贊其陽火，令御其寒”[3]73，可見其理論源自《素問·六元正紀大論》。陳無擇書中備化湯的治法是針對正常運氣狀態下的病機特點，并且強調利用藥物性味的生克乘侮規律，因此本文亦側重于通過藥物性味比較，探討陳無擇用熟地黃之意。

有關藥物的性味，首先可參考《神農本草經》。然《神農本草經》中無熟地黃，僅有干地黃。陳無擇在《三因極一病證方論》“大風治法”中，載有“三濟圓”[3]182，方中生、熟地黃同用，熟地黃二兩，生地黃一斤。可見，陳無擇用藥，對生地黃與熟地黃的運用是有區分的。本草文獻中，熟地黃作藥名，首載于北宋中葉政府頒布的《本草圖經》，然未詳述其性味功用[6]。研究顯示，《纂類本草》一書疑為陳言（無擇）所撰，然原書佚，部分佚文存于《寶慶本草折衷》中[7]，無熟地黃之條文，故目前未能獲得陳無擇對于熟地黃的相關論述。有學者提出，分析陳無擇的用藥時，可參考其同時代本草著作《證類本草》[8]。《證類本草》中記載：“《經》只言干、生二種，不言熟者。如血虛勞熱，產后虛熱，老人中虛燥熱，須地黃者，生與生干，常慮太寒，如此之類，故后世改用熟者……此等與干、生二種，功治殊別”[9]。可見，宋代醫家已區分生地黃與熟地黃的藥性、功用，認為生地黃性寒，熟地黃性溫且功用偏于補虛。宋代《太平惠民和劑局方》“人參當歸散”的用法中，注釋“地黃宜用生干者，虛甚則用熟者”，其用熟地黃重在補虛[10]，與《證類本草》中治療血虛勞熱、產后虛熱、老人中虛燥熱須用熟地黃相符。故認為，陳無擇對生地黃性味功用的認識，遵從《神農本草經》，即生地黃“味甘，寒。主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯除寒熱積聚除痹”[11]；對熟地黃性味功用的認識，與宋代醫籍觀點一致，即熟地黃味甘性溫，偏重補虛。

陳無擇取《素問·六元正紀大論》之意，指出丑未之歲的基本治法是用苦（溫）以燥土、溫水，治上下之寒濕。若寒濕太盛，還需發汗、利下以導濕邪外出，扶陽、助火以御寒邪入侵。同時，陳無擇還提出，針對司天之濕土，需用酸以扶木制土，針對在泉之寒水，需用甘溫以實土御水。縱觀備化湯所用藥物性味，牛膝苦酸，木瓜酸溫，覆盆子、茯神、甘草甘平，附子辛甘溫大熱，生姜辛微溫，均體現了“酸以平其上，甘溫治其下，以苦燥之、溫之，甚則發之、泄之”的治法，強調苦、酸、甘、溫的藥物性味的作用。熟地黃甘溫之性與制方原則相符，因此陳無擇據丑未之歲，太陰濕土司天、太陽寒水在泉運氣常位下的疾病表現，本“功能氣味，合其性用”的治法，宗“甘溫治其下”的原則，用熟地黃之溫，治在泉之寒水。

3.2 繆問注釋為生地黃《三因司天方》中備化湯證治原文與《三因極一病證方論》內容基本相同，惟記錄藥物用量不同。繆問在記錄此方的用藥時，著錄的是熟地黃，但在其后的注釋中，卻注釋為生地黃。再看書中其他使用地黃的運氣方，五味子湯與蓯蓉牛膝湯，陳無擇書中均用熟地黃，繆問記錄此類方藥和注釋方時亦為熟地黃，并非注釋為生地黃，且熟地黃一藥的釋語不同于備化湯中的生地黃。五味子湯中，繆問云：“再佐以熟地，甘苦悅下之味，填補腎陰”[3]236；蓯蓉牛膝湯中，繆問云：“熟地苦以堅腎，濕以滋燥，腎中之陰尤有賴”[3]234。由此可見，繆問筆下，熟地黃與生地黃并不相同，熟地黃重在填補腎陰，生地黃重在涼沸騰之血，其在備化湯中用生地黃注釋該方是有意而為之。

《素問·至真要大論》云：“太陰之勝，火氣內郁，瘡瘍于中，流散于外……獨勝，則濕氣內郁，寒迫下焦”。此論述表明，太陰濕土之氣過盛時，可能出現火氣內郁或寒迫下焦兩種情況，其中寒迫下焦指的是單純的寒濕表現，而火氣內郁則強調了濕與火的密切相關。濕氣偏盛時，火熱之氣受到郁遏，素體壯實之人，肌表發散作用受限，陽熱之氣困積于內，郁而化火，出現一系列如張介賓所言的“寒濕外盛，則心火內郁”的邪氣反勝表現，如瘡瘍、心痛、熱格等，此時疾病的病機表現已非單純之濕，而是熱反勝濕，以熱為主。

寒濕郁而化熱，除與運氣格局、個人體質相關外，與用藥亦相關。當用藥過于苦、溫時，也會導致邪氣反勝，疾病的病機向熱轉化，此時正如繆問所言，用生地黃制附子之剛，則為必要。六氣太過，向相反的方向轉化，亦影響病機的寒熱屬性。如濕氣太過，厥陰風木來復，風性偏溫，氣候轉為溫熱。此時的治法，如《素問·至真要大論》所言，“厥陰之復，治以酸寒，佐以甘辛，以酸瀉之，以甘緩之”，強調用酸寒以治溫熱。繆問注釋的《三因司天方》是經過姜體乾等龍砂醫家臨證實踐并增損化裁過的[12]，臨證應用中，姜體乾等龍砂醫家可能正是用生地黃以應對病機中火熱轉化的情況。因此，繆問注釋該方時用生地黃，是在龍砂醫家臨證實踐的基礎上，考慮到六氣的勝復、病性的轉化而提出的。

3.3 王旭高述地黃 王旭高（1798-1862年）與繆問（1737-1803年）同為龍砂著名醫家，前者比后者生活年代稍晚。王旭高的《運氣證治歌訣》中，備化湯的藥物組成僅記錄為“地黃”，性味備注為“甘寒”，未具體明確是熟地黃還是生地黃，歌訣及方解中亦未體現。查閱五味子湯與蓯蓉牛膝湯，王旭高書中佚五味子湯一方，僅有蓯蓉牛膝湯。蓯蓉牛膝湯中，王旭高記錄方藥及所編歌訣均著錄為熟地黃，同陳無擇及繆問之言，未備注藥物性味。蓯蓉牛膝湯的方解中云：“此以肝虛傷燥，血液大虧，故用蓯蓉、熟地峻補腎陰，是虛則補母之法也。”[4]138另查閱《王旭高臨證醫案》[13]，其中所用的地黃大都區分了是熟地黃或是生地黃。可見，王旭高在備化湯中只寫地黃亦是有意而為之。

《運氣證治歌訣》總論中，王旭高云：“運氣證治方……揆其大旨，不出《內經》六淫治例，與夫五臟苦欲補瀉之義”[4]135。王旭高認為，運氣方的制方思想不出《黃帝內經》，歌訣后的方解亦是用《黃帝內經》作解。備化湯的方解中，王旭高所述與陳無擇同，用“酸苦以平其上，甘溫以治其下”解方，則地黃當為熟地黃；但地黃后備注甘寒，則生地黃更為相符。因此，綜合考慮，王旭高在備化湯中記錄為“地黃”，是其在陳無擇及繆問基礎上，認為生地黃與熟地黃均可使用而未進一步明確，臨證中支持辨證選用地黃。

4 當代醫家臨證使用備化湯及其地黃情況

通過檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（Wanfang Data）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、美國醫學在線（PubMed）、荷蘭醫學文獻數據庫（Embase），以及中國中醫藥報已發表的運氣方備化湯臨床驗案，以了解當代醫家對備化湯及其地黃的臨證應用，分析其中地黃的使用情況。檢索時間自各庫建庫時間至2022年9月。結果共檢索得到題錄148條，剔除重復文獻26篇，經閱讀摘要及全文，排除非驗案報道類文獻91篇，最終得到符合標準的文獻31篇，其中期刊文獻17篇，學位論文1篇，會議論文1篇，報紙文章12篇，總共涉及病例45例，病種分布于內科、外科、婦科、兒科、五官科、皮膚科等，處方時間分布于2014年至2021年。

統計納入病例中地黃的使用情況，發現當代醫家使用備化湯時，地黃的使用共有4種情況：使用熟地黃（28次，占比62.2%）；使用生地黃（13次，占比28.9%）；生熟地黃同用（2次，占比4.4%）；不用地黃（2次，占比4.4%）。可見，熟地黃的運用占比最高。

整理納入的病案病例中，醫家運用備化湯的用藥思路有以下幾種情況：（1）未具體說明用藥思路（19例，占比42.2%）；（2）只引用繆問之言（14例，占比31.1%）；（3）同時引用陳無擇、繆問之言（7例，占比15.6%）；（4）不同于陳無擇、繆問或王旭高之言（4例，占比8.9%）；（5）同時引用陳無擇、繆問、王旭高之言（1例，占比2.2%）。由此可見，大部分病例中未具體分析處方的用藥思路；進行用藥分析的病例中，以繆問的觀點為主，亦有醫家同時引用陳無擇、繆問的觀點，但未進一步對比探討陳無擇與繆問觀點的差異及原因。因此，本文對備化湯中地黃在諸位醫家著作中的運用進行分析，有利于理解備化湯的組方思路，指導臨證應用。

顧植山教授是國家中醫藥管理局龍砂醫學流派代表性傳承人，對五運六氣的臨證應用具有豐富的經驗。顧植山教授曾指出，臨證應用備化湯時，火、熱之象不顯著時可選用熟地黃；若出現燥、熱顯象，則附子用量應注意，并可改熟地黃為生地黃。2015年乙未年，顧植山教授在臨證中對蘇、皖地區患者多用熟地黃，對初夏氣候偏燥熱的山東地區患者則常改用生地黃[14]。顧植山教授的觀點是對備化湯中地黃的臨證解讀，對于備化湯的臨證使用具有指導意義。

5 總結

本文通過文獻梳理的方式，對陳無擇等諸位醫家著作中備化湯之地黃運用的不同進行理論解讀。陳無擇據丑未之歲運氣常位下的疾病表現，本“功能氣味，合其性用”的治法，宗“甘溫治其下”的原則用熟地黃。繆問在龍砂醫家臨證實踐的基礎上，考慮到太陰濕土主歲之年，六氣的勝復、病性的轉化下可能出現的火郁情況用生地黃。王旭高則主張辨證使用生地黃與熟地黃。現代醫家在臨證應用備化湯時，地黃的選用并未局限于熟地黃或生地黃。后世醫家可以結合理論解讀與顧植山教授的臨證實踐，更好地理解備化湯中地黃的處方思路，以指導臨證應用。同時，文獻梳理的過程中也發現，備化湯主治“濕寒合德”所致濕病與濕證，其組方用藥具有堅實的理論基礎，如能系統掌握，大膽應用，可在濕證、濕病的治療上發揮更大的作用。