VPS與ETV在小兒腦積水治療中的應用比較

侯海宇 艾艷平 孟鵬飛

（1. 許昌市立醫院神經外科，河南 許昌 461000；2. 許昌中醫院神經外科，河南 許昌 461000）

腦積水是由于腦脊液循環和吸收障礙導致腦脊液在腦室內大量蓄積而引起的一種疾病，可導致頭顱擴大和腦功能不足[1]。兒童腦積水多見于先天性疾病，可嚴重影響兒童中樞神經系統的發育[2]。臨床上對兒童腦積水的主要采取手術引流進行治療。腦室腹腔分流術(Ventriculoperitoneal shunt，VPS)是臨床常用的腦積水引流術之一，該術式通過建立皮下通道，將腦脊液引流入腹腔，可有效緩解腦脊液循環障礙和患兒的臨床癥。但該術式手術損傷大，且遠期療效不理想[3]。內窺鏡第三腦室底部造瘺術(Endoscopic third floor ventricle histostomy，ETV)將第三腦室與腳間池連通，能有效緩解腦脊液的循環障礙和臨床癥狀。且具有手術損傷小，引流路徑短等優點，有利于改善患兒長期預后[4]。本研究分別采用VPS和ETV治療40例腦積水患兒，以比較其近遠期療效和安全性，結果達到了預期目的，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年6月到2022年8月期間收治的腦積水患兒40例，男21例，女19例，平均年齡7.26±3.18 m；平均體重8.52±3.24 kg；腦室額角平均寬度 43.85±4.52 mm；第三腦室平均寬度 9.75±3.18 mm。采用隨機數字表法將患兒分為VPS組與ETV組各20例，兩組一般資料比較無差異(P＞0.05)。

納入標準：經MRI、CT、腰穿和腦脊液造影等檢查確診；首次行腦脊液分流術；患兒家屬知情同意。排除標準：嚴重顱內高壓；腦脊液分流術史；手術禁忌癥；伴發熱或腦脊液提示感染；交通性腦積水。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

VPS組患兒行腦室腹腔分流術：手術前進行腰穿并調節好分流泵壓力。于額部顱骨鉆孔，腦室額角放置分流管腦室端，并確認有腦脊液流出。建立皮下隧道后將分流管連接分流泵，腹腔鏡下將分流管遠端放置于肝膈面，縫合固定分流管并縫合傷口，清點器械，結束手術。術后第二天行頭顱CT和腹部平片檢查，比較腦室與術前的變化，觀察分流管位置有無異常。必要時可在術后1周再次復查頭顱CT，并根據患兒的腦室變化和臨床表現變化情況再次對分流泵壓力進行調節。

ETV組患兒行腦室鏡下第三腦室底部造瘺術：采用氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，頭部抬高30°，于右冠狀縫前2 cm、中線旁開3 cm做弧形切口，以磨鉆做5 mm骨孔，銑刀開2 cm×2 cm的骨瓣。剪開硬膜后以鏡鞘穿刺腦室額角，感受到落空感后取出鞘芯，確認有腦脊液流出后從鏡鞘置入內鏡。于側腦室脈絡膜叢和丘紋靜脈的交匯處找到室間孔，經室間孔進入第三腦室。在漏斗隱窩和雙側乳頭體前方的中間位置找到最薄無血管區，通過電凝做2 mm瘺口，然后采用取栓微導管擴大瘺口至5 mm左右，術中注意確認瘺口與腳間池是否連通。以可吸收明膠海綿填塞造瘺口皮層，縫合硬膜并使用生物膠封閉硬膜縫隙，復位骨瓣，依次進行皮下和皮膚縫合。術后應用抗生素防止感染，第二天行腰穿釋放腦脊液，以促進腦脊液循環，并復查頭顱CT觀察腦室及造瘺口情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術效果

療效評價：顯效：臨床癥狀明顯減輕或消失，影像學檢查腦室明顯縮小，腦積水量較術前減少＞50%；有效：臨床癥狀緩解，影像學檢查腦室有縮小，腦積水量較術前減少15%～50%；無效：臨床癥狀無緩解甚至加重，影像學檢查未見腦室明顯縮小甚至增大，腦積水量較術前減少＜15%甚至增多。總有效=顯效+有效。

1.3.2 血清神經元特異性烯醇化酶（Neuronspecific enolase，NSE）與中樞神經特異性蛋白β-100（central nervous system specific protein β-100，β-100）水平

血清NSE與β-100以ELISA法檢驗，試劑盒均購于廣州易錦生物技術有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3.3 神經功能缺損程度及智力發育情況

術前和術后6 m分別以美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、Gesell發育診斷量表評價患兒神經功能缺損程度及發育商(Developmental quotient，DQ)。

1.3.4 并發癥

術后6 m并發癥發生率。并發癥發生率=（并發癥例數/總例數）×100%。

1.4 統計學方法

統計學分析采用SPSS24.0軟件：計數資料用例(百分比)（n(%)）表示，行χ2檢驗；計量資料用均數±標準差(±SD)表示，行t檢驗，P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果及并發癥比較

VPS組顯效15例，有效4例，無效1例，總有效率95.00%（19/20），ETV組顯效16例，有效4例，無效0例，總有效率100.00%（20/20），兩組總有效率差異無統計學意義(P＞0.05)。ETV組出現顱內血腫1例，顱內感染3例，分流阻塞2例，并發癥總發生率為30%，ETV組出現顱內血腫1例，并發癥總發生率為5%，ETV組并發癥總發生率低于VPS組并發癥總發生率(P＜0.05)。

2.2 兩組血清NSE與β-100水平比較

術前，兩組血清NSE與β-100水平均無差異(P＞0.05)。術后3 d，兩組血清NSE與β-100水平術后均顯著下降(P＜0.05)。術后3 d，兩組血清NSE與β-100水平無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組血清NSE與β-100水平比較(±SD, μg·L-1 ）

表1 兩組血清NSE與β-100水平比較(±SD, μg·L-1 ）

注：與術前相比，*P＜0.05，與VPS組相比，△P＜0.05。

組別 例數 NSE β-100術前 術后3 d 術前 術后3 d VPS組 20 32.61±4.82 25.38±4.16* 2.18±0.27 1.57±0.18*ETV組 20 32.28±4.95 24.74±3.17*△ 2.21±0.25 1.49±0.21*△

2.3 兩組NIHSS評分和DQ評分比較

術前，兩組NIHSS評分和DQ評分均無差異(P＞0.05)。術后6 m，兩組NIHSS評分均顯著下降，DQ評分顯著升高(P＜0.05)。術后6 m，ETV組NIHSS評分低于VPS組，DQ評分高于VPS組。較VPS組改善更明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組NIHSS評分和DQ評分比較(±SD，分)

表2 兩組NIHSS評分和DQ評分比較(±SD，分)

注：與術前相比，*P＜0.05，與VPS組相比，△P＜0.05。

組別 例數 NIHSS DQ評分術前 術后6月 術前 術后6月VPS組 20 29.64±6.28 17.28±3.75* 50.27±6.38 74.60±6.97*ETV組 20 30.05±6.14 12.19±2.83*△ 51.44±6.15 80.49±7.21*△

3 討論

VPS可迅速引流腦積水，改善臨床癥狀，但術后常易導致感染及引流管堵塞，且二次手術率較高。并且因引流管需長期保留在患者體內，可導致其他風險。EVT重建的腦脊液引流通路更接近生理特點，且引流通道短，無需放置引流管，可避免引流堵塞、感染及二次手術[5]。本研究中，兩組療效及術后3 d NSE、β-100水平均無顯著差異，說明兩種術式近期療效相近。NSE主要分布于神經元細胞和神經內分泌細胞，其水平可反映急性腦損傷的嚴重程度[6]。β-100蛋白能調節神經細胞的生長和信號轉導，其水平可反映神經元細胞和膠質細胞的受損情況[7]。本研究中，EVT組患兒術后6 m的NHISS評分顯著低于VPS組，DQ評分高于VPS組，說明與VPS相比較，EVT治療小兒腦積水可獲得更好的長期預后。原因可能是，EVT構建的引流通道更符合生理特點，有助于引流通道的長期通暢和穩定；而VPS引流通道長、需放置引流管，可能存在一過性阻塞，影響患兒神經系統發育。本研究中，EVT組并發癥發生率低于VPS組。造瘺口阻塞是EVT最為嚴重的并發癥，與VPS的引流阻塞不同的是，EVT引流阻塞多為隱匿性起病，由于長期分流順應性的原因，可能腦室不會明顯增大，但患兒可突發顱內高壓，致死風險較大。EVT引流路徑更接近生理，引流路徑短且沒有在體內留存異物。

綜上，VPS和EVT治療腦積水患兒近期療效無差異，但EVT長期預后更好，安全性高。