汪龍德主任醫師辨治食管癌臨證思路

王麗娟,汪龍德,2*,牛媛媛,李正菊,陶永彪,靳三省

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫藥大學附屬醫院,甘肅 蘭州 730020)

食管癌是一種來源于食管上皮的惡性腫瘤,以鱗狀細胞癌和腺癌最為多見,是全球致死率較高的惡性病變。食管自上至下有3處狹窄即食管起始部、食管氣管的交叉處、食管通過膈肌裂孔處,因其生理構造的特殊性,此3處狹窄為癌變的高發部位,隨著瘤體不斷增大,食管受壓也不斷增大,管腔不斷狹窄,因此患者以進行性進食困難、伴有胸悶不適、胸骨后燒灼樣疼痛,甚至水飲難進等為臨床表現。該病病因復雜,發病機制尚不明確,目前認為該病主要與遺傳因素、長期食用含有亞硝胺類化合物食物、長期吸煙、酗酒及長期食用過燙和霉變食物等不良飲食習慣有關。ZHANG Y等[1]對食管癌回顧性研究中已證實,長期吸煙、酗酒、喝熱茶、食用紅肉、口腔衛生差、新鮮水果和蔬菜攝入量低等因素為發生食管鱗狀細胞癌的高風險因素。RUSTGI AK等[2]基于人群病例對照和隊列研究表明,異型增生、胃食管反流病,尤其是Barrett食管病,吸煙和肥胖是食管癌的主要風險因素,大量攝入紅肉、脂肪和加工食品會增加患食管鱗癌和食管腺癌的風險[3]。不合理飲食及肥胖導致脂肪細胞堆積,而脂肪細胞中脂類支持腫瘤細胞不受控制地生長,反之,大量攝入纖維、新鮮水果和蔬菜則會降低患病風險,也進一步證實肥胖及不合理飲食會增加患病風險。

根據現代醫學研究進展,食管鱗癌和食管腺癌的新輔助同步放化療配合識別新生物標志物可提高新輔助放化療的療效[4]。然而,在現有醫學研究領域,能夠預測與確定治療結果的可靠標記物識別能力有限,新輔助放化療不能達到理想預期結果,因此現代醫學對食管癌的治療仍以手術治療為主,但腫瘤發病隱匿,疾病早期常無特異性表現,大多數情況下患者就診時已錯失最佳手術時期,即使有手術機會也因已發生擴散或轉移而療效不佳,且術后復發、轉移等一系列問題遺留及長期放射療法讓患者背負沉重的心理及經濟負擔。經過對中醫藥領域不斷深入研究和臨床治療證實,中醫藥治療食管癌發揮重要的作用,經四診合參、辨證論治后中醫藥可極大改善臨床癥狀,減輕患者痛苦,提高生存質量。

1 中醫病因病機

噎膈是由于食管干澀或食管狹窄導致進食哽噎或吞咽費力,伴或不伴有吞咽疼痛,嚴重者可出現飲水嗆咳,甚至水飲難進為主要表現的一類病癥。本病前期多為實證,后期多以虛證為主。初期以痰氣交阻于食管為基本病機,隨著病情進展繼則出現瘀血內結,痰、氣、瘀三種病理因素共同膠著于食道,蘊久化熱化火而成熱毒,耗傷陰液所致。早在《黃帝內經》已提出噎膈的病因病機理論,如《素問·陰陽別論》云:“三陽結,謂之隔”,此處“三陽”指少陽相火,屬火;陽明燥金,屬燥;太陽寒水,屬寒?！叭柦Y”即為火、燥、寒三邪互結,阻礙氣機升降,日久化痰、化瘀,發為噎膈[5];后續《三因極一病證方論》中提出:“喜怒不常,憂思過度,恐慮無時,郁而生涎,涎與氣搏,升而不降,逆害飲食,與五膈同,但此在咽嗌,故名五噎”[6],闡述情志致病,即惱怒傷肝、憂思傷脾致氣機不暢,聚濕成痰,痰氣搏結發為噎膈;朱丹溪提出“夫氣之初病,或飲食不謹,或內感七情,或食味過濃,偏助陽氣,積成膈熱”[7],指出飲食失節,胃腸積熱蓄痰,致使痰熱內結,久而損傷食管;《瞻山醫案》指出:“夫噎膈證,惟老年人及精氣虧虛者方有此病,而少壯者少有,則噎膈證,原于虛損”[8],表明老年人精血津液虧虛,津氣失布,陰損及陽,氣不化津,津液失濡,致機體胃脘部枯槁,發為噎膈。

汪龍德主任醫師認為食管應由脾胃所主,二者在生理病理上相互影響,食管部位聚毒成腐,脾胃也必將受其牽連,致脾胃受損,運化失職,氣血津液運行不暢,從而加快疾病的發展,而治療也可從恢復脾胃功能著手,以減輕食管的癥狀。毒與熱本屬同類,在程度上有所不同,毒為熱之甚,熱為毒之漸,熱毒蘊結,久留不散,導致血肉腐敗而發為腫瘤,這與多數晚期噎膈病患者常伴有局部腫物潰瘍、伴隨灼熱疼痛、出現口干尿少色赤、大便秘結不通、苔黃膩或舌紅少苔等實熱證或虛熱證表現相一致。

2 辨證論治

歷代醫家對本病病因病機認識各不相同,但辨證分型大體一致。汪龍德主任醫師在對該病進行辨證論治時特別重視胃鏡的判讀,認為胃鏡應當作為中醫視診的延伸,將胃鏡下腫瘤病理分型與中醫辨證分型相結合以便更好把握其病證。

2.1 痰氣交阻證

在胃鏡下早期食管癌可分為隆起型和表淺型,表淺型又可分為表淺隆起型、表淺平坦型和表淺凹陷型,根據汪龍德主任醫師多年臨床經驗發現多數早期隆起型和表淺隆起型患者臨床辨證為痰氣交阻型居多,以解郁化痰、潤燥降氣為主,給予半夏厚樸湯合啟膈散加減治療;痰濕明顯者加用二陳湯;氣滯明顯者可加用柴胡疏肝散,臨床?？色@療效。

2.2 肝胃不和,痰瘀內阻證

進展期食管癌中的髓質型和縮窄型根據食管壁增厚的特點以及患者的臨床表現,中醫辨證多為肝胃不和,痰瘀內阻證,治以破結行瘀、滋陰養血,給予逍遙散合通幽湯加減治療;瘀阻明顯者可加三棱、莪術以加強破血行氣之功;嘔吐痰涎較甚者酌加海蛤粉、法半夏、陳皮。

2.3 脾胃虛弱證

食管癌初期表淺平坦型、表淺凹陷型及進展期腫瘤表面伴有淺潰瘍的蕈傘型和中央部位有明顯潰瘍伴邊緣隆起的潰瘍型患者常以脾胃虛弱證多見,前兩者脾胃氣虛更著,后兩者脾胃陽虛更明顯。此類患者多表現為清陽不升,濁陰不降,即痰氣交阻于上,脾虛氣陷于下,治以解郁化痰、升清降濁之力較強的升陷湯加減治療;氣虛明顯者可用歸脾湯加減治療;陽虛明顯者加用附子、肉桂、肉蓯蓉;陽損及陰者加用石斛、麥冬、沙參進行加減治療。

2.4 津虧熱結證

腔內型病變以蘑菇樣或大息肉樣,有細蒂為主要表現,此型多見于晚期癌病患者,因腫瘤組織日久生長,機體氣血津液消耗殆盡,病情較重,臨床以陰液虧虛、燥熱內結為主要表現,治療以滋陰清熱、潤燥生津為主,給予增液湯合沙參麥冬湯加減,以緩解其癥狀。

3 臨證思路

腫瘤為有形之邪,局部病變為實,因腫瘤毒物對機體消耗,機體本質為虛,因此治療當以扶正祛邪為主。汪龍德主任醫師認為食管與脾胃相連,食管氣血運行也應遵循脾胃氣機運行規律,癌毒傷正,首先耗氣,久則傷血,氣虛則血行無力,流通不暢阻于脈絡,血虛則機體失養,臟腑缺乏正常運行動力,繼則出現脾失健運,致使脾陽氣不升,胃濁陰不降,進而影響他臟,肺失宣降,肝失疏泄,出現機體氣機逆亂,而臟腑功能失調又進一步影響氣血津液運行,進入惡性循環使病情逐漸加重。在臨床應用中,應把握主次輕重,標本緩急,不片面追求扶正或祛邪,以免助邪之氣焰。正如《醫宗必讀》云:“初者,病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻;中者,受病漸之,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者,病魔經久,邪氣侵凌,正氣漸殘,則任受補?！盵9]故疾病初期正氣尚存應以祛邪為主,輔助正氣以祛除或削減病理產物堆積;中期正邪交爭,正氣耗傷,應以祛邪兼以扶正為要;晚期因久病,患者飲食難入,加之癌病長期消耗,體質衰弱,又因多數患者接受放、化療,使機體免疫力低下,正氣大衰,因此宜扶正為主,祛邪為輔?？傊?治療食管癌應根據機體正邪消長關系,結合現代醫學胃鏡檢查,辨證施治,法隨證出,靈活運用。

汪龍德主任醫師注重現代中藥藥理研究對腫瘤治療新進展,合理運用中藥以扶正解毒抗癌增強臨床療效。現代藥理研究發現,黃芪可通過調節體液免疫、改善T細胞功能抑制腫瘤生長,且可干預腫瘤細胞蛋白質、核酸合成,抑制腫瘤血管生成,直接影響腫瘤細胞代謝,促進細胞分化,從而抑制腫瘤生長,達扶正祛邪之功[10];生薏苡仁既能清熱排膿,健脾利濕,又能抑制癌細胞生長;生南星不僅可化痰散結,又有抗癌作用;苦參清熱燥濕,祛風殺蟲,且有抗瘤作用,為中醫在臨床取得療效提供強有力的證據,值得在臨床探索使用。食管癌病因病機雖然復雜,對其尚未研究清晰,但總與飲食習慣,吸煙飲酒,情志刺激及肥胖有關,面對此類兇險疾患,應從根源切斷高危因素,注意飲食均衡,戒煙限酒,積極進行情緒疏導管理并加強鍛煉,控制體質量,多食新鮮蔬菜水果等以防止疾病發生。

4 驗案舉隅

患者劉某,男,71歲,2021年8月7日初診。主訴:上腹部疼痛3月余,患者于3年前自覺進食后輕微哽噎感,因癥狀輕微且間斷性出現,未予重視,后癥狀漸進性加重,但未予規范治療。后出現胸骨后燒灼感,于永靖縣人民醫院行電子胃鏡檢查且取活檢示:食管惡性腫瘤。后于甘肅省人民醫院行經胸腹食管癌根治術,術后病檢結果:食管癌,潰瘍性,中分化鱗狀細胞癌。術后恢復良好,完成前5周期化療。患者出現上腹部疼痛,自行服用止痛藥后疼痛緩解,第6周期化療胃鏡示:吻合口復發,中分化鱗狀細胞癌,患者拒絕化療?，F患者自覺進食胸骨后灼熱不適,上腹部疼痛,兩脅脹痛,反酸,氣短乏力,納食減少,眠差,精神欠佳,少腹部墜脹,便意頻數,便質溏薄,小便量少,舌淡苔薄白,脈弦。西醫診斷:食管惡性腫瘤術后。中醫診斷:噎膈病,辨證:脾虛氣陷,痰氣交阻證;治以升清降濁,解郁化痰,方用升陷湯加味,具體方藥為:黃芪30g,太子參30g,柴胡12g,升麻15g,淫羊藿15g,補骨脂15g,干姜6g,桔梗6g,丹參15g,沙參12g,石斛12g,白及3g,白花蛇舌草30g,延胡索15g,共7劑,水煎服,每日1劑,分3次溫服。

二診(2021年8月15日):服藥后上腹部疼痛、少腹部墜脹感稍有減輕,納食不佳,食后反酸癥狀明顯,余癥同前。初見成效,守方繼進,加入海螵蛸15g,瓦楞子15g,浙貝母10g,煎服方法同前。

三診(2021年8月23日):患者自述不適癥狀明顯減輕,刻下癥見:納食不佳,小便量少,因恐懼病情加重,心煩易怒,心神不寧,睡眠不佳,上方基礎上加半枝蓮15g,茯神12g,麩炒枳實15g,醋香附12g,陳皮12g,共7劑,煎服方法同前,并給予情緒疏導以消除心理障礙,助其恢復。

四診(2021年8月31日):效不更方,繼服前方7劑,煎服方法同前。

五診(2021年9月8日):患者精神好轉,諸癥明顯緩解,自訴不想再服湯藥,汪龍德主任醫師囑患者口服院內制劑平胃膠囊以調理脾胃并定期進行胃鏡復查。

按:此患者就診為手術化療后,汪龍德主任醫師認為化療藥物為火熱之毒邪,易傷脾胃,致使脾胃虛弱,患者經過5周期化療后常出現上腹部疼痛,少腹部墜脹,反酸,乏力,納差?；颊卟〕倘站脫p傷中焦,氣機逆亂,使清陽不升反下陷于腹,濁氣不降反膠著于上,應用升陷湯加減治療。升陷湯出自張錫純《醫學衷中參西錄》,由黃芪、升麻、柴胡、知母和桔梗組成。癌病侵襲,首先耗氣,“氣為血之帥,血為氣之母”,氣虛日久必傷血絡,“氣為陽,血為陰”,陰液虧耗,陽氣無以依附而耗散更甚,導致患者陰陽氣血俱損。方中黃芪既善補氣又可升氣;柴胡主入少陽經,引下陷之氣自左上升;升麻主入陽明經,引下陷之氣自右升提;桔梗載藥上行,輔助柴胡、升麻一左一右升舉陽氣;給予淫羊藿、補骨脂、干姜,既可溫脾助陽又能陽中求陰;太子參益氣養陰;佐以丹參、白花蛇舌草及白及活血止痛,消癰生肌;沙參、石斛滋陰潤燥,可減輕患者術后出現吞咽干澀感和胸骨后灼熱不適癥狀。全方諸藥合用共奏升清降濁、解郁化痰、調和陰陽之效,使脾胃得健,陰液得生,陽氣得復。二診時患者反酸癥狀較為明顯,遂加入海螵蛸、瓦楞子以制酸止痛;又佐以苦降之浙貝母、半枝蓮,以清熱解毒,散瘀消癰。三診時患者不適已基本解除,正氣得復,遂加麩炒枳實、醋香附、陳皮、茯神以調和肝脾,既降痰濁又助患者改善睡眠。四診患者雖癥狀明顯改善,但患者病程已久,脾胃虧耗較重,恢復需時日,遂守方繼服7劑。五診時癥狀基本消失,考慮患者不想繼服湯藥,遂改為中成藥代替湯藥繼續服用以鞏固療效。該患者化療后病機屬本虛,又因中焦氣機逆亂,出現痰濁等病理產物積于食管,遂用升陷湯,以加強脾胃運化功能,使清氣得升,濁氣得降,氣血生化有源,既可增強體質,又可減輕化療后不良反應。

5 結語

食管下連中焦脾胃,脾胃居于中焦為人體氣機升降之樞紐,汪龍德主任醫師認為脾胃氣機升降異?？芍苯佑绊懯彻軞鈾C順暢與否。食管癌隨著瘤體不斷增大,使機體氣血津液虧耗愈嚴重,加之瘤體侵占影響患者飲食水谷攝入,機體氣血津液虧耗,又經西醫刀圭化療,正氣戕伐,毒邪繾綣,使得中焦脾胃無力發揮升清降濁之功,致清氣下陷,濁氣上升,變生諸癥。針對此病因病機應以調理中焦脾胃、順暢中焦氣機、平定氣血逆亂為主,使脾陽得升、胃濁陰得降,以輔助食管氣機升降恢復。汪龍德主任醫師治療此類病癥從整體觀念出發,把握疾病所處不同階段施以不同治則治法,使正氣得復,陰陽得調,痰氣、瘀血、熱毒得解,以適應臨床疾患的復雜性,故每獲良效。