中醫診治腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征不孕研究進展

楊 云,陳惠蘭,胡曉丹,黎思詩,林寒梅

(1.廣西中醫藥大學 研究生學院,廣西 南寧 530001;2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧530023)

不孕癥是指女性有正常性生活、不采取避孕措施、與伴侶同居至少1年而未孕者,其病因復雜,治療困難,嚴重危害女性生殖健康。據統計,我國不孕不育的比例約18.7%[1],女性不孕因素占40%～45%,其中排卵障礙因素占30%,包括內分泌問題(20%～40%)、持續性不排卵(15%～25%)、不恰當排卵(15.2%)、稀發排卵(8%～10%)、卵巢早衰(0.88%～14.6%),而PCOS約占不恰當排卵的79%。可見PCOS是導致排卵障礙性不孕的重要因素。

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種以排卵障礙、雄激素過高、超聲提示卵巢多囊改變為特征的婦科內分泌疾病[2],臨床表現為高度異質性。不孕是PCOS最常見的并發癥之一,嚴重危害女性生殖健康。近年來從腎虛血瘀角度論治PCOS不孕的研究日益增多,多數醫家認為 PCOS不孕本于腎虛,兼有血瘀,治療當以補腎為主,輔以化瘀。有研究表明,使用補腎活血中藥治療PCOS不孕可顯著改善患者腎功能,調節生殖內分泌水平,提高妊娠率[3]。不過補腎活血法雖然療效顯著,但缺乏系統總結,故本研究從腎虛血瘀型PCOS不孕的中醫病因病機、臨床特征、理化指標、中醫藥治療等方面論述腎虛血瘀型PCOS不孕的中醫診治研究進展,以期為中醫臨床從腎虛血瘀角度診治PCOS不孕提供參考依據。

1 腎虛血瘀型PCOS不孕的病因病機

傳統醫學尚無關于該病的相關記載,根據其臨床特點,可歸屬于中醫學“不孕”“月經后期”“閉經”等范疇。PCOS不孕是由多種病理因素共同致病的結果,研究顯示,PCOS患者最常見的病理因素包括血瘀、氣虛、氣滯、痰濕和陽虛,涉及腎、肝、脾三臟,腎虛血瘀型是最常見的證候類型,且該類型更容易合并不孕的發生[4]。由此得見,PCOS不孕與腎虛血瘀關系密切。

1.1 腎虛與血瘀

腎虛與血瘀互為致病因素。腎虛血瘀有以下三種情形,包括兩者同時并見,腎虛導致血瘀,血瘀引起腎虛,往往后兩者更為常見[5]。腎虛有腎精虧虛、腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛之分。《諸病源候論》云:“精者血之所成也。”《景岳全書》亦云:“腎乃精血之海。”腎為精之所在,精血同源,若腎虛則血虛無源,脈不足則血虛而致瘀血。腎為氣之根,《血證論》言:“氣為血之帥,血隨之而行。”腎氣虛則運血無力而滯澀。腎為五臟陰陽之本,《靈樞·本藏》曰:“血和則經脈流行,營復陰陽。”若腎陽不足,則沖任、胞宮失煦,虛寒內生,寒性收引,寒凝則血瘀;若腎陰不足,虛熱內擾,灼精耗血,脈中津血虧少,血液黏稠,血行不暢而致瘀。可見,腎精、腎氣、腎之陰陽虧虛皆可導致瘀血產生。不同情形下,血瘀既可以由他病產生,又可以誘發疾病。瘀血是陰血凝結的病理產物,不僅會傷津耗血,還會阻礙精血生成,最終導致腎精虧損,腎氣不足,腎陰、腎陽功能下降[6]。因此,腎虛與血瘀密切相關。

1.2 腎虛與PCOS不孕

腎為先天之本,腎主藏精,主生殖,是人體生殖發育的基石。《素問·上古天真論》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長。二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……故形壞而無子也。”腎精及腎氣充盈,則天癸隨之而來,沖任有實,月事順時而下,方能孕育生子,誠如《傅青主女科》所說:“婦人受孕,本于腎氣之旺。”反之,若腎精腎氣衰少,天癸乏源,沖任虧虛,月事枯竭,生殖功能衰退,則不能孕育胚胎。腎陰虧虛,精血不足,天癸乏源,沖任、胞宮失養,則不能妊養胎元;腎陽虧虛,胞宮失煦,沖任虛寒,則不能攝精成孕;腎氣不足,精不化血,腎-天癸-沖任-胞宮軸功能障礙,則出現月經失調等病,最終導致不孕[7]。女子一生以血為用,氣血互生,精血同源,《景岳全書·婦人規》云:“產育由于血氣……沖任不充則胎孕不受。”腎中精血不足,沖任血海空虛,乃致不孕。綜上,腎虛可致不孕。

1.3 血瘀與PCOS不孕

血瘀是重要的致病因素。《諸病源候論·婦人雜病諸論》云:“結積無子候。”宋代醫家陳自明在《婦人大全良方》中曾記載“若女子婚后年久不孕者,必定有瘀血積聚于胞中”,主張用蕩胞湯活血祛瘀助孕,療效甚佳,被藥王孫思邈譽為“婦人求子第一方”。清代醫家王清任在其著《醫林改錯》中載有用“少腹逐瘀湯”治療寒凝血瘀型不孕不育,王清任稱“此方種子如神”。張璐在其著《張氏醫通·婦人門》中也指出瘀阻胞宮可致不孕,主張用局方皺血丸治療該病。瘀血積于胞中,以致臟腑功能失調,氣血失和,沖任胞宮受損,瘀血不去則新血難生,引起月經紊亂、不孕等癥[8]。而PCOS不孕患者多伴月經不調,《諸病源候論》記載“月水不利無子”,月經不調影響卵泡正常發育,故種子需調經。隨著社會快速發展,醫療水平不斷進步,宮腔操作、人工流產等婦科手術逐年增多,金刃損傷胞宮、胞脈,加之女性生活、工作壓力大,過度勞累易損耗精氣,久則經絡氣血阻滯不通而引起不孕[9]。瘀阻胞宮是排卵障礙的重要因素,可致不孕。

2 腎虛血瘀型PCOS不孕常見臨床特征

腎虛血瘀型PCOS不孕的共同臨床特征:不孕,月經量少,月經延后,甚則閉經,經色淡暗,經行有血塊,少腹刺痛,痤瘡,多毛,舌紫暗或有瘀斑瘀點,脈澀。腎虛又可分為腎陰虛證、腎陽虛證、腎氣虛證和腎精虧虛證,各分型主要區別在于臨床癥狀、舌脈象表現的不同。若偏腎陰虛則兼見腰膝酸軟、身形消瘦,耳鳴、頭暈,潮熱、盜汗,咽干顴紅,失眠多夢,健忘,便秘溲黃,舌紅,少苔,脈細數;若偏腎陽虛則兼見頭暈耳鳴、面色晦暗、腰膝酸冷、性欲淡漠、畏寒肢冷、精神萎靡、腰痛時作、帶下清稀量多、尿頻清長、大便溏爛、五更泄瀉,舌淡,苔白,脈沉弱;若偏腎氣虛則兼見頭暈耳鳴、腰膝酸軟、精神疲倦、帶下清稀量多,舌淡,苔薄白,脈沉細;若偏腎精虧虛則兼見性欲減退、耳鳴如蟬、耳聾、腰膝酸軟、足痿無力、健忘恍惚,舌淡苔白,脈弱[10-12]。考慮到臨床上疾病表現復雜,往往多個相兼證型同時出現的情形更為多見,需仔細辨別。

3 腎虛血瘀型PCOS不孕相關理化指標研究

3.1 腎虛血虛型PCOS不孕與生殖內分泌

PCOS不孕患者常伴有生殖內分泌紊亂。多項研究發現,與健康女性相比,PCOS不孕患者黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、催乳素(prolactin,PRL)、睪酮(testosterone,T)和抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)升高,卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)和孕酮(progesterone,P)降低。由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常,導致LH、LH分泌增多,FSH分泌減少,抑制卵泡發育,使排卵受阻,導致閉經和不孕;PRL升高有高泌乳素血癥可能,還與雌孕激素水平下降、黃體功能不健、排卵異常有關,AMH升高則提示卵巢功能減退[13-15]。李艷秋等[16]發現在PCOS不孕患者血清LH水平、LH/FSH比值升高方面,腎虛血瘀型、腎虛肝郁型高于痰瘀互結型、脾虛痰濕型,且瘦型PCOS患者血清LH、LH/FSH高于肥胖型PCOS患者,更容易出現生殖功能異常。岳瑤函等[17]也證實腎虛血瘀型和腎虛肝郁型的主要特征為LH、LH/FSH和結合球蛋白上升。也有研究發現,PCOS患者中腎陽虛型LH、LH/FSH 高于其他證型,腎陰虛型 T水平明顯升高[18],通過補腎法,可以促使垂體釋放LH,刺激卵巢分泌P,延長P分泌峰值[19],增加受孕率。

3.2 腎虛血瘀型PCOS不孕與子宮內膜容受性

子宮內膜容受性((endometrial receptivity,ER)是子宮內膜允許囊胚定位、黏附和侵入的能力[20],子宮血流灌注不足、子宮內膜薄等多種子宮微環境紊亂會導致ER下降[21]。PCOS患者體內胰島素抵抗、高胰島素血癥以及高雄激素血癥等因素也會對ER造成破壞[22],這是導致PCOS患者不孕的重要原因。現代醫學主要從增加子宮血流灌注和內膜厚度來提高ER,傳統醫學則認為腎虛血瘀是ER降低的主要病機。研究發現補腎填精類、活血類中藥同樣有改善子宮血流狀態、促進內膜生長作用[23]。薛輝等[24]研究發現,子宮內膜血流阻力指數(Resistance index,RI)和搏動指數((Pulsation index,PI)偏高時ER下降,胚胎移植成功率降低,還發現子宮內膜下血流循環障礙會導致不孕。張雯婷[25]運用補腎活血方進行治療,結果發現該方可降低子宮內膜RI、PI,改善子宮血流狀態,增加子宮內膜厚度和A型內膜。高新源等[26]也有同樣的發現,此外,還發現運用益腎活血丸能提高ER標志物LIF、整合素β3的表達量,從而改善ER。

4 腎虛血瘀型PCOS不孕的中醫治療

腎虛血瘀型PCOS不孕是由于腎陰陽失衡和氣血失調所致,中醫辨證應用中藥復方、外治療法、中西醫結合等方法進行補腎活血法治療,以此來調節女性生殖內分泌,改善卵巢、子宮功能,促進排卵,增加受孕率,取得顯著療效。

4.1 中藥復方治療

韓延華教授[27]緊抓腎虛與血瘀兩個關鍵點,采用韓氏補腎活血湯(藥物組成:山藥、山茱萸、熟地黃、女貞子、枸杞子、菟絲子、巴戟天、牛膝、丹參、川芎、當歸、鱉甲)補腎填精、活血通絡,既能促進卵泡生長發育及排卵,又能增加子宮卵巢血供,療效甚佳。亓魯光教授[28]認為PCOS不孕是由于腎陰精不足,胞宮失養,卵泡不能發育成熟,脾腎陽虛,推動無力,卵泡不能正常排出所致,故自擬養真湯以補腎填精、益氣健脾,在此基礎上加用溫陽活血之品調暢胞宮氣血,以促進卵泡生長發育和排出。鄭秋寒[29]將100例腎虛血瘀型PCOS不孕分為實驗組(補腎活血化瘀湯)和對照組(氯米芬),結果顯示治療后實驗組LH較對照組降低,E2較對照組明顯升高,表明采用補腎活血化瘀法能有效改善性激素水平。王瑞云等[30]發現自擬補腎活血方治療后,子宮內膜PI、RI和T水平較治療前降低,子宮內膜較治療前增厚,表明補腎活血法能有效改善子宮血流灌注及內膜狀態,提高ER水平,增加受孕機會。

4.2 外治療法

王寶蓮[31]應用針灸周期療法(主穴:腎關、關元、氣海、三陰交、足三里、合谷),經前期加水道、地機穴,經期無特殊不適不予針刺,經間期加血海、太沖穴,經后期加卵巢、太溪穴,治療后患者在子宮內膜厚度、妊娠率方面得到明顯改善,表明針灸周期療法具有補腎活血、調和陰陽、增長內膜、改善生殖內環境、排卵助孕等作用。陳雨婷[32]采用溫針灸作用于督脈(取穴:百會、至陽、腰陽關、命門、腎俞等)治療,結果提示在性激素水平、子宮內膜厚度改善方面,治療組明顯優于對照組,表明溫針灸督脈可有效調節下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸,促進生殖軸功能恢復,改善卵巢、子宮環境。除此之外,還有刺絡放血、穴位貼敷、拔罐、灸法等多種中醫外治療法,皆取得了一定療效。

4.3 中西醫結合治療

王威等[33]進行了補腎活血方聯合達英-35與單用達英-35的治療比較,結果顯示兩者聯合用藥后血清LH、E2、T、FSH水平以及排卵率和妊娠率改善情況均優于單純西藥治療,不良反應發生率前后對比無明顯差異,表明該療法能有效改善性激素水平、促進排卵、提高妊娠率,同時能預防流產,且不增加不良反應發生率,安全有效。周婷婷等[34]將PCOS不孕患者90例分為中藥組、西藥組、中西藥組各30例,應用補腎活血中藥聯合維生素D輔助治療,結果發現中西醫結合組及中藥組均能有效提高E2及25-羥維生素 D水平、降低T及丙二醛水平,對FSH、LH有調節作用,可明顯改善內分泌代謝及氧化應激狀態,提高臨床妊娠率。張小文[35]開展了補腎活血湯加減聯合氯米芬治療與單純運用氯米芬治療的療效比較研究,結果顯示中西醫結合組治療總有效率明顯高于西藥組,且性激素水平得到了有效改善,卵泡能更好生長發育,AMH水平也較治療前下降。

5 結語

綜上所述,PCOS不孕病因復雜,發病機制尚不完全明確,臨床診斷及治療標準還存在爭議,中醫發揮辨證論治優勢,治療方法多樣,療效顯著,但對該病的研究尚不夠深入。建議可從以下方面開展腎虛血瘀型PCOS不孕的研究:①針對該病治療時間長、復發率高,且難以根治的特點,需綜合評估患者年齡、病情、依從性、經濟情況、心理狀況等多種因素,以制定最佳個體化治療方案;②應深入研究腎虛血瘀型PCOS不孕的作用機制、內外同治和中西醫結合的用藥規律,為從腎虛血瘀辨治PCOS不孕提供更多理論依據。