上脘 中脘 下脘穴匯解及臨床應用*

楊 薇 汪子棟 姜 楠 李 鴳 焦恩虎

上脘、中脘、下脘穴是任脈上的3個重要腧穴(合稱三脘穴)，位于腹部前正中線上，在近年的腧穴研究中關于三穴全面系統的論述較少，本文旨在通過查閱有關文獻總結出三穴的定位淵源、刺灸方法及臨床應用的相同點和不同點，以期臨床工作者正確辨證處方，提高臨床療效。

1 三脘穴穴名與定位溯源

1.1 三脘穴穴名上脘穴最早見于《靈樞·四時氣》。上，與下對言。《說文解字》：“脘，胃府也”。此穴正當胃上口處，故名上脘。中脘穴最早見于《靈樞·根結》。中，有方位之義。《靈樞·脹論》：“胃者，太倉也”。《難經·第四十五難》：“府會太倉”。中脘，指穴當胃體的中部，又是直接指胃而言，故又名太倉。下脘穴最早見于《靈樞·四時氣》。下相對于中、上而言。《正字通》：“胃受水谷者曰脘……臍上二寸當胃下口，為下脘”。《類經圖翼》：“當胃下口，小腸上口”。此穴居上脘、中脘之下，因名下脘。

1.2 三脘穴的定位溯源上脘穴的定位首先出現在《針灸甲乙經》[1]中，書中記載上脘穴在“巨闕下一寸五分，去蔽骨三寸”。上脘穴在《備急千金要方》[2]《千金翼方》[3]中的定位是“巨闕下一寸，去蔽骨三寸”。《針灸大成》[4]則更具體明確指出上脘穴在“巨闕下一寸，臍上五寸”。《醫學入門》[5]則記載上脘穴在“鳩尾下二寸”。《類經圖翼》[6]中記載上脘穴在“巨闕下一寸，去蔽骨三寸，臍上五寸”。國家衛生和計劃生育委員會“十三五”規劃教材《經絡腧穴學》[7]中上脘穴的定位是在“上腹部，臍中上5寸，前正中線上”。《針灸甲乙經》[1]首次明確提出中脘穴的定位：“上脘下一寸，臍上四寸，居心蔽骨與臍之中”。《備急千金要方》[2]《千金翼方》[3]《針灸大成》[4]都記載此穴在“上脘下一寸”。《醫學入門》[5]中記載中脘在“鳩尾下三寸”。《類經圖翼》[6]指出：“中脘在上脘下一寸，臍上四寸，居岐骨與臍之中”。可見各醫家對中脘定位相差甚小。中脘穴在《經絡腧穴學》[7]中的定位是在“上腹部，臍上4寸，前正中線上”。《針灸甲乙經》[1]中記載：“下脘在建里下一寸”。《備急千金要方》[2]《千金翼方》[3]中記載的下脘定位與《針灸甲乙經》中記載的定位相同。《醫學入門》[5]記載下脘穴在“鳩尾下五寸”。《針灸大成》[4]《類經圖翼》[6]對下脘穴的定位描述得更加具體：“下脘穴在建里上一寸，臍上二寸”。關于下脘穴的體表定位，各醫籍中的記載相對一致。《經絡腧穴學》[7]指出：“下脘穴在上腹部，臍中上2寸，前正中線上”。

2 刺灸方法的異同點

三脘穴都位于腹部前正中線上，皆可針可灸。但三者針刺深度，艾灸灸量有所差異。

2.1 三脘穴針刺深度《針灸甲乙經》[1]《醫學綱目》[8]《針灸大成》[4]《類經圖翼》[6]《醫學入門》[5]皆記載上脘穴可“針入八分”。《針灸資生經》[9]《類經圖翼》[6]《針灸大成》[4]指出“中脘穴針八分”。《針灸甲乙經》[1]《針灸聚英》[10]《醫學入門》[5]則提出中脘穴可“針一寸二分”。《扁鵲神應針灸玉龍經》[11]指出：“在治療脾疾反胃時中脘針刺深度可達二寸五分”。《針灸資生經》[9]《普濟方》[12]《醫學綱目》[8]記載下脘針刺深度為八分，《針灸甲乙經》[1]《醫學入門》[5]則指出：“下脘穴刺入一寸”。綜上所述三脘穴針刺深度皆可達八分，上脘相對中脘、下脘二穴針刺深度較淺。進針深度與腧穴解剖有密切關系，解剖學上認為上脘穴深部為肝下緣及胃幽門部上方，中脘穴深部為胃幽門部或胃小彎處，下脘穴則對應橫結腸[13]。特別需要注意上脘穴不宜深刺，若針刺過深加以提插捻轉更可能刺中胃幽門部，將胃內容物帶進腹膜腔，也可能刺中肝前緣，引起肝出血[14]。現代臨床研究，對于體型勻稱的患者，三脘穴刺入1～1.5寸到達壁腹膜淺層，不會傷及深層臟器[13]，但在臨床上需注意過瘦、飽食或肝脾腫大者針刺不宜過深以免刺傷臟器。

2.2 三脘穴的艾灸灸量《針灸甲乙經》[1]《類經圖翼》[6]中記載“上脘穴灸五壯”。《千金翼方》[3]云：“心下堅積聚，冷熱腹脹灸上管百壯幾報之”。《針灸聚英》[10]指出：“上脘穴日灸二七壯至百壯，未愈倍之”。《針灸甲乙經》[1]：“中脘穴，灸七壯”。《普濟方》[12]記載“治心腹痛嘔逆，中脘灸三百壯”。《針灸大成》[4]指出中脘穴“灸二七壯，止二百壯”。《類經圖翼》[6]：“灸二七壯至百壯”。但也特別指出“孕婦不可灸”。《針灸甲乙經》[1]《類經圖翼》[6]：“下脘穴灸五壯”。《針灸資生經》[9]《普濟方》[12]皆記載：“下脘穴灸二七壯，止二百壯”。綜上所述三脘穴艾灸灸量可以灸幾壯到幾百壯不等，差異不大。良好的臨床療效取決于適合的艾灸灸量，在臨床應用上應根據疾病性質選擇不同艾灸壯數。但同時也要注意三脘穴局部皮膚有破損，空腹、過飽、過饑的患者及婦女妊娠期不宜施灸。

3 臨床應用異同點

上脘穴居上，中脘穴居中，下脘穴居下，三穴被稱為“護胃三劍客”，均可治療消化系統疾病，但在臨床應用上有所差異。

3.1 上脘穴上脘穴位置居上，性善降濁，具有理氣和胃、降逆止嘔的功效，正如《針灸甲乙經》所言：“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘則抑而下之”。其中《黃帝明堂灸經》記載上脘“主嘔吐，飲食不下，腹脹氣滿，心驚悸”。上脘穴偏瀉，主要用于治療胃氣上逆所導致的食物反流、呃逆、嘔吐、吞酸嘈雜、腹痛腹脹等實性胃腸疾病。黃芬娜[15]在西醫常規基礎治療延遲性化療所致的惡心嘔吐采用降逆和胃方的針刺治療方法，選穴：上脘、足三里、內關、公孫、太沖、膈俞，患者惡心嘔吐、脘悶、食后納呆等癥狀明顯減輕。《百癥賦》中記載：“發狂奔走，上脘同起于神門”。《千金翼方》亦云：“巨闕，上管，古二穴并七壯，狂言浪走者，灸之差”。上脘與中脘、下脘比較具有良好的化痰安神的功效，常用于治療癲狂疾病。王建剛[16]通過檢索古代針灸醫籍中癲狂共治常用穴，結果顯示上脘治療癲狂出現頻次較高。

3.2 中脘穴中脘穴是胃之募穴，八會穴之腑會，具有升清降濁、疏利中焦、補益氣血的功效。《扁鵲神應針灸玉龍經》中記載：“九種心痛及脾疼，上脘穴內用神針，若還脾敗中脘補，兩針神效免災侵……脾家之癥有多般，致成翻胃吐食難，黃疸亦須尋腕骨，金針必定奪中脘”。《扁鵲心書》：“傷寒瘥后，飲食起居勞動則復發熱。其候頭痛、身熱、煩躁，或腹疼，脈浮而緊，此勞復也。服平胃散、分氣丸，汗出而愈。若連服三四次不除者，此元氣大虛也，灸中脘五十壯”。由此可見中脘穴以補為主，主要治療虛證的胃痛、腹脹、納呆、食欲不振等胃腸疾病，對于久治不愈、耗傷正氣大病之后的體弱之疾具有良好的調治作用。勞美鈴等[17]重灸中脘穴治療脾胃虛寒型糖尿病胃輕癱，可調節胃腸激素，改善胃腸動力，促進胃腸功能恢復。蔡亞紅等[18]用艾鹽包熱敷中脘穴能夠減輕腫瘤患者在化療期間惡心、嘔吐、便秘等不良反應，以提高患者的生存質量。溫頌頌[19]針刺中脘、足三里結合西藥治療慢性淺表性胃炎，可以調節胃黏膜血液循環，提高機體免疫力，有效改善臨床癥狀。

3.3 下脘穴下脘穴是任脈與足太陰脾經的交會穴，具有健脾和胃，消積化濁的功效。《針灸聚英》中記載：“穴主胃下口，小腸上口，水谷于是入焉”。此穴位于胃的下部，對應人體的腸道部位，主通降胃腸，偏于治下。《針灸甲乙經》中記載：“食飲不化，入腹還出，下脘主之”。針刺下脘穴能將脾胃所受邪氣通過疏散腸腑，給邪以出路，長于治療胃腸氣機不暢所致的腹脹、腸鳴，飲食積滯導致的腹痛、便秘等諸疾。全愛軍等[20]針刺下脘、天樞(雙)、關元、足三里(雙)能促進重癥肺炎患者胃腸功能的恢復，能減少胃潴留及腹內壓水平，恢復腸鳴音。楊柏等[21]治療腹部術后腹脹腸鳴，矢氣便不爽的患者，先取穴中脘、氣海、足三里、內關、太沖，治療效果不佳，在《百癥賦》中“腹內腸鳴，下脘，陷谷能平”的基礎上選取下脘、氣海、足三里、陷谷，連針5次諸證消除。

4 三脘穴相互配伍的臨床應用

上脘抑而合之，中脘和而消之，下脘散而祛之，三穴都可以治療胃腸疾病，調暢中焦氣血。喻嘉言在《醫門法律》中記載：“上脘主氣，下脘主血，中脘主調和氣血”。即上脘穴有和胃降逆之功效；下脘穴主功通暢腸腑、消積化滯；中脘穴益于健脾和胃、補益氣血。上脘、中脘、下脘三穴相互配伍應用，其協調作用更強，治療疾病范圍更加廣泛。在臨床應用中上脘穴配伍中脘穴具有行氣止痛、和中健胃之效，常用于治療呃逆、反胃、食欲不振等疾病。下脘配伍中脘具有健脾和胃、消積化濁之功效，常用于治療腹堅、腹脹、痞塊等疾病。三脘穴合用也有一定的臨床意義。臨床研究顯示[22]針刺上脘、中脘、下脘、氣海、天樞(雙側)等穴可以有效調整中腑氣機，改善胃脹痞滿、食欲減退、便秘等癥狀，對于恢復期缺血性腦卒中患者的胃腸功能紊亂的治療有明顯優勢。徐因等[23]針刺上脘、中脘、下脘配合針刺內關、百會、神庭等穴治療功能性消化不良，能顯著提高胃腸動力水平，腹脹、便溏等癥狀減輕，同時也有效改善患者抑郁、焦慮等癥狀。

5 結論

上脘穴位置居上，穴性偏瀉，主要用于治療胃氣上逆所導致的呃逆、嘔吐、腹痛等實性胃腸疾病；中脘穴位置居中，穴性偏補，主要用于治療虛證型的胃脘脹痛、食欲不振等疾病；下脘穴位置居下，穴性偏瀉，能治胃病兼通條腸腑，對于腹脹、腸鳴、便秘等疾病具有良好的療效。上脘配伍中脘能行氣止痛、和中健胃；下脘配伍中脘能健脾和胃、消積化濁。上脘、中脘、下脘三者合用消補兼施，既能肅清氣滯、痰濕、血瘀、食積等實邪，給邪以出路，同時又能和合氣血、扶正固本、虛實兼顧。在臨床應用中，不僅要熟練掌握上脘、中脘、下脘穴的定位、刺灸方法及功能主治，還應做到尊古而不泥古，將三脘穴的臨床應用進一步拓展，更好的應用于臨床。目前對于相似穴位主治異同辨析較少，因此要加強相似腧穴的穴性、主治的研究與歸納，可以使疾病的治療靶向性更強，應用范圍更明確，使辨證處方更精準，從而充分發揮針灸的治療作用，提高臨床療效。