疫下溫病辨證體系淺析*

馬宇博 賈婷婷 張瑞芬△

目前公認的溫病概念泛指由感受溫熱邪毒而引起，初起以熱象偏盛、易于入里化燥，甚或逆傳心包、傷陰或動風、動血等為特征，多具有區域流行特點的一類溫疫病[1]。這一概念點明了溫病屬于外感疾病的范疇，同時又與外感病中感受寒邪的傷寒區別開來，指出發熱是溫病的主要臨床特征。在國家發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版修訂版)》中明確指出此次新冠肺炎疫情當屬中醫“疫”病范疇[2]。

1 疫與溫病

在中國古代醫籍中，含義與當今“溫病”大致相同的表述有很多。李曌華[3]對于疫、癘二字詞義源流進行研究得出：“疫”“癘(厲)”二字最初并未有傳染性疾病的內涵。“疫”的原意為多人一起發病。而“癘”是由“厲”后起分化而來，原意為以皮膚惡瘡為主要表現的疾病。大約到唐代，“疫”“癘(厲)”二字開始具有傳染性疾病的含義，并逐漸特指傳染病。湯旻雨[4]指出“溫”最初是指廣義之“溫”，表示發熱類疾病，而后“溫”逐漸被狹義化，專指感受溫熱類邪氣所致的疾病。直至晉朝“瘟疫”一詞才出現。“瘴”字出現較晚，“瘴”多表示瘧疾，而“瘴”字的形成與瘧疾多發地區的地理環境有關。明代吳又可將溫病、熱病、瘟疫等同，在《溫疫論》[5]中表述為：“夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫、熱首尾一體，故又為熱病即溫病也。又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之疫，眾人均等之謂也”。清代葉霖《難經正義》[6]表述到：“瘟，疫病也，古無瘟字，溫與瘟通故也”。清末陸懋修《世補齋醫書》[7]中說：“若病只一身，即在同室侍疾之人亦不傳染，則溫為溫病，熱為熱病……既不傳染，即不得以疫名”。他認為溫病沒有傳染性，瘟疫有傳染性。而“溫毒”是指除了有全身發熱以外局部表現為紅腫熱痛，可以有一定的傳染性，但是不會引起大范圍的流行。結合前人觀點劉景源教授[8]認為，“溫病”包含的范圍最廣，“溫疫”是溫病中傳染性極強的一類疾病。

2 2次疫病高潮后的溫病辨證體系

張志斌[9]對中國古代疫病流行做了系統整理研究，得出中國古代疫病流行有2個高峰期：第1個是在東漢末年及三國戰亂時期，第2個高峰是明代后期至清代。理論和實踐是相統一的。正是在2次疫病流行高潮的背景下，當時的醫學家們從醫療實踐中汲取經驗，溫病理論才得以迎來實質性的發展。如今從溫病辨證體系發展的2次重大發展談起，對于在新冠疫情背景下突破現有溫病理論的藩籬是有積極意義的。

2.1 六經辨證體系在東漢末年連年戰火、疫病肆虐的背景下，《傷寒雜病論》應運而生。從《傷寒雜病論》涉及的病種來看，黃瀚鋒[10]指出《傷寒雜病論》內容當以狹義傷寒為主，但也有廣義傷寒的內容。由于受到氣候、社會等歷史環境因素的影響，《傷寒雜病論》又以感受寒邪，出現發熱為主癥的疾病最為多見，故當時稱為“傷寒”。湯旻雨[4]通過對《傷寒雜病論》成書的時代背景研究認為，《傷寒雜病論》中之“傷寒”當為一種疫病，主要為寒疫。從竺可楨[11]對于中國近5000年的氣候研究中，可以得知張仲景所處年代氣候寒冷，為支撐《傷寒雜病論》所論述的疾病為“寒疫”提供了依據。黃剛[12]指出“傷寒”一詞，自先秦至隋唐均指外感病，《傷寒雜病論》中作者所寫之序、對外感病的分類以及對外感熱病臨床表現、病因病機、治法方藥中均表明仲景所論絕非狹義傷寒。金元醫家認為導致“傷寒”和“溫病”的病因截然不同，傷寒所感為“風寒”邪氣，溫病由“溫熱疫毒”之邪引起。這種看法實為罔顧《傷寒雜病論》之精神實質。從《傷寒雜病論》中的辨證體系來看，《傷寒雜病論》也并非指單純涉及外感寒邪所導致的疾病。李正富等[13]提出溫病三焦辨證的雛形在《傷寒雜病論》中已有體現，田合祿教授永三部六經學術思想將《傷寒雜病論》溫病三焦辨治體系重新展現：上焦溫病包括太陽溫病、陽明溫病、太陽陽明合病并病溫病、太陽少陽并病溫病、陽明少陽合病溫病、三陽合病溫病；中焦溫病為少陽太陰濕熱病；下焦溫病包括少陰溫病、厥陰溫病。李正富等[13]將《傷寒雜病論》中方劑經過歸納整理后，使《傷寒雜病論》頗有同為研究外感熱病著作之意。

莊長興[14]通過對麻黃湯證、麻黃甘草湯證、桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證的病機演變、桂枝麻黃用藥量比的研究，總結得出外感風寒表邪最終會轉變為表熱證，表證之后為六經熱證，繼而向里轉變為六經腑證，三陽經腑證仍表現熱證，而三陰腑證經下利轉虛轉化為臟虛證。他認為傷寒自然演變過程中傳遞的是邪熱邪氣。

謝觀[15]在《中國醫學源流論》說到“以六經鈐百病為確定之總訣；以三焦賅疫證為變通之捷訣”，一語道出六經辨證體系所具有的重要意義。其認為疫本無寒熱，歷代醫家所經歷的時代不同，疫氣同樣有所區別，如果只拘泥于溫病屬熱，傷寒屬寒，有違中醫之辨證論治之精髓。

《傷寒雜病論》其六經之名是沿用《素問·熱論》之舊名，但《素問·熱論》所謂的六經，主要指的是經絡，而且其六經病之病機演變和轉化規律被《素問·熱論》機械地概括為“一日巨陽受之……二日陽明受之……三日少陽受之……四日太陰受之……五日少陰受之……六日厥陰受之……”[16]，并且缺乏具體的方藥。羅桂青等[17]認為《傷寒雜病論》中的辨證體系嚴格意義上來講并不能使用六經辨證概括，六經辨證一詞始見于宋代朱肱《類證活人書》。此后，后人基本沿用六經辨證體系來概括《傷寒雜病論》之辨證體系，而《傷寒雜病論》之辨證體系實為三陰三陽辨證，它融理、法、方、藥為一體，證候上囊括了寒熱虛實，在傳變規律上并不拘泥于日數所限，而是以病史、臨床表現以及治療經過為依據進行探查，傳變方式更為靈活、更加符合臨床實際，在治法上汗、下、吐、和、清、溫、補、消八法兼備，這無疑是《傷寒雜病論》六經對《素問·熱論》六經繼承基礎上的發展之處。六經辨證體系的內涵實際上是以人體為立足點，從人體邪正盛衰和與病邪交爭后的臨床表現，對證候作分析，所以它具有普遍的實際作用和臨床價值。

張再良教授[18]認為盡管六經證治具備了相當的普適性，但是它仍然帶有強烈的臨床傾向，很多治法方藥的局部細化不夠，臨證時有所偏向和不足，不少地方必須依靠后世的補充。他所創立六經九分法是在《傷寒論》原有三陰三陽辨證中疾病發展階段、病位病性、治則治法的基礎上，化繁為簡，歸納整理的針對熱病的一類方法。

張再良教授[19]以劉河間、李東垣、吳又可為例，舉例論證了即便關于溫病理論有所歷代醫家均有所發揮，但具體方藥仍未脫離六經框架。后世的衛氣營血辨證體系、三焦辨證體系只是補充了原有六經辨證體系的不足，增加了一些有效的方劑。

六經辨證體系的價值在于“活”“變”，可以揭示辨證最本質、最精髓的東西。而如今對于六經辨證體系的認識，似乎已經將它局限于僅對外感寒邪致病的辨證方法。這無疑是對于當代溫病學辨證論治體系發展的一種禁錮。

2.2 衛氣營血辨證體系 三焦辨證體系相比于東漢疫病流行，明清疫病大流行與中國南方地區日益發達，人口增加，城市發展有關。氣候地理等環境因素的明顯改變使金元至明清時期的醫家所遇到的疾病出現了變化，使原有六經辨證出現明顯不足。基于臨床現實所需，醫家們對六經辨證加以改造，創造出衛氣營血和三焦辨證，專門用于應對溫熱病的診療。清末民初的醫家受寒溫之爭與西醫學傳入的影響，主要在整合傷寒、溫病等辨證論治模式，以及中西醫學匯通方面作努力。六經病涵蓋溫病，六經辨證體系是衛氣營血及三焦辨證體系的基礎。從歷朝歷代諸家醫理方論來看，其核心都未脫離六經辨證體系的思想。

葉天士從溫熱病的傳變特點出發進行辨證，抓住了溫熱病發展的幾個關鍵性環節，創立了衛氣營血辨證。這是對傳統六經概念的一次突破。劉景源教授認為：“葉桂創立的衛氣營血辨證體系，實為氣血辨證體系。衛分、氣分同屬氣，均為功能失調；營分、血分同屬血，均為實質損傷。葉桂對于溫病發生發展過程劃分為4個階段，每個階段都有明確的辨證要點。在溫病發展的過程中，也并非完全按照衛、氣、營、血單一的傳變模式，還可能出現衛氣同病、氣營兩燔、氣血兩燔。衛氣營血辨證體對于溫熱之邪侵犯人體由淺入深的過程做了精確的歸納，對于溫病臨床診治提供了巨大的指導。劉老認為溫熱邪氣侵襲人體往往由表及里，由淺入深，由功能失調至實質損傷，更適合用衛氣營血辨證體系，而濕熱邪氣侵襲人體初起即有衛氣同病之勢，一般不會進展到營分、血分，所以衛氣營血辨證體系對于感受濕熱邪氣的溫病來說存在其局限性[8]。

張志斌等[20]提出：“薛雪抓住濕熱病傳變過程中濕性重著趨下的要點，提出了一個縱向觀察的辨證系統。但是該辨證方法概括性不足，比較繁瑣且缺乏一定條理。相比之下吳鞠通在的三焦辨證體系極大地提升了臨床適應性，是對衛氣營血辨證體系的進一步補充”。三焦辨證體系本質上是把溫病按病變的部位劃分為3個部分。手太陰肺、手厥陰心包的病變歸屬于上焦；中焦病變分為陽明溫病與太陰溫病。陽明溫病為感受溫熱邪氣，耗傷胃、大腸津液表現出的證候；太陰溫病為濕熱邪氣侵及脾的證候；下焦病位在肝腎。三焦證候依次從上到下進行傳變。三焦辨證體系對于溫病病變的部位進行了明確的劃分，但是對于溫病邪氣侵犯人體由表及里、由淺入深的過程并不能很好的反應。臨床診治過程中若將衛氣營血辨證體系與三焦辨證體系有機結合在一起，將會發現溫病之辨證體系已經發展到了近乎完備的狀態，因此這么多年以來對于溫病學辨證體系的發展似乎只是小修小補，未能有突破前人的創舉。

3 新冠疫情下的證素辨證

中醫的核心思想為整體觀念、辨證論治。在《素問·至真要大論》“病機十九條”中證候要素已經顯現出基本的雛形。朱文鋒在其《證素辨證學》中提到：“‘證’一字本意是證據、證驗，《黃帝內經》中證多指癥狀、臨床變現是與病相對應的一種診斷。張仲景《傷寒雜病論》：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”中首次有了與現代“證”含義相同的意思，即病的本質。現代所謂癥狀、體征等在古代皆稱為“證”。證候一詞最早見于王叔和《脈經》，同樣的證候一詞在中醫古籍中也指疾病之臨床表現，與證不同的是，候還有時間，過程等含義。證素即證的要素。證素是通過對證候的辨識而確定的病理本質，是構成證名的基本要素”[21]。

張志斌等[22]提出了溫病的辨證體系可以向證候要素靠攏，采取辨特定病種與證候要素相結合的方式指導臨床實踐。當下各地對于新冠肺炎證型、證素的研究也層出不窮。大多均采用回顧性研究的方法，通過收集整理各地新冠肺炎患者的病歷資料，基于數據挖掘的方法，對其證素、證候進行系統歸納整理，明晰處方及用藥規律，以便于指導當地新冠肺炎疫情的中醫診療工作。

楊繼等[23]對2831例新冠肺炎患者的中醫證素進行綜合分析，研究其病位、病性證素。他認為新冠肺炎病因多由外感致病，病機特點是熱、濕，初起病位在肺，與脾腎相關，病久及心。核心證素為肺、熱、濕、氣虛、陰虛。洪炳杰等[24]指出新冠肺炎病位主要在肺、脾，病性主要為熱、毒、濕、氣虛、脫、閉、陽虛。徐俊超等[25]同樣通過采集90例遼寧地區新冠肺炎病歷資料，建立中醫證候數據庫，指出遼寧地區新冠肺炎分為臨床觀察期、早期、中期、危重期、恢復期的中醫證型，為下一步專家共識提供了數據基礎。

筆者所在課題組擬采用回顧性研究方法，系統整理在內蒙古呼和浩特市第四醫院接受中西醫結合治療的新冠肺炎患者病歷資料，建立數據庫，研究內蒙古自治區新冠肺炎的中醫證候要素分布、病機特點及演變、證型標準及用藥規律等，以期指導當地中醫診療工作。

將證素辨證的方法運用在新冠肺炎疫情的防治上，同時結合當代數據分析技術，對其中醫證候、證素進行系統規范的整理和研究，能夠為當下疫情提供合理充分的依據，大大減輕諸如地域、時間的影響，有利于中醫臨床工作者把握核心病機及傳變規律，提高療效，改善患者預后，從而極大地提升中醫藥在抗擊疫情中發揮的作用[23，26]。

4 現代疫情之下溫病學發展的新契機

辨證體系是臨床進行辨證和論治的依據，是對于疾病發生發展及演變規律的高度概括，兼具理、法、方、藥。由于中醫辨證思維模式的非線性與復雜性，其癥狀排列組合的無限性與不平等性，臨床判斷存在著模糊性，證候名稱之間也有同性異名等特點，若不抓住各種辨證模式之間的關聯和規律，則難以對其進行一元化的處理。無論是六經、衛氣營血或三焦辨證，發現它們之間所蘊含的關聯和規律有助于把握中醫辨證的核心。證素辨證擺脫了中國古代哲學思想的束縛，借著證素高度概括各種辨證模式，體現了中醫辨證論治的內在本質，有利于規范化和一元化，是當代中醫學發展重要的理論工具。現階段筆者在進行文獻檢索時發現相關的理論研究少之甚深，學界還未真正認識其理論價值。當今正處于大數據信息時代，充分利用信息技術，通過大量數據對新冠患者中醫證候、證素進行規范化采集、整理、研究，將會為當代溫病辨證提供新思路。