三因制宜理論在針灸科中醫護理臨床教學中的應用

戴麗娟 張加英 王淑蘭 王 會 徐炳國

“三因制宜”理論最早出自《黃帝內經》，后經歷代醫家逐步豐富完善，是中醫學的基礎理論之一，體現了中醫治病、中醫護理的整體觀和辨證觀，包括并不局限于“因時制宜”“因地制宜”“因人制宜”等，是指在治療及護理疾病的過程中要根據人體的體質等各方面以及四時季節、地理環境的不同來制訂適宜的治療及護理方案。隨著中醫的發展，這一理論逐漸被廣泛應用于其他領域，作為指導原則和理論根據。本文以針灸科臨床常見病“頸椎病”為例，探討“三因制宜”理論，包括因時、因地、因人制宜在針灸科中醫護理專業臨床教學中的應用。

1 三因制宜理論應用于臨床教學的意義及前提

1.1 教學意義中醫護理專業的臨床教學是把課堂教學的理論知識與臨床實踐操作有機地結合起來，在學生知識水平的提升和護理經驗的積累上發揮著十分重要的作用，同時也是一個良好的學習方式[1]。19世紀末隨著西醫傳入，中國的護理學專業以西醫臨床護理知識為主，而中醫護理學亦屬于護理學的大范疇，是一門既古老又年輕的學科，從中醫學中分化出來的獨立學科，要求學生掌握中醫基礎理論和常規操作，但是在臨床工作中，單純采用中醫護理理論和技術的科室幾乎是不存在的[2]。在針灸科的臨床教學中不僅要有中醫基礎理論指導的針灸臨床護理操作，還要兼顧西醫的常規護理知識及臨床操作實踐。在當今社會科學技術迅速發展，知識迭代更新頻繁的前提下，作為銜接的臨床教學，對于學生提升自己的學習和工作能力，掌握理論與實踐結合，盡快熟悉工作流程，提高工作效率，就顯得重要很多。而中醫基礎理論中，“三因制宜”理論體現了中醫理論的整體觀及辨證觀，正是中醫護理的精髓所在，把臨床問題簡單分類，便于歸納整理，因此掌握并且靈活運用針對臨床常見疾病診斷、治療與護理的“三因制宜”理論更能進一步提升臨床教學的效率。正確的臨床帶教方法，能夠培養學生分析、解決、評估臨床問題的能力，正確的理論指導臨床帶教，可以達到舉一反三，提高臨床工作效率，制定最佳護理方案的目的，能夠全面、快速地提升學生的臨床護理經驗。

1.2 應用前提中醫護理專業的臨床畢業實習有統一的教學大綱，并在醫院各科室依次開始，針灸科只是其中的一個科室，時間一般為2周，在短暫的臨床實習期間，需要最大限度地讓學生熟悉掌握、運用針灸操作各項常規流程及相對應的護理方法，并通過理論知識及實踐操作考試后出科，可以說是“時間緊、任務重”。故而簡單有效的中醫“三因制宜”理論更適合這一階段。具體步驟為：首先在學生實習入科前進行崗前培訓，包括科室介紹、科室環境、實習要求、實習制度、針灸基本操作(包括針刺、電針、艾灸、火罐、耳穴壓豆、穴位貼敷等)常規流程、注意事項及護理要求等。以及科室特色“三因制宜”理論的基本知識介紹，“以患者為中心”的因時、因地、因人制宜原則，每一部分均有2個方面，包括致病特點及針對其特點制定的治療及護理方案，體現中醫護理特點的整體觀及辨證觀。然后由臨床帶教教師帶入科室，針對不同疾病、不同患者，運用“三因制宜”理論聯系實踐，講解并進行不同針灸方法的具體學習、操作、護理實踐，以便學生逐漸練習、熟悉、積累相應護理經驗，快速提升臨床工作水平，更全面地理解中醫護理在針灸科的具體應用過程。最后在臨床實習出科前進行理論及實踐操作考試，以考察學生掌握及運用針灸理論、技術操作、中醫護理的具體情況。南京醫院中醫針灸科多年的臨床教學實踐表明這一方法的運用可在有限的時間內最大限度地提高學生學習的教學滿意度及患者對學生護理的滿意度，取得雙贏的臨床教學效果。

2 三因制宜理論應用于臨床教學的具體內容

2.1 因時制宜《黃帝內經·素問》認為“人以天地之氣生，四時之法成”[3]。此“時”多指自然界的時令特點及時間變化規律。在針灸科的臨床護理教學中，把因時制宜的“時”分為2個方面認識：①指導學生認識疾病的“時”的特點；②針對疾病“時”的特點，制定相應的治療及護理方案。筆者以“頸椎病”為例，指導學生首先認識“時”對此病的影響，因四時氣候、晝夜晨昏發病而有風、寒、濕、熱、虛等不同特點，其次針對其特點制定相應治療方案，以針刺為主。風寒加艾灸；濕熱加火罐；虛證加服中藥；失眠加用耳穴壓豆，便秘加用穴位貼敷等。而對應的護理方案也隨之而出，針刺按壓避免出血；艾灸掌握溫度、防止燙傷；火罐注意時間，避免起水泡；中藥服藥有定時，耳穴壓豆定時按壓、更換，穴位貼敷注意貼敷持續時間及飲食禁忌等。治療完成后囑患者避風寒，針刺部位避免沾水感染等常規護理。指導學生春暖多風，夏熱多雨，秋涼多燥，冬冷多寒等對疾病的影響，是因時制宜理論之一，可以簡單有效地認識不同疾病“時”的特點，可以快速制定相應的治療護理方案。

2.2 因地制宜《醫學源流論》認為：“人稟天地之氣以生，故其氣隨地不同”[4]。此“地”多指不同地域或為同一地域的不同環境。在針灸科的臨床護理教學中，把因地制宜的“地”也分為2個方面認識：①指導學生認識疾病的“地”的特點；②針對疾病“地”的特點，制定相應的治療及護理方案。筆者仍以“頸椎病”為例，指導學生首先認識“地”對此病的影響，因地域不同、環境不同的特點，其發病中北方地域以風寒常見，南方地域以濕熱常見，空調環境下以寒多見，潮濕環境中以濕夾熱多見等；其次針對其特點制定相應治療方案，以針刺為主，寒可加艾灸，熱可加刺絡放血，相應的護理方案加上對患者的宣教指導，空調不要太低，適當添加衣物，通風透氣，遠離濕熱環境等。指導學生大體認識不同地域、環境對疾病的致病特點，正如《素問·異法方宜論》曰：“東方之域，天地之所始生也……西方者，金玉之域……北方者，天地所閉藏之域也……南方著，天地所長養，陽之所盛處……中央著，其地平濕，天地所以生萬物也眾”。

2.3 因人制宜《黃帝內經·靈樞》認為“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”[3]。因人制宜的“人”包括患者的年齡、性別、體質偏頗、生活習慣、性格特點、不同職業等較為復雜的因素。在針灸科的臨床護理教學中，把因人制宜的“人”也分為2個方面認識：①指導學生認識疾病的“人”的特點；②針對疾病“人”的特點，制定相應的治療及護理方案。“因人制宜”在“三因制宜”理論中處于主導地位，因為患病的是人，以人為主體。筆者仍以“頸椎病”為例，指導學生首先認識“人”對此病的影響，比如久坐、室內辦公、學生等因不良姿勢而致病者，多以氣滯為主；胖人則多夾濕；瘦人則多夾火；而久病、年齡偏大則多偏虛等。其次針對其特點制定相應治療方案，比如氣滯以針刺為主，夾濕加拔火罐，夾火加用穴位放血，夾虛加艾灸等。而相應的護理方案，就包括各種針灸方法的護理，對患者的健康宣教，指導患者改變不良生活習慣，調整坐姿以及頸椎操的鍛煉等方面。正如《醫宗金鑒》所言：“蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣所化，故生病各異也”[5]。對于針灸科臨床常見病“頸椎病”，依據“三因制宜”理論，指導學生首先觀察病情，因時、因地、因人大體分為寒、熱、濕、虛等不同證型，制定針對治療方案同時辨證施護， 健康宣教，指導患者生活起居、情志護理等，防護結合，固護正氣。

3 三因制宜理論在臨床教學中的應用探討

“三因制宜”理論，以“因人制宜”為主導，“因時”“因地”相結合，可以指導學生簡單地認識針灸科常見臨床疾病，快速掌握常見病的致病特點，迅速制定相應的治療方案及護理方案，適合在針灸科短時間實習并掌握大量針灸臨床護理操作的實習學生。隨著醫學模式的轉變，護理工作在臨床診療工作中的占比越來越大，患者直接對接臨床護士，對護理服務質量的要求也越來越高。中醫護理工作不僅要保障疾病正常診療流程，還要關注患者合理要求及醫療安全[6]。針灸科大多數臨床常見病都有固定的臨床路徑及護理模式，在此基礎上，“三因制宜”理論的運用，可以幫助學生掌握及理解中醫治病護理的整體觀及辨證觀，制定個性化的臨床護理方案，進一步提升患者治病體驗及滿意度，達到最佳的治療效果。同時“三因制宜”理論便于將臨床常見病分類管理，可以在短時間內讓學生把針灸理論與臨床實踐結合起來，提升學生學習針灸的興趣，提高學生對臨床教學的滿意度。由此可見“三因制宜”理論應用于針灸科的臨床教學具有很好的針對性、可行性及科學性。臨床教學是中醫護理專業針灸教學的一個重要環節，是一個理論與實踐的銜接時段，在此過程中，探索正確的理論指導具有重要意義。古人云：“人法地，地法天，天法道，道法自然”[7]。“三因制宜”理論就是“道”之一，這一思想在中醫學發展的幾千年中，其中心就在于以“因人制宜”為主導，與“因時”“因地”相結合，尋找致病特點及規律，確定相應的診斷、治療、護理等方方面面。體現了樸素的具體問題具體分析的古代哲學思想。是中醫基本理論“天人合一”“人是自然界的產物”以及整體觀及辨證觀的具體體現，而將其運用于中醫護理專業的臨床針灸教學也符合了這一理論的基本內涵。

“師者，所以傳道、授業、解惑者也”。臨床帶教中不僅嚴格要求實習學生，掌握、練習、熟悉各項針灸操作護理技能，還要用考核的方式，進一步督促學生學習。“大醫精誠”更要求臨床帶教教師不僅要有精湛的醫術，精勤不倦，更要有高尚的品德修養，德藝兼優，以身作則。更應樹立堅定的理想信念，恪守“學高為師，身正為范”準則，成為理論知識扎實、教學能力過人、實踐能力兼備的臨床教師，堅持教書和育人相統一，堅持言傳和身教相統一，堅持潛心問道和關注社會相統一，堅持學術自由和學術規范相統一[8]，使針灸教育更適應時代的發展。特別是在新冠肺炎疫情發生后，中醫藥在防控及救治患者過程中發揮了重要作用，在疫情中再次展現了中醫藥魅力[9]。臨床帶教教師更要增強學生的中醫文化自信，為中醫藥事業培養合格的接班人。