馬居里教授對李東垣《脾胃論》學術思想的臨證發揮

劉玉龍 馬居里

馬居里教授博覽歷代名家醫論醫著，廣泛汲取名醫學術經驗，運用于臨床實踐，驗證后形成了自身獨特的臨證見解。尤其重視對李東垣《脾胃論》的悉心研讀，臨證時對其中經典名方如：升陽益胃湯、補中益氣湯、升陽散火湯等有獨到的心得和發揮，現就馬教授臨證時靈活辨證選方用藥經驗總結如下。

1 馬教授對內傷脾胃 百病由生的學術認識

毛幸迪等[1]對“內傷脾胃，百病由生”理論源流的探究，認為該學術理論源于《素問·經脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權衡”。《素問.平人氣象論》：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也;人無胃氣曰逆，逆者死”，以及張元素在《醫學啟源·臟器法時補泄法》中論述：“安谷則昌，絕谷者亡，水去則榮散，谷消衛亡，榮散衛亡，神無所依”，并提出：“脾胃為后天之本”的觀點，李東垣以《黃帝內經》為基，秉承其師張元素重視后天脾胃的學術思想，結合自身臨床實踐，提出“內傷脾胃，百病由生”的學術理論。李東垣處于宋金戰亂頻繁的朝代，百姓顛沛流離，居無定所，精神緊張、恐懼，饑飽失常、過度勞累等是脾胃內傷的主要病因，諸如脾胃虛弱、脾氣不足等虛證、寒證居多。馬教授認為隨著時代發展進步，生活方式的改變，現在人們生活節奏快，精神心理壓力大，物質追求高，飲食生活不規律，多種不良的社會、生活、心理因素損傷正常的脾胃功能，在這些綜合性時代背景下，由脾胃功能受損所致的現代疾病譜不斷擴大。劉彥妍等[2]強調現代臨床治療各類疾病用藥原則均重視“顧護脾胃”的重要性以及善用“風藥”之妙。因此，李東垣《脾胃論》學術思想具有先進性、前瞻性，古方能治今病。“飲食自倍，腸胃乃傷”，聚餐應酬多，肥甘醇酒厚味，暴飲多食，冰凍生冷，不能節制口腹之欲，先傷于胃，后及于脾，脾胃運化水谷精微及轉運津液失常，造成后天氣血生化乏源；“形體勞逸則脾病”，超負荷的工作狀態，首先傷脾，胃失脾之運化，水谷精微不得轉輸；“因志而存變謂之思；憂思氣結則傷脾”，激烈的行業競爭，精神心理壓力大，物質追求高，所愿不遂，焦慮憂愁，憂思則暗耗心脾氣血；“虛邪賊風，避之有時，病安從來？寒溫不適，所生之病”，氣候變化無常，衣著打扮不當，“若風、寒、暑、濕、燥，一氣偏盛，亦能損脾傷胃”。上述致病因素造成了氣血津液生化不足，轉輸失常；氣火關系失調；氣機升降失常等病理改變。主要臨床癥狀表現為：少氣懶言、氣短乏力、多汗、胸悶、頭暈頭昏甚至頭痛、怠惰嗜臥、四肢沉重甚至疼痛、發熱或肌肉筋骨間熱、口苦口干、口腔潰瘍、口腔異味、痤瘡、斑疹、月經失調、皮膚瘙癢、精神難以集中、飲食無味、失眠、大便不調、小便頻數等。在“脾胃為氣血生化之源、脾胃為元氣之本、脾胃為升降之樞、五臟六腑十二經絡皆稟氣于脾胃、脾胃充養四肢九竅、脾胃與五臟六腑，內外環境是統一的有機體”[3]等理論體系指導下，治病首重調理后天脾胃，臨證發揮時明病機，抓主證，方隨法出，法隨證轉，重視靈活精準辨證選方用藥，每獲奇效。現選取驗案3則，以示馬居里教授運用補中益氣湯類方時的中醫臨床思維。

2 醫案舉隅

2.1 頭痛李某，女，16歲，高二學生。2019年12月15日初診。主訴：前額及鼻翼疼痛2年余；現病史：患者2年余前無明顯誘因間斷出現頭痛，以前額及鼻翼疼痛為主，可放射至左側眼眶及左上第二磨牙，呈跳痛或刺痛、悶痛感，無頭暈，無視物旋轉，無惡心、嘔吐，無耳鳴及聽力減退，無發熱及流涕、鼻塞，無外傷史，先后就診于省、市、區三級綜合性醫院口腔科，口腔科檢查未發現齲齒、口腔潰瘍、皰疹等口腔局部異常情況，未明確診斷，予以口服止痛藥物對癥處理，服藥期間疼痛可稍緩解，停藥后病情仍反復發作，嚴重困擾了患者的學習生活，今為求中醫藥治療，前來信陽市第四人民醫院門診。刻下癥見：表情痛苦，形體略胖，面色白，雙目有神，按壓左側眼眶疼痛加重，食納可，睡眠尚可，大便干結，排便不暢，小便正常。舌體淡無血色，略胖大，舌邊有齒痕，苔薄白，左脈沉細數，右脈寸關弦細，尺脈弱。輔助檢查：血常規：WBC：11.87×109/L，RBC：4.79×1012/L，HGB：139 g/L，PLT：368×109/L，NEUT百分比：53.10%，LYMPH百分比：37.10%，MONO百分比：6.10%，EOS百分比：3.2%，CRPC：<5 mg/L，hs-CRP：1.2 mg/L；顱腦磁共振成像檢查(頭顱MRI):額竇、上頜竇、蝶竇、篩竇炎癥性改變。西醫診斷：鼻竇炎；中醫診斷：頭痛(脾虛濕郁化熱證)，治療以益氣和中，祛風升陽，散火解郁為法，方選升陽散火湯加減，具體藥物如下：升麻9 g，羌活3 g，北柴胡9 g，葛根15 g，黨參15 g，茯苓20 g，防風9 g，白芍15 g，陳皮6 g，黃芪20 g，當歸15 g，川芎9 g，玄參12 g，生地黃12 g，大黃3 g，麩炒枳實12 g，姜厚樸12 g，白芷12 g。6劑，日1劑，水煎分早晚飯后溫服。復診：患者訴服上方第3劑即覺前額及鼻翼疼痛癥狀明顯減輕，6劑藥服完僅余左側眼眶疼痛，大便得通，軟便，2～3次/d，效不更方，續服9劑。三診：僅余左側眼眶壓痛，余無所苦，肺與大腸相表里，大便通利，肺氣宣暢，防攻下太過傷正，上方減小承氣湯成分，余藥及劑量不變，續服12劑，諸癥消失，后在中醫辨證理論指導下，予以具有活血化瘀，祛風止痛功效的中成藥：通天口服液(主要成分：川芎、赤芍、天麻、羌活、白芷、細辛、菊花、薄荷、防風、茶葉、甘草)，續服1個月余，鞏固治療效果，隨訪已治愈，至今未復發。

按：從經絡辨證角度，患者頭痛以前額及鼻翼疼痛為主，屬足陽明胃經循行路線，定位診斷在足陽明胃經；從臟腑辨證角度，《黃帝內經》：“肺開竅于鼻，司呼吸；飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。馬教授認為此例患者系學業壓力大，勞傷心脾，暗耗氣血，脾虛運化水液功能減退，清陽不升，水液不能正常轉化為津液，濕邪內生，郁遏陽氣而化熱，邪熱上擾清竅所致頭痛，病位在脾胃。升陽散火湯散郁火，補中氣，專功治療脾胃虛弱，抑遏陽氣，火郁脾土所致的病證，方證切合，效果顯著。王亞嬌[4]結合《素問·六元正紀大論》：“氣機運行不利，郁而化火，熱邪伏于體內不得透發”，闡述了“火郁發之”，治療當透散、展布氣機，氣機得布，火郁得散。氣機何以被郁，氣機輸布的道路為何被阻，方可對癥下藥以祛其阻遏，展布氣機。升陽散火湯中方藥寒熱并行，收散兼施，風藥多芳香辛散，白芍、甘草化陰斂液，防辛溫發散太過，共奏補中益氣，發散郁火之效。趙紹琴[5]則認為火郁，火是病機，郁時以發為主，熱時以清為主，假若治療不當，用了寒涼、苦寒，氣機不宣，熱郁于內，所以清之不去，滋之不透，補之益熾。火郁當發，發：令其疏散也，疏開，散開。重在調其氣機，濕郁治濕，火郁治郁熱，痰郁治痰，氣郁理氣。臨證時須根據具體體質情況結合舌、色、脈、證用藥，常選用梔子豉湯(豆豉：宣陽疏衛；梔子：味苦能降，亦能宣陽，能開)治療三焦郁熱；“四逆散”疏肝理脾，透邪解郁；升降散(僵蠶：清頭目，祛風熱；蟬衣：清肝熱；姜黃：活瘀；大黃：降血分郁熱，推陳致新)清血分之郁。

2.2 虛勞周某，女，35歲，病理科醫師。2020年8月10日初診。主訴：間斷胸部堵悶感半年余。現病史：患者半年前產后無明顯誘因間斷出現胸部堵悶感，嚴重時氣短，胸痛，無胸背部撕裂樣疼痛，無咳嗽、咳痰及咯血，無心慌，無頭暈、頭痛，就診于陜西中醫藥大學附屬醫院心血管科門診，多次行心電圖、24 h 動態心電圖、胸部CT、心臟彩超、心肌酶檢查，未發現明顯異常改變，未明確診斷，癥狀反復出現，難以勝任工作，患者心理負擔較重，擔心急性心肌梗死，今為求中醫藥治療，前來信陽市第四人民醫院門診。刻下癥見：神情疲憊，面色白，形體略胖，少氣懶言，稍活動即多汗，頭蒙頭昏，記憶力減退，身體沉困，睡覺流口水，納食可，睡眠差，二便正常。舌尖紅，苔根類剝苔，脈沉弱無力。西醫診斷：亞健康狀態；中醫診斷：虛勞(中氣虛衰，心腎不交證)，治療以補中益氣，滋腎清心除煩，交通心腎為法，方選補中益氣湯加減，具體藥物如下：黃芪15 g，黨參12 g，生白術9 g，炙甘草6 g，升麻9 g，北柴胡9 g，當歸12 g，陳皮6 g，茯苓15 g，法半夏9 g，姜厚樸15 g，葛根15 g，白芍9 g，瓜蔞15 g，熟地黃9 g，山萸肉9 g，淫羊藿9 g，石斛9 g，枸杞子9 g。6劑，日1劑，水煎分早晚飯后溫服。復診：患者訴服上方6劑后氣短，胸部堵悶感，胸痛發作頻次明顯減少，程度明顯減輕，精神狀態好轉，仍睡眠差，效不更方，續服9劑。三診：勞累時偶有氣短，未再有堵悶感及胸痛，睡眠改善，出汗等上述不適癥狀均明顯減輕，上方續服15劑，后予以中成藥補中益氣丸、歸脾丸續服3個月，丸藥緩圖，隨訪至今未再復發。

按：《靈樞.邪客》：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”，宗氣亦稱作胸中大氣，來源于肺從自然界吸入的清氣以及脾胃運化的水谷精氣。張錫純謂：“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也。人之元氣自腎達肝，自肝達于胸中，為大氣之根本。胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數。其脈象沉遲微弱，關前尤甚，其劇者，或六脈不全，或三五不調”[6]。馬教授認為此例患者系產后多虛，哺乳喂養熬夜操勞，暗耗氣血，致諸癥迭起，屬張錫純所描述之“胸中大氣下陷”，從臨床證候來看，病之根本在于中氣衰憊，從舌根類剝苔，舌尖紅分析，亦有腎精虧耗，不能上濟于心，邪熱擾心而致睡眠差，故在補中益氣湯振奮后天水谷精氣基礎上加補腎填精藥物：熟地黃，山萸肉，淫羊藿，石斛，枸杞子，以培補后天元氣之根本，諸補腎藥量宜小，以防滋膩礙胃，胸中大氣上達，疾病速愈。李士懋常用補中益氣湯治療：虛人外感，以扶正祛邪；因氣虛長期反復發熱者，以甘溫除熱；脾虛中氣不足的內傷雜證，如倦怠、乏力、頭昏、頭沉、胸悶氣短、胃脘腹脹、食谷不馨、自汗畏風、易外感、九竅不利、便溏帶下、脈弱舌淡等[7]。

2.3 尿頻汪某，男，52歲，建筑工人。2020年8月3日初診。主訴：尿頻2年余。現病史：患者2年余前無明顯誘因出現尿頻，白天約半小時小便1次，夜尿4～5次，無尿急、尿痛，無發熱，無腰痛，無肉眼血尿，無泡沫尿，無口干、口渴，無水腫，否認既往患有高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病等病史，經中、西醫多方診治罔效，今經人介紹，為求中醫藥治療，前來信陽市第四人民醫院門診。刻下癥見：神態自然，形體適中，除尿頻外別無所苦，納食可，大便正常。舌質暗紅，苔稍黃膩，脈沉弱無力。輔助檢查：尿常規：尿葡萄糖(-)，潛血(-)，白細胞(+-)，蛋白質(-)，亞硝酸鹽(-)，酸堿度6.0，尿比重1.025，紅細胞0個/μl，白細胞2個/μl，管型0個/μl，上皮細胞0個/μl；尿微量白蛋白10.2 mg/L；空腹血糖6.5 mmol/L；糖化血紅蛋白6.0%；泌尿系彩超：雙腎大小形體正常，輪廓清晰，包膜光滑，雙腎實質回聲均勻，集合系統未見分離，右腎中盞可見直徑4 mm強回聲，后伴聲影，另于上極可見大小約20 mm×19 mm無回聲，左腎內未見異常回聲。雙側輸尿管未見擴張。膀胱充盈好，壁光滑，內透聲好，內未見異常回聲。前列腺大小約34 mm×22 mm×21 mm，包膜光滑，實質回聲欠均勻。CDFI：雙腎內部血流豐富，呈“樹枝狀”。西醫診斷：①尿頻；②右腎結石；③右腎囊腫。中醫診斷：尿頻，腎陽虛證。治療以溫腎化氣為法，方選腎氣丸加減。具體藥物如下：炒車前子(包煎)15 g，懷牛膝15 g，熟地黃9 g，生地黃9 g，麩炒山藥9 g，山萸肉9 g，肉桂5 g，淡附片(開水先煎半小時)9 g，澤瀉15 g，牡丹皮9 g，淫羊藿9 g，烏藥6 g，益智仁5 g，蜜遠志5 g，煅龍骨(包煎)15 g。6劑，日1劑，水煎分早晚飯后溫服。復診：患者訴服上方6劑后無明顯效果，調整方藥：麩炒山藥9 g，熟地黃9 g，肉蓯蓉9 g，山萸肉12 g，菟絲子15 g，巴戟天6 g，醋五味子9 g，沙苑子9 g，淫羊藿6 g，茯苓15 g，生黃芪15 g，生白術9 g，升麻6 g，北柴胡6 g，當歸9 g，陳皮6 g。6劑，日1劑，水煎分早晚飯后溫服。三診：患者訴服上方6劑后仍無明顯效果，大失所望。再次調整方藥：茯苓15 g，黃芪15 g，升麻6 g，北柴胡6 g，當歸9 g，陳皮6 g，黨參9 g，麩炒白術15 g，炙甘草6 g，干姜6 g，澤瀉15 g，桂枝9 g，麩炒蒼術6 g，補骨脂9 g，淫羊藿9 g，菟絲子15 g。9劑，日1劑，水煎分早晚飯后溫服。四診：患者訴服上方第3天即無明顯尿頻，守方續服12劑，患者癥狀完全改善，后予以中成藥補中益氣丸、五子衍宗丸調治月余而愈。

按：治病當條分縷析，見微知著，明辨病機，圓機活法，了然于胸是取效的前提，專病專方也應遵循謹守病機，不能機械套方；馬教授認為初診及二診之所以治療效果不佳，是受《金匱要略》：“男子消渴，一飲一斗，小便亦一斗”的理論影響，武斷地認為此例患者系腎陽虛，蒸騰氣化無力所致尿頻，依據患者舌脈證，患者尚未發展至腎陽虛程度，運用腎氣丸，溫腎化氣利水合縮泉丸，縮尿止遺，固然無效；患者長期在建筑工地務工，體力勞動強度大，飲食生活不規律，正如李東垣所述：“飲食不節則胃病，形體勞役則脾病”，脾胃氣虛，氣失固攝；腎精不足，腎失固澀；寒濕內生，膀胱氣化無力所致尿頻，及時調整以補中益氣湯、五苓散、腎四味合方加減治療后，患者中氣足，腎精旺，氣化利，乃得尿頻止之立竿見影效果。補中益氣湯與腎四味合方以達脾腎先后天之本互相資生之妙。陳士鐸認為補中益氣湯治內傷之神劑，提陽氣之圣藥[8]。李可[9]創制的“腎四味”方凡遇下元虧損，腎陽虛未至手足厥逆，腎陰虧未至舌光無苔，屬腎氣、腎精不足之癥，凡腰困如折，不能挺直，甚則腰彎如蝦狀，頭目昏眩，記憶衰退，體虛感冒，陽痿遺精，小兒遺尿，老人小便余瀝，夜尿頻多，足膝酸軟，腎不納氣(加胡桃肉與補骨脂為青蛾丸)，久病及腎等，并強調“萬病不治，求之于腎”。方中枸杞子，味甘性平，歸肝、腎經，滋補肝腎、益精養血、明目消翳、潤肺止咳；補骨脂，苦，辛，大溫，歸脾腎二經，功效：溫腎補陽、固精縮尿、溫脾止瀉；淫羊藿，辛，甘，溫，歸肝、腎經，功效：補腎陽，強筋骨，祛風濕；菟絲子，補腎益精、養肝明目；四藥藥性平和，溫而不燥，潤而不膩，益腎精，鼓腎氣，大補腎之陰陽。

3 結語

重視傳承歷代名家的學術思想精華是中醫臨床思維的源頭活水，將中醫學辨證思維方法與現代醫學相結合，衷中參西，多實踐，多驗證，多領悟，是提高中醫臨床水平的必由之路。療效是中醫的生命力，擴大古方治療今病的疾病譜，探索總結治驗規律，以推動中醫事業繼承發展。