漢化版LAS VEGAS風險評估量表對重癥病人術后肺部并發癥發生情況的預測價值

張文婷，徐佳卿，高瑩瑩，李圣芳，丁小容

北京大學深圳醫院，廣東 518000

全球每年需接受全身麻醉氣管插管外科手術的病人超過3億例[1]，圍術期的診療措施以及各種危險因素均可能造成肺損傷，威脅病人生命安全[2]。美國每年發生100多萬例次術后肺部并發癥，增加4.8×106d額外住院天數[3]。術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）目前仍無統一的定義，歐洲麻醉學學會和歐洲危重監護醫學學會于2015年將肺部感染、呼吸衰竭、肺不張、吸入性肺炎、支氣管痙攣、胸腔積液和氣胸等納入PPCs的范圍[4]。重癥病人病情危重、復雜，更易發生PPCs。在圍術期護理時，使用可靠的風險評估工具來識別重癥病人PPCs的風險因素，可幫助臨床醫護人員及早采取預防措施，以減少PPCs的發生，改善病人預后。國內外常用的有關PPCs的風險評估工具包括加泰羅尼亞外科病人呼吸風險評估、墨爾本風險預測工具、阿里斯卡特2簡要預測風險指數、術后肺炎風險指數等，但尚未檢索到經過本土化調試或我國本土編制的風險評估工具。LAS VEGAS風險評分量表是Neto等[5]基于全球146個醫院進行的一項多中心、前瞻性、橫斷面研究所設計的預測PPCs的風險評估模型，是目前包含PPCs風險因素較全面的風險評估工具之一。本研究旨在對LAS VEGAS風險評分量表進行漢化與評價，以期為我國重癥病人PPCs的風險預測提供一個準確、可靠的評估工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月1日—2020年12月30日在我院進行手術且術后入住重癥監護室（ICU）的495例病人作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；在我院手術期間使用機械通氣且術后入住ICU的病人；ICU入住時間≥1 d；病人本人及家屬知情并同意參與本研究。排除標準：術前存在肺部感染、肺部慢性疾病的病人；術前已行氣管插管病人；單純局部麻醉及周圍神經阻滯病人；體外循環和（或）單肺通氣的胸外科或外科手術病人；術前30 d內接受過機械通氣的病人；妊娠病人。

1.2 PPCs診斷標準 所有研究對象在術后入住ICU期間確認病人肺部并發癥的發生情況。PPCs診斷標準見表1。

表1 PPCs診斷標準[4,6-7]

1.3 LAS VEGAS風險評估量表的漢化及跨文化調試 英文版LAS VEGAS風險評估是Neto等[5]研究設計而成，使用6 063例病人的術前和術中數據建立的一個PPCs預測評分。運用Logistic回歸模型確定了PPCs的13個獨立危險因素，形成13個條目，通過將每個回歸系數×10并將其值四舍五入來計算簡化的預測風險評分，評分標準以≤7分為低風險，8～16分為中等風險，≥17分為高風險。通過Twitter與源量表作者聯系，獲得量表授權。采用Brislin原則[8]對量表進行漢化：①由1名醫學專業教授、1名呼吸內科專業教授、1名英語六級護理碩士分別將原英文版LAS VEGAS風險評估量表翻譯成中文，3名專家均精通英語且有1年以上的英語國家生活或學習經歷。研究者與3名翻譯專家共同研究形成內容一致的1份中文版翻譯稿。②回譯：由1名對源量表不知情的醫學博士、1名英語專業教授各自獨立將翻譯版本再次翻譯成英文，研究者與2名回譯專家研商并訂正形成內容一致的1份英文版回譯稿。研究者與所有譯者討論并修改形成中文版LAS VEGAS風險評估量表修訂稿。③專家評議：由專家委員會對LAS VEGAS風險評分表的原始版本、初始中文版本和回譯后英文版本進行全面比較。專家委員會由5名重癥醫學專科醫生、2名臨床質量管理專家及3名重癥專科護士組成，根據我國文化背景和病人實際情況對量表措辭進行調整,建立共識性的預審版本。④將回譯版本、翻譯版本譯稿發送給源量表作者進行審閱，獲得作者認可。⑤選取10例病人進行預審版量表預測試，根據發現的問題對量表內容進行修改完善，得到量表最終版本，各項目及風險評分情況詳見表2，總分范圍0～71分。參與預審版本預測試的10例病人不參與量表預測價值研究。

表2 漢化版LAS VEGAS風險評估量表評分細則 單位：分

1.4 資料收集方法 由經過統一培訓的研究組成員進行問卷調查。在發放問卷前，首先向調查對象及家屬說明此次調查的保密性、匿名性和自愿性，并向調查對象及家屬解釋本次調查的目的、意義和填寫要求，取得調查對象及家屬知情同意后開始調查。調查問卷包括一般資料問卷（包括病人的年齡、性別、住院科室、手術類型、既往病史等情況）和中文版LAS VEGAS風險評估量表，由研究組指定人員統一收集資料。

1.5 統計學方法 使用SPSS 20.0統計軟件包對數據進行統計分析。定性資料以例數、百分比（%）描述；符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）描述；對不同人群特征的重癥病人PPCs風險評分進行單因素分析；采用受試者工作特征（ROC）曲線對漢化版LAS VEGAS風險評估量表的準確度及最佳臨界值進行分析，并計算ROC曲線下面積(area under curve，AUC)、約登指數、靈敏度及特異度。

2 結果

2.1 影響危重病人LAS VEGAS風險評分的單因素分析 本研究LAS VEGAS風險評估量表得分0～53（26.88±7.88）分。單因素分析結果見表3。

表3 影響危重病人LAS VEGAS風險評估量表評分的單因素分析（±s，n=495） 單位：分

表3 影響危重病人LAS VEGAS風險評估量表評分的單因素分析（±s，n=495） 單位：分

項目 分類 例數 得分 統計值 P性別男女t=1.793 0.073科室F=13.726＜0.001年齡腦外科口腔科肝膽外科胃腸外科骨關節科脊柱外科甲乳外科泌尿外科其他≤46歲47～67歲≥68歲295 200 76 175 79 67 24 11 16 23 24 171 204 120 27.40±7.68 26.11±8.11 31.59±8.12 23.27±6.48 26.96±6.63 31.75±7.12 27.00±8.01 25.09±5.36 25.06±9.07 26.26±6.82 26.96±9.22 23.08±7.72 28.61±6.86 29.35±7.75 F=34.948＜0.001

（續表）

2.2 LAS VEGAS風險評估量表評分不同風險程度PPCs的發生情況 495例病人中，實際診斷為PPCs 101例，發生率為20.4%。高風險病人442例，其中實際診斷為PPCs病人98例，詳見表4。

表4 不同LAS VEGAS風險評估量表評分病人PPCs發生情況 單位：例

2.3 漢化版LAS VEGAS風險評估量表評分預測效能 漢化版LAS VEGAS風險評估量表評分ROC曲線下面積為0.625，95%CI[0.567,0.683]，最大約登指數為0.204，界值為24.5分，因量表得分無小數，將其最佳臨界值定為25分，此時對病人PPCs預測的靈敏度為73.3%，特異度為47.1%，詳見圖1和表5。

表5 漢化版LAS VEGAS風險評估量表評分的預測效能

圖1 LAS VEGAS風險評估量表預測PPCs的ROC曲 線

3 討論

3.1 有效識別PPCs高風險病人的重要性和必要性 有研究顯示，PPCs的發生率為1%～23%[9]，并導致病人術后30 d內病死率高達14%～30%，住院時間延長13～17 d[10]，進而增加醫療費用，占據更多的醫療資源。重大手術、高齡病人及術后并發癥的高風險病人術后往往需要轉入ICU接受治療，有更高的肺炎和非計劃插管發生率及更長時間的呼吸機依賴，因此，發生PPCs風險更大。盡管有很多評分系統模型來量化PPCs的風險,但在臨床上是否切實可用并未達成共識。本研究結果顯示，495例術后轉入ICU的重癥病人中，101例被確診為PPCs，發生率為20.4%。因此，在臨床實踐中,醫護人員需要辨別哪些危險因素是可以盡量避免或降低的,以便早期識別處于高風險中的病人并及時進行干預。可見，選擇一項能夠快速、有效地識別術后PPCs高風險病人的評估工具，對臨床醫護人員盡早識別高風險病人，進而采取預防措施，以減少PPCs的發生具有重要作用。

3.2 重癥病人發生PPCs的危險因素 本研究顯示，病人的不同年齡、科室、ASA分級、術前貧血、術前SpO2、合并癌癥、外科手術類型、手術時間、麻醉類型、術中去氧飽和度、術中需要血管活性藥物11個條目得分差異均有統計學意義（P＜0.05）；有無阻塞性睡眠呼吸暫停得分差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與納入標準的病人中確診為阻塞性睡眠呼吸暫停的病人例數較少有關。在所有條目中，外科手術類型為急救手術的病人得分最高，說明病人病情越急越重，發生PPCs的風險就越高，這與《圍術期肺保護性通氣策略臨床應用專家共識》[11]的推薦意見一致。本研究對病人所屬科室進行研究發現，PPCs的風險程度與病人所屬科室有關（P＜0.05）。胃腸外科、腦外科術后病人的LAS VEGAS風險評分較高，隨之是骨關節科、泌尿外科、肝膽外科及口腔科，甲乳外科及脊柱外科得分較低。這可能與胃腸外科、腦外科病人病情緊急、危重，手術過程復雜，因此，發生PPCs的風險較大有關，這與張繼禹[12]的研究結果一致，腦卒中高齡病人偏多，基礎疾病嚴重，抵抗力差，器官功能減弱，本身肺功能有一定程度降低，病原菌易侵入，又因顱腦疾病或手術導致病人長期昏迷，不能有效咳嗽、咳痰，機械通氣使呼吸道黏膜受損、機體防御機制受到破壞、無菌操作不嚴格或長期使用廣譜抗生素等也增加了病人肺部感染發生率增加。提示在護理人員護理不同專科疾病的病人時，尤其是年齡≥47歲、ASA分級≥3級、有術前貧血、術前SpO2≤96%、合并癌癥、手術類型為急救手術、手術時間≥135 min、麻醉類型為復合麻醉、術中有去氧飽和度、術中需要血管活性藥物的病人，應針對病人個體特征及專科疾病特點進行個性化的評估及護理，以期早期篩查出高風險病人，進而實施針對的防控措施。

3.3 漢化版LAS VEGAS風險評估量表對重癥病人PPCs的預測價值 本研究采用ROC曲線分析法對漢化版LAS VEGAS風險評估量表的最佳臨界值進行分析探討，LAS VEGAS風險評估量表評分的ROC曲線下面積為0.625，最大約登指數為0.204，界值為24.5分，因量表得分無小數，將其最佳臨界值定為25分，此時對病人PPCs預測的靈敏度(73.30%)和特異度(47.1%)均較好。Hou等[13]指出，AUC越大，則診斷準確性越高。當AUC為0.5～＜0.7時診斷準確率較低；當AUC為0.7～＜0.9時，診斷準確性呈中等水平；當AUC＞0.9時，診斷準確性較高；當AUC接近0.5時，則無診斷意義[14]。本研究AUC為0.625，診斷準確性略低，可能與源量表中等的預測效能有關。源量表用于預測PPCs的LAS VEGAS風險評分的受試者特征曲線下面積為0.78，驗證子樣本為0.72。在預測PPCs方面，Neto等[5]認為LAS VEGAS評分是一個簡單的風險評分，具有中等的鑒別性能。在本研究中，有PPCs高風險病人有442例，但實際確診為PPCs的病人為98例，這一發現亦提示了影響重癥病人發生PPCs的因素具有多樣性，與個體的治療及病種混雜等其他因素有關。LAS VEGAS風險評估量表可能無法準確評估重癥病人發生PPCs的風險，病人所屬科室、手術時長等因素直接影響了LAS VEGAS風險量表評分，降低了其敏感度和特異度。

4 小結

本研究結果顯示，病人的年齡、ASA分級、術前貧血、術前SpO2、合并癌癥、外科手術類型、手術時間、麻醉類型、術中去氧飽和度、術中需要血管活性藥物是影響重癥病人PPCs發生的危險因素。由于LAS VEGAS風險評估量表源于歐洲人群，是首次在我國使用，受樣本量及病人病種的影響，漢化版LAS VEGAS風險評估量表對重癥病人PPCs中的預測效能表現一般，其適用人群及疾病種類有待進一步驗證。提示漢化版LAS VEGAS風險評估量表對重癥病人發生PPCs的預測價值研究還有待于多中心、大樣本的研究，同時可對加泰羅尼亞外科病人呼吸風險評估（ARISCAT）等多個量表進行綜合分析與研究，結合國內國情及病人特征，為我國PPCs的風險預測提供一個準確、可靠的評估工具。