基于網絡化認知行為療法對癌癥病人負性情緒和生活質量干預效果的Meta分析

王 越，李 霞，董麗媛，焦 暉，徐苗苗

1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

癌癥是當前全球關注的健康問題，是一種嚴重威脅人類生命的疾病。近年來，癌癥的發病率呈上升趨勢[1]。調查顯示，全世界惡性腫瘤新增病例中，中國人口占23.7%，死亡率占30%[2]。癌癥是嚴重的應激源，癌癥病人在長期的診斷、治療以及康復中，會產生焦慮、抑郁、癌癥復發恐懼等負性情緒，進而造成生活質量下降[3-4]。因此，采取科學、有效的手段維護癌癥病人的心理健康，消除心理問題對其造成的影響同樣不能忽視。然而，由于臨床實踐中心理治療資源短缺、治療成本高昂以及部分病人受傳統觀念影響不主動尋求心理幫助等原因，使多數病人不能得到及時、有效的心理治療[5]。隨著計算機平臺的發展及互聯網的普及，依靠網絡智能設備的心理治療手段成為近年來的研究熱點。網絡化認知行為療法(Internet based cognitive behavioral therapy，ICBT)被證實能夠有效改善病人的心理健康問題[6]，具有省時、治療費用少、方便易實施、涉及面廣、療效肯定等優點[7-9]。目前，關于ICBT的系統評價多集中在強迫癥、抑郁癥、失眠癥等精神疾病[10-11]，尚未檢索到有關ICBT改善癌癥病人負性情緒和生活質量的系統評價，因此，本研究通過對大量國內外相關文獻收集并進行系統評價，探討ICBT對癌癥病人的負性情緒和生活質量的干預效果，期望為癌癥病人的心理研究提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）；②研究對象：年齡≥18歲，符合癌癥診斷標準，可以進行計算機或網絡的基本操作；③干預措施：試驗組采用基于互聯網或者計算機網絡的認知行為療法，對照組采用常規心理教育；④結局指標：以焦慮、抑郁、癌癥復發恐懼和生活質量為主，評價工具不限。

1.1.2 排除標準 ①重復發表的文獻；②綜述、會議論文、非RCT；③無法獲取全文的文獻或數據不完整的文獻。

1.2 檢索策略 通過計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、ScienceDirect等數據庫中關于ICBT應用于癌癥病人的RCT，文獻檢索的時限均從數據庫建庫至2021年9月1日。同時追溯納入文獻所對應的參考文獻。檢索采用主題詞和自由詞結合的方式進行。英文檢索詞為：internet,online,computer,mobile,website,network,world wide web/cognitive behavioral therapy,cognitivebehavio* therap*,cognitive therap*,behavio* therap*,cognitive psychotherap*/cancer,tumor,malignant neoplasm”。中文檢索詞為：計算機、網絡、互聯網、在線/認知行為療法、認知心理療法、認知療法、行為療法/癌癥、腫瘤。具體的檢索策略以 PubMed數據庫為例。

#1 "Internet"[MeSH]

#2 Online[Title/Abstract] OR Computer[Title/Abstract] OR Mobile[Title/Abstract] OR Website[Title/Abstract] OR Network[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "Cognitive Behavioral Therapy"[MeSH]

#5 Cognitive Behavio* Therap*[Title/Abstract] OR Cognitive Therap*[Title/Abstract] OR Behavio* Therap*[Title/Abstract]OR(Cognitive Psychotherap*[Title/Abstract] OR ICBT[Title/Abstract] OR CCBT[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 "Neoplasms"[MeSH]

#8 Cancer[Title/Abstract] OR Tumor[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究人員參與，并獨立篩選檢索所得文獻，篩選過程由初篩到復篩，如果有不同意見，則經過第3方研究人員后做出最終決定。研究者根據文獻內容提取資料，數據提取指標包括第一作者、發表年份、樣本量、干預措施、干預周期、測評時間、結局指標、評估工具等。

1.4 文獻質量評價 依據Cochrane 5.1.0手冊[12]對納入文獻質量進行評價，包括隨機分配方式、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告結果以及其他偏倚來源。文獻質量共分為A、B、C 3個等級，完全達到質量標準為A級；部分達到上述質量標準為B級；完全達不到上述質量標準為C級。由2名研究人員完成，若討論結果存在分歧，可咨詢第3名研究者后確定。

1.5 統計學方法 通過采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。當結局指標為連續性資料，如果是相同測量工具，則依據加權均方差（MD）進行分析，反之，則依據標準化均方差（SMD）進行分析。各效應量均給出其點估計值及其95%置信區間（CI）。對各研究進行異質性檢驗，如果異質性檢驗結果為P≥0.1,I2≤50%,則采用固定效應模型進行Meta分析；如果異質性檢驗結果為P＜0.1,I2＞50%,則需進一步分析其異質性來源，進行亞組分析或敏感性分析，在排除臨床異質性后，再選擇對應的隨機效應模型進行Meta分析。采用漏斗圖評價結果是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 對數據庫初步檢索獲得相關文獻3 513篇（中文113篇，英文3 400篇），采用EndNote X9軟件刪除重復文獻835篇，通過逐層篩選，最終有10篇[13-22]文獻納入研究，包括1篇中文文獻[22]，9篇英文文獻[13-21]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征 納入的10篇文獻[13-22]發表于2014年—2021年，涉及1 278例癌癥病人，其中試驗組629例，對照組649例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

（續表）

2.3 納入文獻的方法學質量評價 本研究納入的10篇文獻中，其中1項研究[14]質量等級為A級，其他9項研究[13,15-22]為B級。納入研究的質量評價見表2。

表2 納入文獻的質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 負性情緒

2.4.1.1 焦慮 納入的文獻中有8項研究[13,15-17,19-22]評價了ICBT對癌癥病人焦慮的影響，包含1 086例病人，由于研究測量工具不一致，因此采用SMD分析。異質性檢驗P＜0.000 1，I2=98%，依據隨機效應模型，合并效應具有統計學意義[SMD=-2.19,95%CI(-3.35,-1.03),P=0.000 2]，見表3。因異質性較大進行敏感性分析，剔除1項對結果影響較大的研究(Willems等[21])后，異質性檢驗P=0.58,I2=0%，選擇固定效應模型，合并效應仍具有統計學意義[SMD=-0.71,95%CI(-0.93,-0.49),P＜0.000 1]，結果仍穩定。根據結局指標評定工具進行亞組分析，其中6項[13,15,17,19-21]研究使用了HADS,1項[22]使用了SAI，1項[16]使用了GAD-7,結果表明，使用不同的評定工具測量癌癥病人的焦慮改善情況均顯示有效，見表4。

2.4.1.2 抑郁 納入的文獻中有8項研究[13,15-17,19-22]評價了ICBT對癌癥病人抑郁的影響，包含1 086例病人,由于研究測量工具不一致，因此，采用SMD分析。異質性檢驗P＜0.0001，I2=98%，選擇隨機效應模型，合并效應具有統計學意義[SMD=-1.85,95%CI(-2.90,-0.80),P=0.000 5]，見表3。因異質性較大進行敏感性分析，在隨機剔除1篇文獻后得到的結果并未發生大的變化，說明結果穩健可信。根據結局指標評定工具進行亞組分析，其中4篇[13,17,20-21]使用了HADS,2篇[15,19]使用HADS-D，2篇[16,22]使用了PHQ-9，結果表明使用不同的評定工具測評癌癥病人的焦慮改善效果均顯示有效，見表4。

表4 不同評估工具測評ICBT對癌癥病人焦慮、抑郁水平影響的亞組分析結果

2.4.1.3 癌癥復發恐懼 共有5項研究[15-17,19-20]對癌癥病人癌癥復發恐懼進行評價，包含497例病人，合并結果顯示，各項研究結果之間異質性可接受(P=0.20,I2=33%)，選擇固定效應模型進行分析。結果顯示，與對照組相比，試驗組癌癥復發恐懼的改善效果比對照組好［MD=-3.48，95%CI（-3.26，-3.33），P＜0.000 1］，見表3。

2.4.2 生活質量 共有7項研究[13-16,18,20-21]對癌癥病人生活質量進行評價，包含989例病人。合并結果顯示，各研究之間異質性比較大(P＜0.000 1,I2=96%)，故選擇隨機效應模型進行Meta分析，合并效應具有統計學意義[SMD=1.25,95%CI(0.52,1.99),P=0.000 9]，見表3。

表3 ICBT對癌癥病人負性情緒和生活質量干預效果的Meta分析結果

2.5 發表偏倚分析 以焦慮、抑郁為結局指標繪制漏斗圖，結果顯示，漏斗圖兩側不對稱，考慮納入文獻存在發表偏倚的可能性較大。見圖2和圖3。

圖2 焦慮漏斗圖

圖3 抑郁漏斗圖

3 討論

3.1 文獻方法學質量評價 本研究所納入的10篇文獻中，其中1項研究[14]質量等級為A級，其他9項研究[13,15-22]為B級,文獻質量尚可，方法學質量還需進一步提高。有9項研究[14-22]采用隨機分配方法，1項研究[14]報告分配隱藏方法，因為干預性質的原因，僅1項研究[14]能夠做到對研究對象及干預者施盲；10項研究均保持數據的完整性，同時漏斗圖形存在左右不對稱現象，表明存在一定的發表偏倚。

3.2 ICBT能夠改善癌癥病人的負性情緒 癌癥作為重大負性生活事件，作為一種強烈的應激源，病人不但要承受身體上的痛苦，還要承受比正常人更大的精神心理壓力[23]。ICBT可以幫助癌癥病人減輕負性情緒，改善消極情緒和行為[24]。本系統評價中，以ICBT為干預措施，選擇焦慮、抑郁和癌癥復發恐懼為結局指標，從干預時間上，平均以3個月為期限，干預工具以計算機、互聯網、智能手機為主；干預內容以認知重構、行為矯正、放松訓練為主。由于評價工具不一致，也造成干預結果存在一定差異。對評估工具進行亞組分析后，發現異質性減小，說明異質性的來源可能與所選擇的評估工具有關。盡管如此，Meta分析效應量合并結果顯示，ICBT可以有效改善癌癥病人的負性情緒，與顏涵等[25]的分析結果一致。ICBT基于認知行為療法的原理，通過認知和行為干預，改變病人的思維和行為，增強癌癥病人對疾病的了解程度，糾正病人的錯誤認知，達到改善病人的心理狀態，使病人以積極的態度對待疾病[26]。相較于傳統的認知行為療法，ICBT不僅具有省時、治療費用少、方便易實施、涉及面廣、療效肯定等優點[27]，而且ICBT的干預形式多樣，采取豐富的顏色、圖案，聯合多種視頻、音頻、卡通等形式，滿足了個性化需求，參與者可根據自己喜好選擇，發揮個體自主性，使病人更容易操作與接納，實現了心理自助[28]，為病人提供了更高效的心理護理[29]。

3.3 ICBT可以提高癌癥病人生活質量 生活質量被認為是病人個體或群體所感受到身體、心理、社會各方面適應良好狀態的綜合測量[30]。有研究發現，癌癥病人的生活質量與焦慮、抑郁等情緒之間具有一定相關性[31]，由于癌癥的不確定性，癌癥病人在經歷疾病的軀體疼痛時，常擔心腫瘤的復發轉移，心理和精神都承受著巨大壓力，導致生活質量急劇下降。通過認知干預使病人了解疾病相關知識，建立新的認知行為模式，試圖幫助解決困惑，樹立新的觀念，采用呼吸、肌肉等放松訓練方式進行行為干預以及布置家庭作業，將認知與行為二者聯系起來，建立新的橋梁，改善病人焦慮、抑郁情緒，減輕癌癥復發恐懼心理，使之心情愉悅，從而促進病人身心健康，進一步提高病人的生活質量。本研究發現，試驗組通過運用ICBT使癌癥病人的生活質量有所提高。有研究發現，干預時間越長，生活質量效果更好[32]，由于本研究納入文獻對生活質量的干預時長大多為短期。在今后的研究中可以針對干預時間的長短對生活質量干預效果進行具體細化分析，評價其效果。

3.4 本研究的局限性 ①本研究大部分沒有進行分配隱藏、盲法，可能存在選擇性偏倚；②本研究對納入文獻沒有限定癌癥類型，存在發表偏倚；③納入研究所使用的焦慮、抑郁量表種類較多，量表統計方法不一致，存在一定的測量偏倚；④納入文獻的干預周期不相同，部分研究樣本量少，且文獻質量屬于中等水平，Meta分析結果有待進一步驗證。

4 小結

當前證據表明，ICBT可以改善癌癥病人焦慮、抑郁、癌癥復發恐懼等情緒，提高生活質量。今后的研究需要規范干預方案，完善相關細節，統一結局指標評估工具，減少發表偏倚，同時開展更多高質量、大樣本的RCT進一步探討ICBT對癌癥病人負性情緒和生活質量的影響，為今后進一步推廣ICBT領域的研究提供更充分的循證依據。