OLIF聯合后路固定術與TLIF術在腰椎退變性椎管狹窄中的療效

謝守寧 劉偉 韓生壽

(青海省人民醫院骨科，青海 西寧 810000)

腰椎管狹窄癥又稱腰椎椎管狹窄綜合征，是一種骨科常見的老年退行性脊柱疾病，是指各種原因引起椎管各徑線縮短，對脊髓、硬膜囊或神經根產生壓迫，進而導致神經功能障礙的一類疾病〔1〕。此病患者癥狀輕時常無明顯不適，但隨著癥狀加重伴隨下腰痛、坐骨神經痛、神經源性間歇性跛行為，且隨著疾病進展，患者行走距離縮短，所需休息時間不短延長〔2,3〕。臨床研究顯示〔4,5〕，大多數患者在接受常規理療、藥物保守治療后癥狀未得到緩解，故仍需進行手術治療，隨著醫療水平的進步及外科技術向精準、微創發展，斜外側腰椎間融合術(OLIF)、后路固定術、椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF)被應用于腰椎管狹窄癥治療中，具有創傷小、減少軟組織損傷、保留脊柱后柱骨性穩定等優勢，且取得良好療效。但目前臨床上鮮少OLIF聯合后路固定術與TLIF術運用于腰椎管狹窄癥治療中，本研究探究OLIF聯合后路固定術與TLIF術在腰椎退變性椎管狹窄中的療效對比及對手術指標、治療效果、術后并發癥發生情況的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 在獲得醫院倫理委員會和患者及其家屬同意后，選取2020年9月至2021年2月青海省人民醫院骨科收治的60例腰椎管狹窄癥患者，采用隨機數表法抽樣、雙盲法分為OLIF聯合組(34例)和TLIF組(26例)。OLIF聯合組，年齡48～79歲，TLIF組，年齡47～80歲。納入標準：臨床符合腰椎管狹窄癥診斷標準且經影像學檢查確診者；經保守治療無效仍出現活動后腰腿部疼痛，或神經壓迫癥狀進行性加重對日常生活、工作造成嚴重影響者；存在明顯腰腿疼痛、間歇性跛行癥狀，可站立時間逐漸縮短者；符合OLIF、后路固定術、TLIF術手術指證者。排除標準：合并惡性腫瘤、其他嚴重全身系統性疾病、不具備手術指證者；經影像學檢查發現椎間盤纖維環破裂或椎間隙塌陷、椎間隙明顯變窄者；合并類風濕關節炎、強直性脊柱炎等自身免疫性疾病者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 OLIF聯合組采用OLIF聯合后路固定術進行手術治療，OLIF手術具體過程：目標節段位置(單、雙節段手術切口分別為目標椎間盤、中間椎體中段前4～6 cm)在透視成像下進行確定后將探針插入椎間隙，采用適當擴張器套件對腹部肌肉纖維進行擴張，利用擴張器上刻度標記測量皮膚到椎間隙的深度，形成合適的擴張通道后，切除椎間盤髓核及軟骨終板，將植骨材料填充于適宜椎間融合器并置入椎間隙。后路固定術具體過程：將目標節段位置軟組織逐層切開，骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板和關節突，將椎弓根螺釘置入，咬除關節突、椎板、棘突進行后路全椎板減壓，對椎間隙、植骨進行清洗后，放入椎間融合器，安裝連接棒，放置負壓引流，2～3 d后拔除引流。TLIF組采用TLIF術進行手術治療，TLIF術具體過程：術中取后側正中入路，鈍性剝離直至上關節突外緣，確定手術節段，椎弓根以人字嵴方式定位置入，將雙側椎板下方1/3及下關節突切除，待充分暴露椎間盤后，使用適宜型號的刮刀及椎間盤刀，將殘留的椎間盤和軟骨終板清除，至骨性終板滲血停止，采用椎間撐開器撐開不穩節段并實施復位，確保腰椎恢復正常的生理前凸，對切口進行沖洗，術后常規放置負壓引流管并縫合切口。

1.3檢測指標

1.3.1影像學指標 分別于手術前、手術后1個月對兩組進行X線、MRI、CT影像學檢查，觀察CT矢狀位圖像對比度(DH)、MRI T2WI軸位椎管面積(CAS)、椎間孔高度(CSH)、椎間孔面積(CASF)。

1.3.2手術指標 觀察并比較兩組手術時間、術后臥床時間、術后住院時間及術中出血量。

1.3.3視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)、日本骨科協會評估量表(JOA)評分 分別于手術前、手術后1個月采用VAS評估腰痛程度，患者根據主觀疼痛感在橫線上做記號，分值與疼痛程度呈正比；ODI評估腰椎功能恢復情況，由提物、步行、坐位、站立等10個方面組成，5級計分法，計分方法：(實際得分/50)×100 %，分值與功能障礙呈正比；JOA評估下腰椎嚴重程度，由主觀癥狀、客觀體征、日常工作能力3個方面組成，總分27分，分值與下腰椎嚴重程度呈反比。

1.3.4治療效果、術后并發癥發生情況 將治療效果由好到壞分為3個標準(顯效：腰腿疼痛癥狀完全消失，日常生活、工作基本正常或受輕微影響；有效：癥狀基本消失，但日常生活、工作受阻、需他人幫助；無效：未達到上述標準)，治療總有效率=顯效率+有效率。觀察并比較兩組術后髂內靜脈或椎體節段性動脈損傷、交感神經損傷、手術側下肢皮膚溫度升高及其他并發癥發生情況。

1.4統計學處理 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組影像學指標比較 兩組手術前影像學指標對比無統計學差異(P>0.05)；手術后OLIF聯合組DH、CSH短于TLIF組，CAS、CASF小于TLIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 兩組影像學指標比較

a：術前椎間盤照影誘發出平時同樣的下腰痛癥狀；b：術前CT顯示關節突關節無骨性融合，椎間盤黃韌帶無鈣化；c、d：術前與術后X線顯示L4-5椎間隙高度、CSH、椎間孔橫徑、CASF分別增加0.52、0.48、0.08 cm、0.75 cm2

2.2兩組手術指標比較 OLIF聯合組手術時間略長于TLIF組，但差異無統計學意義(P>0.05)，術中出血量明顯少于TLIF組，術后臥床及住院時間均明顯短于TLIF組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組VAS、ODI、JOA評分比較 兩組手術前VAS、ODI、JOA評分對比無統計學意義(P>0.05)；手術后OLIF聯合組VAS、ODI、JOA評分均明顯低于TLIF組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術指標、VAS、ODI、JOA評分比較

2.4兩組治療效果、術后并發癥發生情況比較 手術后OLIF聯合組治療總有效率(94.12%，其中顯效24例，有效8例，無效2例)明顯高于TLIF組(73.08%，其中顯效15例，有效4例，無效7例；χ2=5.116，P=0.024)；術后總并發癥發生率(5.88%，其中髂內靜脈或椎體節段性動脈損傷和其他各1例)低于TLIF組(15.38%，其中髂內靜脈或椎體節段性動脈損傷和交感神經損傷各1例，手術側下肢皮膚溫度升高2例)，但差異無統計學意義(χ2=1.478，P=0.224)。

3 討 論

腰椎退行性病變是腰椎退變性椎管狹窄的病理基礎，易引起側隱窩、神經根管、椎間孔狹窄對馬尾、神經根產生壓迫進而引起一系列臨床癥候群，對于藥物、理療等保守治療無效者，手術治療是首選治療方法，可通過解除骨性組織或退變椎間盤對神經根或硬膜囊的壓迫、促進腰椎生理穩定性恢復，進而改善患者疼痛癥狀〔6，7〕。

OLIF是一種微創腰椎椎間融合技術，已被廣泛運用于腰椎退行性疾病治療中，其可通過擴張通道、通過腹膜后間隙，借助于腰大肌、腹膜后血管鞘直達目標椎間盤進行椎間盤切除或融合，此手術利用天然間隙為手術通道，可避免離斷、劈開肌肉，具有創傷小、出血少、并發癥少等優勢〔8，9〕。后路固定術是目前臨床上一種較為新型的治療方式，其主要通過后路椎弓根釘棒系統，提供一個堅強的內固定環境，有助于糾正后凸畸形，有助于脊柱穩定性重建〔10〕。在羅曉等〔11〕研究中，后路固定術對傷椎的固定主要通過椎弓根系統，有助于穩定脊柱穩定性、恢復椎體高度，促進脊柱功能恢復正常。有研究顯示〔12，13〕，TLIF可避免打開椎管，有效減少對患者神經根和硬膜的損傷刺激，在一定程度上保留緩和健側椎板、關節突關節，預防術后內固定斷裂，提高脊柱穩定性。上述3種手術方式均具有其各自優劣勢，本研究結果提示，OLIF聯合后路固定術相比單純TLIF術治療治療效果更佳，其原因可能為OLIF聯合后路固定術在手術過程中因其優勢可避免對軟組織的牽拉剝離、減少創傷，在一定程度上縮短患者術后住院時間。

臨床實踐表明〔14～16〕，TLIF術是腰后路椎間融合術的改良術式，不僅可實現三柱穩定，提高椎間融合固定成功率，還可避免對椎板穩定性的破壞，可有效縮短患者術后下地活動時間、減少術中出血量，證實其在腰椎間盤突出癥中可優化手術相關指標。本研究中，將TLIF術運用于腰椎退變性椎管狹窄中，在優化手術相關指標方面具有一定優勢，其原因可能為該種手術方法對腰后部軟組織及韌帶損傷輕微、手術創傷小、術后恢復快、醫源性損傷小且術后并發癥少等。有研究顯示〔17，18〕，ODI、JOA評分可分別反映術區及腰部疼痛狀況、關節功能變化，可通過ODI、JOA評分變化綜合評估手術效果。本研究中，OLIF聯合后路固定術相比單純TLIF術對ODI、JOA評分的改善作用更為顯著，其原因可能為OLIF聯合后路固定術在一定程度上降低對肌肉造成的損害，減輕手術過程中肌肉承受的拉力負荷，有效地保護了椎旁肌群。OLIF是近年來脊柱外科領域開展的新型微創椎間融合技術，其可通過天然間隙進行操作，可有效降低神經和肌肉損傷的發生率，具有創傷小、術后恢復快的優勢；后路固定術是一種對脊柱三柱結構具有極高穩定性的胸腰椎治療術式，在恢復椎體高度、維護椎體結構等方面效果顯著〔19～21〕。本研究提示，OLIF聯合后路固定術在腰椎退變性椎管狹窄對治療效果有顯著的提升作用，在一定程度上還可改善患者活動功能。

綜上，OLIF聯合后路固定術在腰椎退變性椎管狹窄中的治療效果顯著優于單純TLIF術治療，其中OLIF可通過置入體積足夠大的椎間融合器，位置靠后可減少椎間盤向椎管突出距離，避免損傷患者神經，后路固定術能增加腰椎融合率，減輕疼痛，兩者聯合可有效縮短患者術后臥床、住院時間，降低VAS、ODI，提高JOA評分，改善患者預后。