關節腔沖洗聯合注射透明質酸鈉治療膝骨性關節炎的臨床療效及患者促炎因子變化

王斌 麥彩園 鄒輝 曹燕明 汪志中 林燁澎 黃春梅 鄧杏容 徐茂森 李新旭

(1佛山市三水區人民醫院創傷骨科，廣東 佛山 528100；2廣東省婦幼保健院產科；3佛山市順德區北滘社區衛生服務中心；4廣州醫科大學附屬第二醫院骨科)

膝骨性關節炎(KOA)是以膝關節軟骨變性、破壞及骨質增生等為特征的慢性關節病，常見于老年人，可導致關節腫脹、持續疼痛和功能障礙〔1〕。隨著我國人口老齡化及飲食、生活方式變化，KOA發生率持續增高。關節腔注射透明質酸鈉是治療KOA的常用方法，具有一定的效果。有研究證實關節腔沖洗在KOA治療中有一定的鎮痛、抗炎效果，可有效改善患者預后〔2〕。目前已經取得共識KOA是炎癥性疾病，許多促炎因子參與了膝骨關節炎的病理變化，并起到了關鍵作用。促炎因子在骨關節炎發生時會引發滑膜炎，加速軟骨的破壞，從而導致關節疼痛〔3〕。本文進一步分析關節腔沖洗聯合注射透明質酸鈉治療膝骨性關節炎的臨床療效及促炎因子變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究方案按照1964年赫爾辛斯基宣言有關規定，經由佛山市三水區人民醫院臨床試驗倫理委員會審查通過，病人知情并同意。選取2019年1月至2020年12月收治的KOA患者70例，依隨機數字表法分為對照組和治療組，各35例。兩組年齡、性別、體重指數(BMI)、發病時長。差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：①滿足《骨關節炎診療指南(2018年版)》〔4〕中對“KOA”診斷標準。②年齡55～75歲。③膝關節慢性疼痛≥3個月。④Kellgren/Lawrence Ⅱ～Ⅲ級。⑤單側膝骨性關節炎。排除標準：①合并糖尿病、風濕病、自身免疫疾病及對本研究藥物有過敏史等患者。②代謝性骨病、感染性關節炎、痛風性關節炎、色素沉著絨毛結節性滑膜炎、腫瘤等疾病。③3個月內膝關節接受過糖皮質激素或玻璃酸鈉注射。④合并Ⅱ度及以上半月板損傷。⑤Kellgren/Lawrence Ⅳ級。

表1 兩組一般情況比較

1.2治療方法 對照組：穿刺點位置是膝眼，以利多卡因進行局麻，麻醉成功后將關節積液吸出，注射2.5 ml玻璃酸鈉針(佰備,2.5 ml:25 mg,上海景峰制藥有限公司)入關節腔，活動關節，促使藥物混勻分布。每周注射1次，共連續注射5 w。治療組：穿刺點位置是膝眼，以利多卡因進行局麻，以雙腔深靜脈穿刺套管針(18號)穿刺至關節腔，抽出導芯，套管固定于皮膚，關閉引流管，接3 L生理鹽水液進行關節沖注，關節腔充盈后關閉沖洗管，引流管開放，接引流袋，交替進行潮式沖洗，4～6 h后，引流出無色清亮液體，即可停止沖洗。將玻璃酸鈉針2.5 ml注入關節腔中，活動關節，促使藥物混勻分布。之后每周注射1次玻璃酸鈉針，共連續注射5 w。所有患者注意休息，不負重的前提下進行功能鍛煉，4 w后進行臨床功能評估及血清學檢查。

1.3血清學檢驗方法 酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定(試劑盒：南京森貝伽生物科技有限公司)。實驗前從冰箱中取試劑盒平衡至室溫。取出板條。建立標準曲線：標準孔8孔，各加樣品稀釋液100 μl，第1孔加100 μl，混勻吸出100 μl，移至第2孔。如此反復對倍稀釋至第7孔，最后，從第7孔中吸出100 μl棄去，從而體積均為100 μl；第8孔為空白對照。加樣：待測品孔中各加待測樣品100 μl。反應板置于37℃ 120 min。洗板，濾紙向上印干。各孔中加第一抗體工作液50 μl。反應板混合置37℃ 60 min。洗板，濾紙向上印干。各孔中加入酶標抗體工作液100 μl。反應板置37℃ 120 min。冼板。各孔加入底物工作液100 μl，置37℃ 5～10 min(暗處)。各孔加50 μl終止液混勻。492 nm處測吸光值(OD值)。以標準品1 000.00、500.00、250.00、125.00、62.50、31.25、15.62、0.00 pg/ml的OD值在半對數紙上作圖，作出光滑曲線。濃度為x軸(對數軸)，OD值為y軸(線性軸)。據樣品OD值，在該曲線上計算出促炎因子的含量。

1.4觀察指標與判定標準 (1)視覺模擬評分(VAS)：0分為無痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度，10分為劇烈〔5〕。(2)麥克瑪斯特大學OA指數(WOMAC)：包括膝骨性關節炎患者的自身感受的疼痛、膝關節僵硬程度和功能狀態三部分。WOMAC評分具有極好的重測信度，在評估膝關節骨關節炎臨床療效時具有較好的敏感性〔6〕。(3)膝關節損傷和骨關節炎評分(KOOS),包括:疼痛、癥狀、日常生活活動能力、運動及娛樂能力、膝關節相關的生活質量〔7〕。(4)血清促炎因子指標：治療前，治療后4 w抽取所有患者空腹靜脈血5 ml，離心5 min，以ELISA檢測白細胞介素(IL)-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C-反應蛋白(CRP)、轉化生長因子(TGF)-β的變化。(5)并發癥發生情況比較。治療4 w后，穿刺點并發癥：疼痛、關節腫脹、關節僵硬、感染。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行獨立樣本t檢驗。

2 結 果

2.1對比VAS、WOMAC、KOOS評分 治療前比較兩組VAS、KOOS、WOMAC評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組VAS、WOMAC評分與對照組比顯著降低，KOOS較對照組顯著升高(P<0.05)。兩組治療后VAS、WOMAC評分顯著較治療前低，KOOS顯著較治療前高(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組治療前后WOMAC 評分比較分)

表3 兩組治療前后VAS及KOOS比較分)

2.2對比血促炎因子指標 治療前兩組血清促炎因子指標差異無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組IL-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、TNF-α、CRP、TGF-β水平均顯著低于對照組(P<0.05)。兩組治療后IL-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、TNF-α、CRP、TGF-β水平顯著比治療前低(P<0.05)。見表4。

2.3穿刺點并發癥比較 治療組僅1例發生關節腫脹，對照組無穿刺點并發癥發生。

表4 兩組治療前后血清促炎因子指標比較

3 討 論

KOA是一種炎性疾病引起關節退行性變，促炎因子是其發生、發展中具有重要作用的炎癥因子。他們可以加快關節基質降解，加重KOA患者病情〔8〕。KOA的病理生理過程，是一個抗炎和促炎因子力量和效應失衡的過程，促炎因子的作用強過了抗炎因子。IL-1對于KOA病理生理過程影響廣泛，故用其判斷KOA病情嚴重程度和進展的潛力，IL-1的濃度和KOA的嚴重程度呈正比〔9〕。IL-6在KOA患者濃度較低，其在組織中的釋放受到了IL-1、TNF-α等的影響，IL-6 協同IL-1通過上調基質金屬蛋白酶的表達來影響關節軟骨的代謝和2型蛋白多糖的生成〔10〕。有研究指出，IL-15作用于滑膜上的T細胞，促進了IL-6等促炎因子的生成，導致關節軟骨的加速損傷和退化，引發關節疼痛，可以早期診斷KOA和判斷病情的進展及預后〔11〕。有研究發現〔12〕促炎介質與類風濕關節炎(RA)及關節炎進展存在關聯，Th17細胞可分泌IL-17，而IL-17已被證實參與了自身免疫性疾病的進展，IL-17的受體存于關節中的軟骨細胞，IL-17和TNF-α 協同作用。Inoue等〔13〕研究表明，IL-18對關節軟骨的損傷作用通過抑制蛋白多糖的生成來實現，可以促進如TNF-α、IL-1多種促炎因子影響KOA。TNF-α是人體內重要的促炎細胞因子，可以促進IL-6、IL-8等在KOA患者的中會過度表達〔11〕。CRP是非特異性促炎反應因子，越來越多的研究發現其濃度和KOA的嚴重程度和預后相關〔14〕。TGF-β包含超過了30種，它參與了早期關節的形成,對骨、軟骨的發育和關節重塑起著一定法人重要作用,近年的研究顯示,TGF-β參與了軟骨及軟骨下骨的退變和滑膜的炎癥,是關節破壞的重要因素〔15〕。本研究結果說明關節腔沖洗及注射透明質酸鈉治療KOA具有一定的效果并減輕促炎因子的水平。

玻璃酸鈉為關節滑液及軟骨基質的成分之一，可起到潤滑、減少組織間的摩擦作用，在KOA關節腔內注入透明質酸鈉，消除了因關節運動、軟組織滑動摩擦而引起的疼痛，有利于軟骨損傷的修復，透明質酸鈉能夠保護受損軟骨以防病損加重,與糖蛋白形成聚合體后還可幫助修復軟骨的損傷,具有潤滑關節、減少摩擦、緩解疼痛的作用〔16〕。關節腔沖洗為一局部治療手段，KOA局部病變特征是關節軟骨損傷、破碎、脫落，軟骨增生或鈣化(即骨刺)，非細菌性炎癥，病理產物堆積于關節局部，血管收縮或破壞，血運不良，肌肉肌腱功能失調，最終導致關節畸形，功能喪失。采用關節腔沖洗術，其作用在于：調整關節腔內滲透壓，補充電解質離子，促進軟骨細胞代謝；抗氧化并清理氧自由基；可提高關節免疫功能；促進關節炎癥消退；凈化關節。國內外已經有報道使用關節腔沖洗治療骨性關節炎取的一定效果〔2〕。而且操作簡單、費用低廉，在門診及基層醫院即可開展。本研究證實了通過關節腔沖洗聯合注射透明質酸鈉治療KOA可改變促炎因子水平，可控制KOA患者癥狀。