雙針技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效研究

劉玉亮 鄭智心 張善地 步國強

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤的退變,纖維環部分或全部破裂,髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所引起的一種綜合征,臨床主要表現為下腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行等,嚴重時可能會出現馬尾神經綜合征及括約肌功能障礙,臨床主要采用保守治療和手術治療［1］。隨著技術不斷更新迭代,單純髓核摘除仍是手術治療腰椎間盤突出癥的金標準。近年脊柱內鏡開展的如火如荼,經皮內鏡下腰椎間盤髓核摘除術的安全性及其有效性得到反復驗證［2-4］。脊柱內鏡技術在業界應用最廣泛的是：Tony Yeung 在1997 年發明的YESS 技術［5］和Thomas Hoogland 在2002 年發明的TESSYS 技術［6］。YESS 技術是一種“由內而外”的技術,在這種技術中,工作套管插入椎間盤,從椎間盤內部到椎管進行椎間盤切除和減壓,這種技術相對簡單,特別是對包容性椎間盤突出癥即腰椎間盤膨出,神經根風險低和出血少。然而,由于陡峭的入路和較小的小關節面切除,YESS 技術通常不適用于椎間盤突出或游離的椎間盤突出癥。在TESSYS 技術中,工作套管通過Kambin 三角進入,對目標椎體的上關節突進行切除成型,擴大椎間孔,這種技術具有直接探查突出的椎間盤和減壓椎管內神經根的優點。但TESSYS技術相對復雜,需要更多的C 型臂機透視時間,通常學習曲線較長。雙針技術結合YESS 技術和TESSYS 技術的優點,在雙針技術中,2 根針用于突出椎間盤的定位、椎間盤造影和減壓。針A 與YESS 技術一樣插入,用于術中亞甲藍注射及盤內沖洗；針B 與TESSYS 技術一樣插入,用于放置工作套管和隨后的神經減壓。本研究選取61 例腰椎間盤突出癥患者探討雙針技術與TESSYS 技術治療的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇菏澤市立醫院于2019 年5 月～2021 年12 月收治的61 例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象,按照隨機數字表法將患者分為雙針法組(28例)和TESSYS 組(33 例)。雙針法組男16 例,女12 例；平均年齡(35.0±5.0)歲；平均病程(15.1±3.7)個月。TESSYS 組男18 例,女15 例；平均年齡(35.4±4.5)歲；平均病程(15.7±3.0)個月。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。手術均由同一手術團隊完成。本研究得到醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2納入及排除標準 納入標準：①單節段腰椎間盤突出癥；②有行經皮內鏡下腰椎間盤髓核摘除術手術指征；③各項輔助檢查無明顯手術禁忌證；④患者知曉所接受的治療方案并簽署同意書。排除標準：①需2 節段及以上的髓核摘除術患者；②有明確手術禁忌或合并其他不能耐受手術的全身疾病者。

1.3方法 手術方法：俯臥位,腹部懸空,標識進針方向及進針點,常規消毒、鋪巾,皮膚、皮下、肌筋膜逐層浸潤麻醉。TESSYS 組置針嚴格按照標準T 氏技術進行操作。雙針法組的A 針直接從上關節腹側平行插入到椎間盤內部,進針點棘突中線旁開8～10 cm,這取決于患者體重。對L5～S1階段或高髂嵴的患者,A 針不能平行于椎間隙,則A 針入針點可以在髂嵴最高點內側。B 針(TESSYS 針)進針點位于A 針的頭側,從患者頭側向尾側方向經過A 針背側,最后到達上關節突(SAP)腹側,位于A 針和SAP 之間。B 針旁開距離10～12 cm,最大的旁開距離約14 cm,這與患者體型和椎間盤突出的位置有關,在B 針中置入導絲,然后退出B 針,逐級導桿,導管擴張后逐級環鋸行上關節的切除成形,最后放入工作通道。通過A 針進行美蘭染色,染色后行髓核摘除術,術后給予留置負壓引流管。

術后處理：術后第1 天根據患者耐受情況開始進行直腿抬高運動和下床活動,下床時佩戴硬質腰圍給予保護,術后1～2 d 根據引流量拔除引流管,術后2～3 d 后出院。

1.4觀察指標及判定標準 比較兩組術后JOA 評分、VAS 評分、手術時間及術中透視時間。①采用VAS 評價患者的術后腰背痛和下肢疼痛的改善情況,記錄術后即刻VAS 評分,評分0～10 分,0 分為無疼痛,10 分為無法忍受疼痛；②采用JOA 評估患者的神經功能狀態,評分0～29 分,分數越低表明功能障礙越明顯。舉例45 歲男性患者術前影像學資料及術中照片進行說明。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術前后JOA 評分、VAS 評分比較 61 例患者均順利完成手術。手術前后兩組組間VAS 評分、JOA 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后即刻雙針法組、TESSYS 組VAS 評分均低于術前,JOA 評分均高于術前,差異有統計意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組組內手術前后JOA 評分、VAS 評分比較(,分)

表2 兩組組內手術前后JOA 評分、VAS 評分比較(,分)

注：與術前比較,aP<0.05

2.2兩組手術時間和術中透視時間比較 雙針法組手術時間為(96.8±9.3)min,術中透視時間為(9.9±1.4)s,均短于TESSYS 組的(113.8±9.3)min、(13.0±1.6)s,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術時間與術中透視時間比較()

表3 兩組手術時間與術中透視時間比較()

注：與TESSYS 組比較,aP<0.05

2.3典型病例 見圖1。

圖1 45 歲男性患者術前影像學資料及術中照片

3 討論

腰椎間盤突出癥是本科室的常見病及多發病,是指椎間盤突出后壓迫、刺激神經根或馬尾神經產生的腰、雙下肢疼痛、麻木和無力等綜合征［7］。脊柱微創手術是治療脊柱疾病的發展趨勢,近年來,經皮內鏡下腰椎間盤髓核摘除術由于其手術創傷小、術后恢復快,越來越受到臨床醫生的歡迎,越來越多的患者也愿意接受經皮內鏡下腰椎間盤髓核摘除術治療。隨著手術器械和手術技術的更新迭代,經皮內鏡下腰椎間盤髓核摘除術的適應證越來越寬泛,更多的內鏡技術被應用在以前被認為手術禁忌證的疾病中,如神經根型頸椎病、胸椎黃韌帶骨化、復發性椎間盤突出的翻修及腰椎管狹窄癥等［8-11］。由于存在髓核殘留、癥狀復發和術后椎間盤感染等諸多問題,腰椎后路開放手術的髓核摘除優勢地位仍沒有改變,因此經皮內鏡下腰椎間盤髓核摘除術仍需進一步改善［12-14］。雙針技術結合了YESS 技術和TESSYS 技術的優點,在穿刺過程中A 針平行插入椎間盤內,就像YESS 技術一樣。A 針可以用于B 針植入和隨后工作通道植入的參考線,不僅可以提高B 針植入的準確性,還可以減少術中透視次數。

本研究結果顯示,雙針法組術中透視時間為(9.9±1.4)s,明顯短于TESSYS 組的(13.0±1.6)s,差異有統計學意義(P<0.05)。植入到椎間盤內A 針在隨后的上關節突成形過程可以作為一個支點,預防環鋸成形過程中損傷神經和椎間盤。直視下的美蘭染色也可以減少術中透視次數和手術時間,讓術者更高效地找到髓核組織完成神經的減壓［15］。雙針法組手術時間為(96.8±9.3)min,與He 等［12］研究結果基本一致。對椎間盤突出和椎間盤脫出的患者給予低壓力美蘭注射,可以在直視下觀察美蘭的滲出趨勢,以防髓核的殘留,對包容性椎間盤突出,沒有美蘭的滲出表示只進行盤內的減壓就能達到手術目的。He 等［12］研究發現,結合YESS 和TESSYS 的椎間盤突出導致疼痛的來源：一是機械壓迫,二是炎癥因子介導的化學刺激(炎癥因子刺激神經纖維),術中的盤內沖洗可以改善椎間盤的內環境,減輕局部炎性因子的釋放,使患者術后癥狀改善得到保證。張光前等［16］研究發現術中沖洗對改善腰椎間盤突出癥患者術后短期療效有幫助。

綜上所述,結合YESS 技術和TESSYS 技術的雙針技術能顯著縮短手術時間,減少術中透視時間,使患者及術者雙雙獲益。