經陰道緊急宮頸環扎術治療妊娠中期宮頸機能不全的臨床效果探討

梅彥宏

宮頸機能不全是由于宮頸先天性或獲得性功能或解剖上的缺陷,導致妊娠后至足月妊娠前宮頸管縮短、變寬,不伴腹痛時發生的宮口進行性擴張,羊膜囊脫出于宮頸管或陰道內的一種臨床狀態,最終導致流產或早產,是妊娠中晚期習慣性流產及早產的常見原因［1］。目前,宮頸機能不全與患者此前接受宮頸手術(宮頸冷刀錐切術、Leep 術等)、人工流產、鉗刮術、既往分娩時產鉗助產術造成宮頸受到損傷相關,除此之外,感染、血栓、年齡等也可能是引起宮頸機能不全的相關因素。在多方面因素的影響下,這類患者的數量也有所增多［2,3］。經陰道緊急宮頸環扎術為宮頸機能不全患者孕中期宮頸口進行性開大,羊膜囊嵌入宮頸管或羊膜囊已脫出宮頸達陰道內時,為阻斷產程的繼續進展、延長妊娠時間至胎兒可存活而實施的一種宮頸環扎術。有研究顯示［4-6］,對于孕中期發現宮頸機能不全所致羊膜囊外凸患者實施經陰道緊急宮頸環扎術的成功率可達72.72%,能夠有效的延長妊娠時間,圍生兒預后情況理想,是一種有效的難免流產補救措施。但由于目前對于經陰道緊急宮頸環扎術的手術指征、手術時機仍無統一標準,導致其實際有效性也受到質疑。本文意在通過研究本院行經陰道緊急宮頸環扎術的療效,結合國內外相關文獻資料,探討經陰道緊急宮頸環扎術的效果,為今后經陰道緊急宮頸環扎術的開展提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016 年1 月～2020 年12 月于本院住院的96 例妊娠中期宮頸機能不全患者,根據治療方法不同分為手術組(51 例)與保守組(45 例)。患者均為宮頸機能不全,宮頸口擴張、羊膜囊外凸至宮頸口或陰道內且要求保胎。所有患者入院后交代手術和保守治療利弊,根據個人意愿選擇治療方法。納入標準：①單胎妊娠；②妊娠>14 周；③超聲提示宮頸管全程擴張羊膜囊嵌入達宮頸外口,或陰道窺器見宮頸外口開大,羊膜囊突出位于頸管或陰道內。排除標準：①胎兒畸形；②胎膜早破；③明顯的臨床宮內感染征象(體溫>38℃,子宮體部壓痛、陰道分泌物增多且有異味等)；④陰道流血、宮縮抑制劑不可抑制的宮縮；⑤嚴重的內外科合并癥。

1.2方法

1.2.1保守組 保守組采用常規保守治療。根據患者子宮敏感度及宮縮情況予硫酸鎂治療,首次均以0.9%氯化鈉250 ml+25%硫酸鎂20 ml 稀釋后,30 min 內靜脈滴注,同日以0.9%氯化鈉500 ml+25%硫酸鎂40 ml維持靜脈滴注(速度約1～2 g/h),第2 天開始以0.9%氯化鈉500 ml+25%硫酸鎂30 ml 維持靜脈滴注(速度約1～2 g/h),2 次/次,兩次靜脈滴注時間間隔>3 h。24 h最大劑量≤30 g。如長期應用硫酸鎂者用藥前及用藥期間均注意檢查患者膝反射等一般情況,避免鎂離子中毒,如硫酸鎂效果不佳,可改為鹽酸利托君加入0.9%氯化鈉500 ml 中靜脈滴注,8 滴/min,注意患者心率。

1.2.2手術組 手術組采用經陰道緊急宮頸環扎術治療。根據患者意愿、醫生經驗、術前情況選擇合適手術時機。所有患者術前根據化驗及檢查選擇是否予抗生素預防感染,但手術當日均在術前30 min 或手術過程中予以靜脈滴注抗生素,根據患者情況選用硫酸鎂或鹽酸利托君(用法同保守組)抑制宮縮,降低子宮敏感度,無宮縮時方可手術。手術操作：患者硬膜外麻醉起效后,使其保持頭低臀高的膀胱截石位進行消毒,采用陰道拉鉤或窺陰器將宮頸充分暴露,用卵圓鉗輕輕地向下牽引宮頸,用5 號不可吸收縫合線在靠近陰道穹窿部位宮頸內口的水平處,11 點方向進針,9 點方向出針,在宮頸相同水平位置的8 點方向進針,從6 點方向出針,從宮頸的5 點方向進針,從3 點半方向出針。最后在宮頸的3 點方向進針,從1 點方向出針。如縫線抗張力性好、質地柔軟且自帶的縫針細小可無需橡皮管。緩慢收緊縫線,于陰道前穹窿處打結,松緊度為1 個成年人的小指尖,縫線尾端打結并留2.0 cm 尾線。

1.3觀察指標 比較兩組分娩孕周、延長孕期、新生兒存活情況。存活情況包括存活、死亡、體重、Apgar評分。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組分娩孕周及延長孕期比較 手術組分娩孕周(33.42±3.14)周、延長孕期(93.25±27.01)d 均長于保守組的(26.43±2.16)周、(5.11±4.37)d,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組分娩孕周及延長孕期比較()

表1 兩組分娩孕周及延長孕期比較()

注：與保守組比較,aP<0.05

2.2兩組新生兒存活情況比較 手術組新生兒存活率60.78%高于保守組的6.67%,體重(2320.4±300.15)g重于保守組的(680.55±190.77)g,Apgar 評分(8.76±0.22)分高于保守組的(0.75±1.15)分,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒存活情況比較［n(%),］

表2 兩組新生兒存活情況比較［n(%),］

注：與保守組比較,aP<0.05

3 討論

近年來,對宮口擴張、羊膜囊脫出的患者行經陰道緊急宮頸環扎術作為補救措施效果顯著,已受到了越來越多的關注。早在1999 年,就有學者對此進行了研究,結果表明經陰道緊急宮頸環扎術在治療孕中期發現的緊急宮頸機能不全是有顯著意義的［7］。相關研究［8,9］發現,對于宮口已開、胎囊膨出于頸管或陰道的患者,經陰道緊急宮頸環扎術是安全有效的,其可以顯著減少妊娠32 周之前的早產率,改善胎兒預后。

本次研究提示,對于宮頸口擴張且羊膜囊外凸的患者,積極行宮頸環扎術治療效果要明顯優于保守治療者,其可以有效的延長妊娠時間,為進一步促進胎肺成熟治療獲得寶貴的時間。雖然經陰道緊急宮頸環扎術主要針對宮頸口已開的患者,但宮頸口開大的程度顯然要影響著妊娠的結局,對于宮口已開的患者,其羊膜囊突出于頸管或陰道內,大大增加了陰道內細菌上行性感染的機會,從而導致手術失敗、胎兒丟失,宮口開的程度越大,則羊膜囊突出的范圍越大,表面張力越大,給術中還納囊造成困難,使得術中胎膜破裂風險升高。除此之外,突出的羊膜囊壓迫宮頸前后唇使其變薄、變短、位置靠后,手術過程中可牽拉的宮頸組織減少甚至不可見宮頸外口邊緣,加大了手術難度。有研究［10］結果顯示,當排除了感染、宮縮、陰道流血等因素后,對于宮口開>5 cm 的患者實施經陰道緊急宮頸環扎術,其預后明顯改善,同時也指出了在妊娠14～24 周行經陰道緊急宮頸環扎術比較容易獲得良好妊娠結局。對于宮口擴張較大、張力強的情況下,應充分向患者及家屬交代術中胎膜破裂手術失敗的風險,獲得知情同意后再行手術。手術過程中應注意動作輕柔,小心操作,減少對羊膜囊不必要的接觸,盡量減少因術中胎膜破裂而導致手術失敗的發生［11,12］。

宮頸機能不全是妊娠中晚期無明顯誘因發生流產或早產的原因之一。目前其診斷主要依據典型的臨床病史及超聲監測宮頸變化。對于需要手術的患者,可根據其情況選擇擇期、應激或緊急環扎。當宮口開大考慮難免流產時,相比于之前的保守治療,經陰道緊急宮頸環扎術在延長孕周、降低胎兒死亡率等方面均有著明確的治療效果。經陰道緊急宮頸環扎術因其對術者要求較高,手術難度較大,成功率較低,因此在施術之前需對患者的病情進行評估,選擇合適時機進行手術,手術過程中注意動作輕柔,減少對宮頸及突出羊膜囊不必要的刺激,縮短手術時間,圍手術期應用抗宮縮藥物及消炎藥,從而減少可能發生感染的幾率,以此提高經陰道緊急宮頸環扎術的手術成功率。

綜上所述,相對于保守治療,對妊娠中期宮頸機能不全患者行經陰道緊急宮頸環扎術可明顯延長妊娠時間,為促胎成熟治療獲得寶貴時間,提高新生兒體重值及Apgar 評分,降低胎兒死亡率,改善母嬰結局。