社區中醫二聯療法治療中重度膝骨關節炎的臨床療效觀察

陶玲蕓 王立超

（上海市普陀區石泉街道社區衛生服務中心中醫科，上海 200062）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）好發于中老年人群，發病率高，65歲以上人群中50%以上者為KOA患者[1]。隨著醫療技術不斷發展，人均壽命增加和年齡結構變化加速了我國人口老齡化的進程[2]，KOA發病率還有逐漸上升趨勢。本院中醫科通過多年臨床實踐，從臨床有效的中醫藥適宜技術中優化形成適宜社區老年人KOA的中醫二聯療法（電針+中藥定向透藥），通過針灸、中藥離子導入及熱效應等作用機制，起到舒筋通絡、消腫止痛、祛濕除寒的作用，同時促進關節腔內積液和炎性因子的吸收，促進關節功能恢復，緩解患者疼痛，最終達到減輕并發癥和改善患者生活質量的目的。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機對照研究方法，選擇2021年1月至2022年6月在上海市普陀區石泉街道社區衛生服務中心就診的200例年齡≥65歲的老年KOA患者作為研究對象，所有患者均符合中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診治指南》（2018年版）[1]中KOA的診斷標準，且視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥4分，膝關節超聲符合關節腔積液診斷標準且不伴有紅腫熱痛等急性炎癥反應。采用隨機數字表法將患者分為對照組和試驗組，每組100例。試驗組中男性18例，女性82例，平均年齡（72.08±5.22）歲，平均病程（10.41±2.01）年；對照組中男性29例，女性71例，平均年齡（72.13±5.20）歲，平均病程（10.26±2.24）年。兩組患者的年齡、病程和病情嚴重程度等基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。排除：①有膝關節外傷、手術史或其他疾病引起的下肢功能障礙者；②有下肢壞疽或重要臟器嚴重衰竭、精神疾患及腫瘤者；③下肢或心臟有金屬器械植入者；④1個月內有過針灸治療、中藥定向透藥治療及相關治療者。

1.2 方法

兩組均給予口服非甾體類抗炎藥物雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（Aenova IP GmbH）治療（75 mg/片，每日1片）和健康教育。健康教育：醫師采用面對面咨詢、健康教育手冊等方式對入組患者進行相關知識宣教，根據患者情況建議患者改變不良的生活及工作方式。

對照組采用物理因子+運動治療的常規康復療法[1]。物理因子療法采用特定電磁波（TDP）治療，對患膝連續照射治療20 min，每周治療3 d，連續治療3月。運動治療是指膝關節在非負重位的屈伸活動，以保持關節最大活動度，常用方法包括關節被動活動、牽拉、關節助力運動和主動運動。

試驗組采用中醫二聯療法治療。電針療法：選取犢鼻、內膝眼、梁丘、足三里、血海及對應阿是穴，接電針治療儀（蘇州醫療用品廠有限公司），連續治療30 min，每周治療3 d，連續治療3月。中藥定向透藥：患者取舒適體位，選取患膝疼痛或者腫脹最明顯處，貼定向透藥貼片，連接中醫定向藥透治療儀（太原市懷城醫療器械有限公司），調至相應強度，連續治療20 min，每周治療3 d，連續治療3月。

1.3 療效評價

比較兩組治療前后膝關節炎嚴重程度、疼痛程度以及患者生活質量。

（1）膝關節超聲檢查：痊愈為關節腔積液吸收≥80%，且關節腔積液內無回聲區（前后徑）＜3 mm，滑膜厚度＜2 mm；顯效為關節腔積液吸收≥50%，且＜80%；有效為關節腔積液吸收≥25%，且＜50%；無效為關節腔積液吸收＜25%。

（2）VAS：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

（3）膝關節西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎調查量表（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）評分[3]：從軀體功能、僵硬和疼痛程度3個維度評分，從0分至4分，分別對應無、輕、中、重、很重5個等級。

（4）采用SF-36健康調查量表中文版[4]評價患者生活質量：包括心理和生理等方面共36個問題，8個維度，分數越高表示生活質量越高。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。基線資料分析采用FAS數據集，對定量指標將估計其雙側95%可信區間（95%CI）。正態分布的數據用均數±標準差表示，同組治療前后比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料采用秩和檢驗，終點事件采用Logistic回歸分析模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

干預后，兩組間的VAS、WOMAC評分下的三個維度（疼痛、僵硬和進行日常生活難度）構成比以及SF-36評分差異均有統計學意義（均P＜0.001）。見表1。超聲檢查情況顯示試驗組無效0例（0.00%）、有效10例（10.00%）、顯效73例（73.00%）、痊愈17例（17.00%），明顯優于對照組的無效4例（4.00%）、有效61例（61.00%）、顯效32例（32.00%）、痊愈3例（3.00%）（P＜0.001）。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組超聲檢查情況的多因素分析

對患者年齡、性別、病程、嚴重程度、干預時間和組別6個因素進行共線性診斷，各因素的容忍度為0.734～1.000（均＞ 0.1），方差膨脹因子為 1.000～1.363（均＜10）；各維度的特征根為0.062～5.972，條件指數為1.000～52.944，故認為它們不存在多重共線性。考慮到干預時間和組別可能具有交互作用，以患者超聲檢查情況作為因變量（無效=0，有效=1，顯效=2，痊愈=3），以7個因素作為自變量進行有序Logistic回歸分析（具體自變量及其賦值見表2）。

表2 患者超聲檢查情況有序Logistic回歸分析自變量及賦值

平行線檢驗結果P=0.132，說明比例優勢假設存在。Pearson和Deviance擬合優度檢驗均顯示模型擬合好，χ2值 分 別 為 1193.515（P=1.000） 和 561.429（P=1.000），但是有大部分（73.8）頻數為0的單元格。模型擬合信息顯示，本模型優于只有常數項的模型，χ2=782.482，P＜0.001。分析結果顯示，干預時間、組別×干預時間、年齡和嚴重程度均具有統計學意義（均P＜0.01），說明患者超聲檢查情況隨干預時間的延長而好轉（aOR=35.16，95%CI=20.09～60.95），且時間與組別具有交互作用（aOR=5.42，95%CI=2.77～10.59），說明超聲檢查情況隨著干預時間變化在兩組之間的變化情況是不同的，干預組比對照組好轉得更快；年齡越大的患者超聲檢查情況越差（aOR=0.93，95%CI=0.89～0.98）；膝骨關節炎重度患者比中度患者超聲檢查情況更差（aOR=0.30，95%CI=0.19～0.46），見表3。

表3 患者超聲檢查情況有序Logistic回歸分析結果

3 討論

多數KOA患者病程長，延綿難愈，易反復發作，常發展成慢性疼痛，嚴重者膝關節功能可完全喪失[5]，并且會增加心血管事件的發生率及全因死亡率[6-8]，成為困擾老齡化社會的一個重大健康問題。有臨床研究指出，慢性疼痛作為老年人群中的常見癥狀具有患病率高、就診率低、治療后完全緩解率更低的特點，嚴重影響老年人的生活質量和身心健康[9-10]。

目前臨床上治療老年KOA仍多采用基礎治療（健康教育、運動治療、物理因子治療、行動輔助）、藥物治療（非甾體類抗炎藥物、鎮痛藥物、關節腔注射藥物、緩解KOA癥狀的慢作用藥物、抗焦慮藥物、中成藥等）及手術治療（關節軟骨修復術、關節鏡下清理術、截骨術、關節融合術、人工關節置換術等）[1]。藥物治療存在導致上消化道、腦、腎、心血管疾病風險[1]、成癮發生率較高[11-12]、感染風險增加[13]、不能延緩疾病進展[14-15]、其他藥物不良反應[16]、作用機制和長期療效需高級別的研究證據[17-18]等諸多弊端。而對于大部分老年患者而言，身心條件不能耐受及經濟負擔等原因，也使手術治療成為KOA階梯化及個體化治療的最頂端[1]。KOA治療的目的主要是緩解疼痛、改善功能、促進關節腔積液吸收、提高患者生活質量[19]。研究發現，KOA患者大多就診于全科門診，社區衛生服務中心常作為老年KOA患者就診的第一站[20]。中醫適宜技術作為社區特色的治療手段，具有治療副作用小，無需投入太多的大型設備，可直接面向社區服務于家庭，在治療KOA方面具有一定優勢[21]。目前臨床常用的中醫藥療法主要包括中藥內服、針灸療法、推拿療法、中藥定向透藥療法、中藥熏洗療法、中藥關節腔注射療法等[22]。大量研究表明，中醫藥治療能在減輕炎性反應的同時，促進關節腔積液吸收，明顯改善膝關節功能狀態，但單一方法治療仍存在效果單一、依從性差、治療周期長等諸多局限[23-27]。本研究結果顯示，治療3個月后，對照組和試驗組患者在疼痛和活動度方面均有改善，且試驗組優于對照組；在膝關節積液吸收程度方面，試驗組的顯效和治愈人數均較對照組多；在生活質量改善方面，試驗組各維度積分也較對照組高，各項觀察指標的統計結果差異均有統計學意義（P＜0.05）。此外，有研究表明，KOA患者關節腔積液及滑膜增生發生率較高，其積液量及滑膜增生程度的變化與腫脹程度相關，常作為病情變化的觀察指標之一[28]。本研究結果顯示，年齡越大的患者超聲檢查情況越差，重度患者比中度患者超聲檢查情況更差，治療3個月后，試驗組超聲檢查情況比對照組好轉更快。因此，提高老年性KOA治愈率和減少并發癥的關鍵在于及早重視，盡快治療。

本研究表明，優化形成的中醫二聯療法治療KOA在緩解疼痛、減少并發癥、改善患者關節功能及生活質量方面都有較好的臨床療效，并且可以避免患者長期服藥產生的不良反應，適宜在社區醫療服務中推廣利用。