中國慢性阻塞性肺疾病管理現狀與思考

朱衛鋒

（上海市浦東新區老年醫院呼吸內科，上海 201314）

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是一種可防可治的慢性氣道疾病，起病隱匿，發病初期患者癥狀不明顯或僅為咳嗽、咳痰，經常得不到早期的診斷與治療。當疾病進展至出現呼吸困難往往已是中、重度慢阻肺。慢阻肺為不可逆的氣流受限，主要危險因素是吸煙、室內外空氣污染以及職業性粉塵和化學物質的暴露，與患者職業、生活環境及個體因素相關[1]。2018年，王辰院士牽頭完成的“中國成人肺部健康研究”結果顯示，我國40歲以上人群慢阻肺患病率高達13.7%，60歲以上人群患病率達27%[2]。估算我國有將近1億患者，為我國第三大慢性病，僅次于心腦血管疾病。2013年我國因慢阻肺死亡的人數約91萬，占國內所有死亡人數的11%[3]，是我國2016年第五大死亡原因[4]。慢阻肺已成為重大的公共衛生問題，加強慢阻肺的防治勢在必行，但我國慢阻肺防治的現狀不容樂觀。

1 我國慢阻肺患者對疾病的認知現狀

國內大多數慢阻肺患者缺乏慢阻肺防治的相關知識。2014-2015年中國居民慢阻肺監測數據顯示，40歲及以上的慢阻肺患者患病知曉率為0.9%，慢阻肺相關知識知曉率為5.7%，肺功能檢查知曉率為3.4%[5]?！爸袊扇朔尾拷】笛芯俊苯Y果也顯示，受訪者僅約10%知道慢阻肺這一疾病，不足10%的受訪者曾接受過肺功能檢查，不足3%的患者知道自己患有慢阻肺[2]。上海徐匯區的調查結果顯示，僅13%的社區居民接受過慢阻肺相關健康教育[6]。慢阻肺患者對危險因素也存在認知不足，中國慢阻肺吸煙患者的戒煙率只有25%[7]。使用生物燃料是導致慢阻肺的危險因素之一。2014年的調查顯示，我國40歲及以上居民的家庭烹飪或取暖使用生物燃料比例約為60%[8]。遼寧一項調查顯示，人群不了解慢阻肺高危因素的占比高達97.7%[9]。支氣管舒張劑為慢阻肺治療的基礎一線藥物，需長期使用以減輕癥狀，延緩疾病進展，降低急性加重風險[1]。而已確診慢阻肺患者的用藥依從性為21%左右，治療規范率不足5%[2]，導致慢阻肺患者疾病進展未得到有效遏制。我國一項多中心研究結果顯示，59.1%的患者認為慢阻肺的治療目標僅為減輕癥狀，22.6%的患者認為慢阻肺不需要長期規律治療，家中未配備供氧設備占60.1%，經常服用抗菌藥物占42.0%，不遵醫囑用藥的患者占28.0%[10]。農村患者只有癥狀急性加重才去醫院就診，重癥患者較多[11]。慢阻肺患者對疾病的認知狀況堪憂，其主要原因是對慢阻肺的健康教育不到位和疾病管理的缺失。

2 醫療機構慢阻肺慢病管理現狀

慢阻肺是一個漫長的疾病過程，需要長期的隨訪管理，而患者在醫院診治只是病程中的一個小片段，大多數時間在院外度過。慢病管理是組織慢病專業的醫護人員為慢病患者提供全面、連續、主動的管理，來提高患者的生活質量，減少并發癥，延緩疾病發展，最終達到促進個體健康目的的科學管理模式[12]。慢阻肺的管理包括健康教育，規范的診治、康復指導和隨訪等。有研究表明，在慢阻肺早期進行適當干預可以有效緩解肺功能下降，減輕患者癥狀[13]。

基層醫療機構是慢阻肺管理的主要場所。我國高血壓、糖尿病管理在社區已建立較成熟的模式，在疾病控制方面卓有成效。但慢阻肺管理尚未形成公認的模式，且未納入社區慢病管理范疇。社區慢阻肺管理存在著早期篩查和診斷率低、健康教育不到位、藥物治療不規范、康復治療欠缺[14]?；鶎俞t療機構肺功能配備率只有15%；醫生對肺功能檢查的認知水平低，缺乏技術操作培訓，對慢阻肺的診斷能力不足[15]。我國18個地市醫療機構醫師的調查結果顯示，一級醫療機構醫師對慢阻肺癥狀和診斷方面知識認知程度高者只有45.22%，明顯低于二、三級醫療機構[16]；對支氣管舒張劑及無創呼吸機的應用知識缺乏。北京和上海地區對部分社區醫師的調查結果顯示，社區醫生均未熟練掌握慢阻肺的藥物和非藥物治療[17-18]?；鶎俞t院醫生給予慢阻肺患者口服糖皮質激素及抗生素治療較為普遍，對慢阻肺患者健康教育、康復、吸氧等非藥物治療未予重視，缺少長期的隨訪管理[19]。孫永昌[20]認為中國慢阻肺診治存在的問題主要是基層醫院醫師對疾病認識不足和治療不規范，導致我國整體慢阻肺患者疾病加重以及急性加重更頻繁。因此，提高基層醫院醫護人員的慢阻肺管理能力刻不容緩。

3 慢阻肺的慢病管理內容

慢阻肺的管理需要由專業醫護人員為患者建立健康檔案，進行規范診治和定期隨訪管理，指導患者正確的生活方式及康復鍛煉，維持病情穩定。慢阻肺穩定期管理近期目標是緩解當前癥狀、改善運動耐力和健康狀況；遠期目標是降低未來風險，預防疾病進展和防止急性加重。

3.1 早期診斷與治療

《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》指出，對具有慢阻肺危險因素接觸史、出現呼吸困難、有慢性咳嗽或咳痰的患者應盡早進行肺功能檢查[1]。肺功能是診斷慢阻肺的金標準，測定有嚴格的操作規范。慢阻肺診斷需根據患者肺功能分級、癥狀評分、以及過去1年急性加重次數進行綜合評估及分組，針對分組情況制定穩定期慢阻肺的治療方案。吸入型支氣管舒張劑是慢阻肺治療的基石。目前吸入型的支氣管舒張劑主要有短效和長效β2受體激動劑以及抗膽堿能受體拮抗劑。應根據患者對藥物的治療反應制定個體化治療方案，教會患者正確的吸藥技術并循環評估，及時調整治療方案。其它慢阻肺的治療方法有祛痰藥及抗氧化劑，促進粘液溶解，有利于氣道引流通暢，改善通氣功能。但迄今為止，沒有藥物可以改變肺功能的長期下降[21]，多以緩解癥狀、改善運動耐量及減少慢阻肺急性加重為主。

3.2 健康教育

醫護人員對患者進行系統的健康教育可以提高患者對疾病的認識水平及治療依從性。《慢性阻塞性肺疾病的預防、診斷與治療全球策略（2020）》提出應加強正確的健康管理方式，提高患者對疾病認知可有效減少慢阻肺發病率，延緩疾病進展[22]。健康教育可讓患者和家屬了解慢阻肺的相關知識，知曉慢阻肺的危險因素，重視穩定期的藥物治療和自我管理，學會自我控制病情的技巧及了解赴醫院就診的時機，避免有害煙霧（主動或被動吸煙）和室內外污染空氣的暴露。室內多通風，減少生物燃料暴露，冬季注射流感、肺炎疫苗，防寒保暖等均可防止急性加重。

3.3 康復鍛煉

康復鍛煉是慢阻肺穩定期非藥物治療的重要部分。肺康復可以改善患者的呼吸困難、健康狀況和運動耐力，減少近期急性加重再入院率[23]。肺康復鍛煉是在康復醫師進行全面評估后制定的個體化運動處方，在康復師指導下進行正確的運動訓練[24]。運動訓練包括呼吸肌訓練、耐力訓練、抗阻力訓練?；颊咭部筛鶕陨砬闆r進行散步、踏車、打太極拳、慢跑等運動量較小的運動，循序漸進，堅持不懈。下肢訓練能夠在一定程度上改善慢阻肺患者的運動耐力、呼吸困難和生活質量[24]。

3.4 營養和心理干預

慢阻肺患者往往存在營養不良、肌肉萎縮，需要高營養、高蛋白飲食，長期規律的優質蛋白飲食有助于提高慢阻肺患者抗病力和促進肌肉功能恢復。應指導慢阻肺合并高碳酸血癥患者控制碳水化合物攝入量，以減少二氧化碳產生[25]。慢阻肺患者容易出現焦慮、抑郁等心理問題，應及時請心理醫師進行心理疏導及治療[26]。

3.5 氧療和無創呼吸機應用

對慢性呼吸衰竭患者進行長期氧療可以增加慢性靜息性低氧血癥患者的存活率[21]，吸氧流量1～2 L/min，每天至少15 h。對于存在嚴重二氧化碳潴留和急性呼吸衰竭而住院患者，建議長期使用無創呼吸機，可降低患者住院需求和病死率[27]。

4 慢阻肺管理模式

4.1 醫院-社區-患者共同參與的環狀管理模式

北京中日友好醫院首先聯合社區對慢阻肺患者進行雙向轉診?；颊呒毙约又貢r轉上級醫院治療，出院后轉回社區。上級醫院同時負責對社區醫師進行專業指導和知識培訓。社區醫師對患者進行健康教育和隨訪管理，指導患者規范治療和康復，提高患者治療依從性?；颊叱袚鹱晕夜芾砣蝿?，主動參與疾病部分的治療和康復，保證了環狀管理的有效性和持續性。該模式對提升患者生活質量、減輕呼吸困難程度、提高患者治療性和減少急性加重次數均有一定的作用[28]。李雷[29]開展的醫院-社區-患者的管理模式提升了慢阻肺患者對疾病的認識及自我管理能力，改善了患者癥狀、提高了生活質量，減少了急性加重。

4.2 延續性護理管理模式

延續性護理主要是向院外延伸院內護理的內容，對于出院的患者繼續實施規范化的護理服務干預，確保患者在家中能夠獲得科學、全面的護理服務干預，促使住院康復護理的效果得到有效延伸[30]。通常由專科醫生、護士通過電話或定期隨訪，督促患者戒煙，鞏固和強化慢阻肺患者所學的自我管理知識和技能，鼓勵患者堅持規范治療及康復鍛煉，糾正患者在日常生活中的錯誤。彭申梅[31]、莫輝燕等[32]開展的延續性護理提高了患者治療和康復鍛煉依從性，改善健康狀況及生活質量。

4.3 網絡平臺管理模式

隨著網絡平臺的建立，網絡提供了便捷的疾病管理方式。移動終端突破時空的限制，可以實時“醫患”交流和健康普及，借助圖文、視頻等多媒體形式對患者實時監測，實時互動，隨時解決患者問題，實現網絡慢病全流程管理，提高患者疾病自我管理能力，成為疾病管理的有效載體。2014年，上海松江區15家社區全科醫生應用互聯網信息平臺對慢阻肺患者進行管理，規范治療率達41.3%[33]。慢阻肺規范治療是延緩肺功能惡化、減輕癥狀、改善患者生命質量的重要途徑。這種全新的診療方式為疾病管理帶來了飛躍發展，有望進一步推廣運行。

目前慢阻肺的防治形勢依然嚴峻，亟需政策支持和多途徑推動全社會的關注；通過多種形式的宣傳，提高群眾對疾病的知曉度，并加快慢阻肺防治體系建設，促進分級診療、上下聯動及網絡建設，建立高效可行的管理模式。全面提高慢阻肺的管理效果。