醫聯體背景下專科門診干預模式在社區骨質疏松癥患者管理中的應用效果

鐘靜 盧冬燕 唐雯菁 程群 鄭詩韻

（1.浙江省杭州市四季青街道社區衛生服務中心護理部，杭州 310020；2.上海市靜安區曹家渡街道社區衛生服務中心康復科，上海 200042；3.復旦大學附屬華東醫院骨質疏松科，上海 200040）

骨質疏松癥是一種與增齡密切相關的全身性骨病，多發于老年群體。截至2020年，國內骨質疏松癥患者接近7 000萬[1]。骨質疏松癥主要表現為骨組織微結構損壞或骨量減少，常見為橈骨遠端、髖部、脊柱骨折[2]。因患者病程較長且遷延不愈容易造成較重的疾病經濟負擔[3]，甚至對生命質量造成不可逆性的負面影響。基層醫療衛生機構在骨質疏松癥早期防治工作中具有獨特優勢，在醫聯體背景下與綜合性醫院開展骨質疏松癥三級預防合作具有重要的社會意義和經濟意義。本研究將上海曹家渡街道社區衛生服務中心（“上海市骨質疏松社區診療管理規范試點項目”的參與單位）與上級綜合性醫院的雙向轉診模式作為研究保障和技術支撐，探索性構建醫聯體背景下社區衛生服務中心干預骨質疏松癥的具體措施，為提高醫療資源利用效率提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年9—12月上海曹家渡街道社區衛生服務中心骨質疏松專科門診收治的，經上級綜合性醫院確診的60例骨質疏松患者為研究對象。按建檔序號進行隨機分組，奇數組30例患者入選干預組，偶數組30例患者入選對照組。入選標準：（1）所有確診患者均符合《2011年中國原發性骨質疏松指南》的診斷標準[4]；（2）自愿接受為期12個月的隨訪，并簽署知情同意書；（3）居住在上海曹家渡社區滿1年。排除標準：（1）伴有嚴重并發癥，主要包括脊椎后彎、胸廓畸形、呼吸功能嚴重下降等；（2）不愿參加隨訪或不愿簽署知情同意書；（3）溝通困難或存在精神障礙。干預組的隨訪率為100%，對照組失訪脫落11人，隨訪19例。合計隨訪49例患者。患者的基本特征見表1。

表1 研究對象的基本特征[n（%）]

1.2 方法

社區衛生服務中心成立骨質疏松專科門診，接收上級綜合性醫院下轉的骨質疏松癥患者。將確診患者進行建檔管理。期間上級綜合性醫院專科醫生每周定期在社區衛生服務中心專科坐診，并對全科醫生進行帶教和指導，規范骨質疏松癥患者的管理制度。對對照組患者進行一般管理，常規藥物治療方案為阿侖膦酸鈉（福善美）70 mg，每周1 次；阿爾法骨化醇片（立慶）0.5 μg，1次/d；鈣爾奇D 600 mg，1次/d。定期開展講座并3個月電話隨訪用藥依從性等相關情況。干預組除常規管理外，還進行以下干預措施：（1）對骨質疏松的危險因素、藥物使用注意事項、預防骨折相關措施等方面進行科普宣教。（2）忌油膩、辛辣、高鹽、高脂飲食，以富含維生素和高鈣食品為主，定期規律飲食。（3）做到戒煙、限酒、不熬夜，保持良好的生活作息。針對自身特點和病情狀況及制定合理運動方案。（4）加強環境改善和家屬照顧，最大程度減少跌倒及運動損傷潛在的風險因素。（5）提高藥物使用依從性和督促定期門診隨訪。干預措施的實施者為經過上級醫院專科培訓和業務指導的社區全科醫生，每15 d進行1次干預監督。干預時間為12個月，實施時間為2017年1月1日—2017年12月31日。

1.3 評估方法

應用雙能X線吸收檢測儀進行腰椎、股骨頸、全髖的骨密度（bone mineral density，BMD）測定；測量前均行體模測試，3個測量部位的CV值均為1%。所有受試者BMD測定均由同一技術員操作。在骨代謝及BMD測量中進行嚴格的質量控制以排除測量誤差對診斷結果的干擾，并每年進行1次質控試驗。對比干預前后骨代謝及BMD數值的變化情況并分析原因。

1.4 評價指標

（1）BMD：BMD通 常 使用T值 來表示，T值≤-2.5為骨質疏松[5]。（2）骨代謝相關指標：骨鈣素又稱骨R-羥基谷氨酸蛋白，對骨質疏松綜合征、鈣代謝異常等疾病診斷有重要價值。Ⅰ型膠原羧基端肽交聯（β-cross linked C-telopeptide of type 1 collagen，β-CTX）是Ⅰ型膠原C端肽的降解產物，反映破骨細胞的功能和活性。25羥基維生素D能夠提示是否出現骨軟化癥。（3）知識及行為改變指標：主要比較知識評分是否提高、生活方式是否有變化、跌倒損傷是否改善。

1.5 統計學方法

應用SPSS 21.0軟件進行數據處理，計量資料以±s表示。比較采用t檢驗。計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者骨代謝結果對比

兩組管理前后的骨鈣素、β-CTX、25羥基維生素D的差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者骨代謝結果的比較（±s）

表2 干預前后兩組患者骨代謝結果的比較（±s）

β-CTX/（ng/mL）項目 骨鈣素/（ng/mL）25羥基維生素D/（ng/mL）干預組治療前 21.17±18.99 0.3033±0.2086 31.36±13.23治療后 13.22±6.28 0.2591±0.1960 31.29±13.36 t值 1.788 0.637 0.017 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05對照組治療前 18.74±13.94 0.2503±0.3059 27.42±9.39治療后 13.26±6.27 0.2163±0.2735 31.17±13.83 t值 1.171 0.239 -0.595 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 干預前后兩組患者BMD結果對比

干預組管理前后腰椎、全髖骨的BMD差異具有統計學意義（P＜0.05），股骨頸的BMD差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組管理前后腰椎、股骨頸、全髖骨的BMD差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 干預前后兩組患者BMD結果比較（±s，g/m2）

表3 干預前后兩組患者BMD結果比較（±s，g/m2）

組別 腰椎 股骨頸 全髖骨干預組治療前 0.7339±0.1046 0.5877±0.0862 0.6941±0.0840治療后 0.7497±0.1008 0.5778±0.0717 0.7120±0.0805 t值 -2.615 0.991 -2.283 P值 0.014 ＞0.05 0.03對照組治療前 0.7456±0.0875 0.5738±0.0821 0.6933±0.0746治療后 0.7644±0.1009 0.5606±0.0595 0.7498±0.2636 t值 -1.383 0.999 -1.097 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者干預后知識及行為的改變

干預后兩組患者知識評分提高、生活方式改變、跌倒損傷發生改善情況的差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預后知識及行為的改變[n（%）]

3 討論

骨質疏松癥是一種與年齡高度相關的慢性退行性疾病，需進行長期的疾病管理。相關研究結果顯示，2010—2016年60歲及以上人群骨質疏松癥的患病率為36%[6]。同時由于患者對骨質疏松癥的認知存在普遍不足，加之發病隱匿、臨床癥狀不明顯[7]，患者在發生骨質疏松性骨折后才進行檢查、診療，對患者的生活質量造成嚴重負面影響。

社區衛生服務中心借助醫聯體與綜合性醫院開展骨質疏松癥三級預防項目進行深入合作，將雙向轉診模式作為研究保障和技術支撐，通過成立骨質疏松專科門診，接收上級綜合醫院下轉的骨質疏松癥患者進行建檔管理。綜合性醫院專科醫生每周定期坐診專科門診，并對全科醫生進行帶教和指導，規范骨質疏松癥患者的管理制度。對干預組患者除常規管理外還增加了健康宣教、飲食結構優化、改變不良生活行為、預防跌倒及運動損傷、督促治療方案實施等干預措施，使得干預組患者的知識評分提高、生活方式改變、跌倒損傷發生情況改善的比例均高于對照組，表明干預行為對于改善患者知識、生活方式都具有顯著作用。

臨床上采用BMD測量作為診斷骨質疏松、預測骨質疏松性骨折風險、監測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標[8-9]。同時，由成骨細胞、破骨細胞分泌的骨代謝標志物在骨質疏松癥患者BMD改變及骨折發生也具有一定的預測價值[10]。本次研究結果顯示，干預組和對照組治療前后的骨鈣素、β-CTX、25羥基維生素D的差異無統計學意義（P＞0.05）。干預組治療后腰椎、全髖骨的BMD值顯著高于對照組，提示專科門診干預模式改善了骨質疏松癥患者腰椎和全髖骨的BMD，對于社區骨質疏松癥的防治具有一定的效果。

本研究的干預措施實施者為經過上級醫院專科培訓和業務指導的社區全科醫生，對于骨質疏松患者的健康管理具有天然優勢。但本次研究的對照組中存在較為嚴重的失訪現象，可能是社區綜合干預過程中遇到患者或家屬配合度不高、缺少社會支持等原因導致的，這是本研究的不足之處。在下一步的研究過程中將完善調查方案的設計環節，爭取家庭、社區和政府的支持與配合，進一步擴大樣本量及研究范圍。