從少陽探討胃息肉中醫證治

管文慧,王 媛,劉維明

(1.山東中醫藥大學 第一臨床醫學院,山東 濟南 250000;2.濟南市中醫醫院,山東 濟南 250000)

胃息肉(gastric polyps,GP)是指黏膜突向內腔形成局限性隆起的一類上皮性良性腫瘤,息肉病理類型主要為增生性息肉(57.50%)和炎性息肉(32.50%),目前研究認為該病具有癌變傾向[1]。胃息肉的發病率隨年齡的增加而增加,好發于30歲以后,常伴有不同程度的胃黏膜萎縮,多數胃息肉患者無明顯的臨床癥狀,少數患者可出現腹部壓痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、燒心、食欲不振等消化系統相關癥狀,但是這些癥狀都不是胃息肉所特有的,因此很難察覺。目前,胃鏡檢查、病理檢查是最常用、最可靠的確診方法,胃鏡下手術切除是最主要的治療手段,但息肉切除后復發率高,效果差強人意[2]。

中醫并無“胃息肉”這一病名的記載,可根據臨床癥狀將其歸為“胃脘痛”“積聚”“癥瘕”等范疇。目前,中醫治療胃息肉的療效已獲得臨床肯定,研究顯示中醫藥在治療胃息肉,降低其復發率和癌變風險方面具有獨特優勢[3]。胃息肉的發生,不外乎氣、血、水三者的夾雜,而少陽三焦遍布胸腔,為氣、血、水運行的通道,故本研究從少陽探討胃息肉的病機及證治思路,為胃息肉的臨床治療提供新思路。

1 中醫對“少陽”的認識

“少陽”一詞首見于《黃帝內經》,“少陽病”一詞則由張仲景創立。《內經·素問·吳注》:“少陽在于表里之間,轉輸陽氣,猶樞軸焉,故謂之樞”,指出少陽的位置在半表半里,其生理功能為轉輸陽氣。《素問·陰陽離合論》提到:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。”《說文解字》曰:“樞,戶樞也。”《釋宮》曰:“樞謂之椳。”樞為門上的轉軸,戶為轉動開閉之樞機。明確指出少陽為樞,是事物發展變化過程的樞紐,溝通人體表里上下,調節和控制氣機的運動,其生理功能為輸布全身的氣血津液。

少陽為小陽,亦稱為一陽,足見其陽氣始生的特點。春為少陽,春季為一歲之始,陽氣始發、陽氣始動,故四季之春屬少陽,其代表著萬物初始初發的狀態,正如《內經》所言:“人以天地之氣生,四時之法成。春三月,此謂發陳,天地俱生,萬物以榮。”《周易》將少陽分為四象之一,以人為象,少陽在生理和病理方面都代表著中間的狀態[4]。“少陽”在《內經》中多次出現,在四季主春,在臟腑主肝膽三焦,在經絡主手少陽三焦經、足少陽膽經,在六氣主少陽相火,在疾病傳變中主由虛轉實階段。

2 從少陽探討胃息肉的理論溯源

2.1 少陽為樞,生理相關,病理相因

《傷寒論》第272條:“少陽病欲解時,從寅至辰上。”少陽的陽氣,如初生朝陽,朝氣蓬勃,蒸蒸日上。其陽氣的作用遍布全身,對五臟六腑的新陳代謝都具有溫煦、激發和推動的作用。但當陽氣的升發受到束縛時,生機不暢,邪氣郁結于內,陽氣不得升發,郁久則化熱、化瘀,此為少陽病發病的基礎。少陽為樞,具有促進和調節氣機運動的作用,少陽樞機運轉通利,則氣血、津液輸布適宜;少陽樞機轉運不利,則氣機不暢,氣血、津液輸布失宜。少陽病體現在樞機不利,主要是指氣滯少陽,邪入少陽,膽與三焦功能障礙,氣的升降道路阻塞,氣機水火通降失調,從而使人體的氣血津液升降失常。《內經》云:“凡十一臟均取決于膽也。”足少陽膽經脈起于目外眥,下胸中貫膈,絡肝屬膽,循脅里,通調一身氣機,屬于多氣少血之經脈。故膽氣升,余臟隨之而升,膽氣不升,則余臟之氣化受損,清不生,濁不降,容易發病[5]。膽少陽屬木,胃陽明屬土,“土得木而達”,胃的受納腐熟,通降傳導,脾的運化轉輸,脾氣升清,均離不開肝膽之氣的疏泄、調達。《四圣心源》中提到:“木生于土,長于土,土氣重合,則肝隨脾升,膽隨胃降。”《中藏經》中也提到:“三焦者總領五臟六腑、榮衛、經絡、內外左右上下之氣也。”由此可見少陽經脈與脾胃關系密切,木旺則易克土,易導致脾胃病的發生,三焦不通則不能調灌周身,出現濕熱、痰濁、血瘀等證,繼而形成虛實寒熱錯雜的局面。

2.2 少陽樞機不利是胃息肉形成的主要病機

胃息肉的形成較為復雜,《靈樞·水脹篇》曾提及:“寒氣客于腸外,與衛氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內著,惡氣乃起,息肉乃生。”結合現代社會人們生活方式,如食以肥甘厚味居多,則易生濕熱;行以少動懶言常見,則易留氣滯。可知胃息肉的基礎病機為脾胃虛弱,痰濁、濕熱、瘀血互結,形成有形實邪[6]。少陽為弱陽,濕熱之邪好伏于少陽三焦,少陽膽腑與三焦同氣,膽腑與中焦位置相鄰,濕熱之邪困于膽腑難免入侵中焦脾胃;氣滯更不易運化水濕,且少陽膽內寄相火,濕為陰邪,與熱結合,膠著難分,聚于中焦,胃絡瘀阻,瘀久息肉乃生。少陽三焦與陽明胃腑相通,三焦主司人體氣血津液的升降運行,三焦樞機不利,則氣機升降紊亂,氣血津液運行通道受阻,津液停聚,津停成痰,血停成瘀,痰瘀互結,阻滯中焦,息肉乃生。可知少陽樞機不利是胃息肉發生發展的主要病機。

2.2.1 膽腑不和,氣機失調,濕熱內蘊 足少陽膽腑,寄于肝,膽之汁主藏,膽之氣主泄,故喜通不喜塞。經云:“膽者,中正之官,主決斷,寄相火。”膽腑內藏精汁,化生于肝之余氣,肝膽互為表里,調節膽汁排泄,有規律地作用于脾胃。陳士鐸曰:“膽司滲,膽氣深入則分清化濁,故膽汁的排泄可以促進陽明胃的受納和降濁,太陰脾的運化和升清。”膽與肝經相連,從肝屬木,《傷寒懸解》中提到:“少陽以甲木而化氣于相火,相火升炎,津血易耗,是以少陽之病,獨傳陽明者多。”若膽腑失和,邪氣無法轉樞,陽氣不能升發調達,相火不能布于全身,木盛乘土,必然影響脾胃的升降功能。脾失健運,則無力運化水濕,水液停聚于胃脘,陽明胃氣本燥,則易與郁滯之膽氣相合,形成氣郁化火之勢,燥熱郁發,濕熱蘊結,積聚發為息肉。

2.2.2 三焦不利,水道失司,痰結血瘀 手少陽三焦腑,水谷之道路、氣化之場所,是人體元氣升降出入的通道,又是人體水液行的通道,為元氣之別使,總司全身的氣機和氣化。三焦通暢,則內外左右上下皆通,脈絡通而水道利,三焦經氣不利,則水道失司,水液停聚生濕生痰。《素問》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”人體的水液代謝雖然由肺脾腎膀胱等臟腑主導,但三焦主司水液,各臟腑之氣,非三焦不能到達,溢則作水,久留則化濕生痰。痰性重濁,濕性黏滯,痰濕蘊結更纏綿難解,積聚于中焦,郁久化熱,火邪煎灼,日久阻礙血液運行,化生瘀血,痰瘀互結,壅結發為息肉。

3 從少陽論治胃息肉

少陽樞機不利影響脾胃健運,導致濕濁、痰瘀阻滯中焦,瘀血痰濕既是病理產物,又是誘發胃息肉的始動因素,故中醫治療主要以和樞機、解郁結、行氣機、暢三焦為原則,審證求因,根據氣、血、水積聚的輕重,選用疏肝利膽、清利濕熱,理氣消痰、活血化瘀等治療方法。

3.1 疏肝利膽,清利濕熱

正如《通俗傷寒論》所言:“若受濕遏熱郁,則三焦之氣機不暢,膽中相火乃熾。”[7]少陽膽經受邪樞機不利,導致少陽三焦經氣機不暢,水道不通,水濕停聚,相火內熾,致濕熱蘊結,阻滯中焦。故濕熱蘊結所形成的息肉患者,其癥狀表現為“脘腹痞悶不舒,胸脅脹痛,納呆,口干口苦,或口中黏膩,小便不利,大便黏滯不爽,苔白厚而干或苔黃膩,脈弦滑數”。經曰:“少陽之勝,治以辛寒,佐以甘咸,以甘瀉之。”故治療以疏肝利膽、清熱利濕為主,方選小柴胡湯加減:柴胡15g,黃芩10g,半夏9g,枳實10g,茯苓10g,白豆蔻10g,黃連5g,黨參10g,炙甘草3g。方中柴胡辛苦平,性輕散,內疏通氣機、外宣透表邪,《神農本草經》釋柴胡“主心腹腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”,故用為君藥;黃芩苦寒,善解郁熱,清泄少陽半里之熱為臣;柴胡與黃芩君臣相配,一升一降、一散一清,邪熱外透內清;半夏辛溫,燥濕和胃,降逆止嘔。半夏與黃芩配伍,升降并用,邪正兼顧,開降氣機和膽胃;黃連苦寒,清熱燥濕;茯苓甘淡,健脾利水滲濕;白豆蔻辛溫,化濕行氣,溫中止嘔;枳實辛苦酸,破氣消積,升清降濁,以上四味藥相互配伍,共奏清熱利濕之效;黨參、炙甘草調補胃氣,全方不寒不燥,利濕除熱,主調少陽膽經氣機之表里出入,兼顧少陽三焦經之上下升降,血脈通常,息肉自平。

3.2 理氣消痰,活血化瘀

少陽三焦經受邪樞機不利,水液代謝失衡,痰濁內生,瘀血內阻,正如《丹溪心法》所言:“痰夾瘀血,遂成窠囊。”痰瘀互結型胃息肉患者,其臨床表現為“胃脘脹痛日久,痛處固定拒按,痛如針刺,納呆厭食,惡心嘔吐,有時可見吐血、黑便,或便干色黑,面色晦暗,或見皮膚甲錯,舌質紫暗或有瘀點,脈澀或濡”。《醫宗粹言》言:“先因傷血,血逆則氣滯,氣滯則生痰,痰與血相聚,名曰瘀血夾痰......治以導痰消血。”故治療以理氣消痰、活血化瘀為主,方選丹參飲合二陳湯加減:丹參10g,木香15g,砂仁6g,三棱10g,莪術10g,半夏9g,陳皮10g,茯苓10g,烏梅5g,生姜5g,炙甘草3g。方中丹參活血祛瘀、通經止痛用于君藥,木香、砂仁理氣溫中、疏通氣滯用于臣藥,三棱、莪術破血消瘀,二藥合用共增通瘀之勢。現代研究發現,三棱、莪術可通過抗炎、調控細胞凋亡,抑制腫瘤血管形成,延緩腫瘤的轉移進程[8]。半夏燥濕化痰、消解開通,陳皮理氣健脾、行氣化滯,“治痰先治氣,氣順則痰消”,二藥合用以杜絕生痰之源。茯苓健脾利濕,烏梅酸收、養陰生津,《本草經集注》言烏梅“去青黑痣,惡疾……蝕惡肉”,具有消除息肉的作用[9];生姜溫胃化飲,甘草甘溫益氣,調和諸藥。諸藥合用,津液得通,痰濁得化,瘀血得清,息肉得消。

4 驗案舉隅

某患者,女,31歲,2020年6月13日初診,主訴:胃脘部疼痛1月余,加重1周。患者自述1月前無明顯誘因出現胃脘部疼痛,自行口服藥物治療,療效不佳,1周前因飲食辛辣,上述癥狀加重。于當地醫院就診查胃鏡示:胃多發息肉;病理檢查(胃體):胃底腺息肉。刻下:胃脘部疼痛,頻發噯氣,易煩躁,反酸,納呆,惡心,平素情緒緊張或進食不消化食物易腹瀉,3～4次/d,小便調,舌質暗紅,苔黃膩,脈沉弦。西醫診斷:胃息肉,慢性萎縮性胃炎;中醫診斷:胃脘痛(濕熱蘊結證),治以疏肝利膽、清熱祛濕,兼以化瘀,予小柴胡湯合溫膽湯化裁:柴胡10g,黃芩10g,半夏9g,丹參10g,郁金10g,陳皮10g,茯苓10g,黃連9g,煅烏賊骨30g,枳實20g,莪術9g,全蝎9g,神曲10g,炙甘草10g。共7劑,1劑/d,水煎服,早晚各1次。囑患者節飲食,暢情志。

2020年6月20日二診:患者胃脘部疼痛減輕,仍易煩躁,反酸次數較前減少,納食少,噯氣減少,二便調,舌質紅,苔黃膩,脈沉弦。處方以守方加牡丹皮10g、炒麥芽15g、炒谷芽15g。7劑,煎服法同前。

2020年6月27日三診:患者胃脘部疼痛明顯減輕,煩躁減輕,噯氣減少,無反酸,納食可,二便調,舌質紅,苔薄黃微膩,脈沉弦。處方以二診方去煅烏賊骨、神曲,加砂仁6g。7劑,煎服法同前。

2020年7月4日四診:患者胃脘部無明顯疼痛,噯氣明顯減少,煩躁減輕,無反酸,無惡心,納食可,二便調,舌質紅,苔淡黃,脈沉弦有力。處方以三診方加生地黃15g、北沙參15g。7劑,煎服法同前。患者此后加減治療3月,2021年2月復查胃鏡,未發現胃息肉灶,臨床療效滿意。

按:此患者胃脘部疼痛,頻發噯氣,反酸,平素情緒緊張或進食不消化食物易腹瀉,結合舌脈,辨為膽腑失和,濕熱蘊結所致。因情志因素導致氣機疏泄不利,膽氣內郁則水火失常,濕熱蘊結于中焦,加之飲食不節而病情加重故見胃脘部疼痛,頻發噯氣;膽火內郁,橫犯脾胃,故見反酸,納呆,惡心;膽火循經上擾心神,故見煩躁;以疏肝利膽、清熱祛濕,兼以活血為治療大法,方選小柴胡湯合溫膽湯化裁。在此基礎上加郁金活血行氣止痛,加丹參、莪術、全蝎活血化瘀,加茯苓健脾利濕、黃連清熱燥濕、煅烏賊骨制酸止痛、神曲消食化積、炙甘草調和諸藥。二診時,患者疼痛減輕,反酸緩解,噯氣減少,納食少,仍易煩躁,故加牡丹皮清熱涼血,炒谷芽、炒麥芽消食健脾。三診時患者疼痛減輕,納食可,煩躁減輕,濕熱漸去,故加砂仁以提升理氣之效。四診患者諸癥好轉,膽腑和利,氣機得暢,故加生地黃、沙參以補陰。后遵循首方,結合調攝,加減治療3月,患者胃脘部疼痛消失,復查胃鏡息肉消失。

5 結語

少陽之病牽一發動全身,和解少陽樞機治療胃息肉,重在恢復樞機的動態平衡,加強樞轉過程中對有關臟腑的調控,遣方用藥改善機體內環境,使氣機暢、三焦通、痰瘀去,以達到整體之和諧,正氣來復,療疾祛積。