從“虛-痰瘀互結”論治過敏性哮喘驗案一則

劉 宇,白 麗,王盛隆,劉 云,張文靜,落 超,樊康康,陳 穎

(1.山西中醫藥大學,山西 太原 030000;2.山西省中西醫結合醫院,山西 太原 030013)

支氣管哮喘是一種臨床常見慢性病,是由多種炎癥細胞參與而引起的慢性氣道炎癥,其病的氣道高反應性可引起患者反復發作喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀,隨著疾病的發展,患者氣道結構也可發生改變。有研究認為,目前哮喘的患病率升高、控制率低下,成為危害公眾身體健康的重要因素[1]。

中醫認為,支氣管哮喘屬于“哮病”的范疇。“哮病”的首次提出,見于元代朱元溪《丹溪心法》,并指出哮喘緩解期當以補益正氣為主要治法,專注于“痰”的思想;張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》曰:“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之。”明確將哮喘歸于痰飲病中的“伏飲”[2]。而哮病發生則是“伏痰”受外邪引發,痰隨氣升,氣因痰阻,氣與痰相互膠著,氣道受阻,引發體內固有膠痰,內外邪互為搏擊,致肺宣發肅降失常,而致哮病發。津血同源,痰阻日久可成瘀,瘀血日久可為痰,瘀血與津液膠著日久可致肺絡不暢,肺氣瘀阻,津血運行不暢,病情纏綿難愈,日久可為虛證,累及肺、脾、腎三臟。故本研究認為哮病的發生,“痰瘀伏肺日久”為其重要病理因素,痰瘀纏綿不去,哮病難除,可有虛實夾雜之癥。以下就哮病與痰、瘀、虛的相關性進行探討,并提出治法,為該病的臨床診治提供思路。

1 哮喘發病病理基礎

1.1 痰飲伏肺,氣道受阻

《諸病源候論》云:“痰飲者,由氣脈閉塞,津液不通,水飲氣停在胸腑,結而成痰。又其人素盛今瘦,水走腸間,漉漉有聲,謂之痰飲。”[3]《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰:“膈上病痰,滿喘咳吐,發則寒熱,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤劇,必有伏飲。”[4]哮病之所生,有三因:一為外感六淫邪氣,首先犯肺,肺布津不利,津液聚集,致脾轉運不舒而生痰引發哮病;二為內生飲食不當,過食肥甘厚味,情志所傷,郁而化熱,礙脾運化,痰積蒸熱,上擾肺部,痰濁內生,引發哮病;三為體虛病后,痰濁日久,耗傷津液,陰盛陽虛,致肺虛不利,脾虛不運,腎轉輸失常,痰瘀膠固,哮病而發[5]。由此而見,痰在哮病的發生發展中,貫穿始終。痰飲作為人體津液代謝障礙所形成病理產物,又與支氣管哮喘中炎癥細胞引起的黏液分泌機制類似——杯狀細胞、黏液腺,氣道黏液分泌是引起支氣管哮喘的重要病理因素。炎癥的產生,氣道黏液分泌異常,阻塞氣道,引發哮喘[6-7]。痰飲一因,無論是在哮病的急性發作期還是緩解期都伴隨左右,哮病急性發作時,痰阻氣道,氣道攣急;哮病緩解期時,痰留肺間,日久不除,延長了疾病的病程,故在急性發作期治療哮病之關鍵應注重去除痰飲。

1.2 瘀血留滯,肺絡難暢

氣血運行不暢可成瘀。《說文解字》曰:“瘀,積血也。”瘀血不去,積于肺中,百脈皆會于肺,肺運行全身血液下降,肺調節津液轉輸不能,肺虛不能推動氣血而化瘀。唐容川《血證論》曰:“蓋人身氣道,不可有壅滯,內有瘀血,則阻礙氣道,不得升降。”肺臟作為調暢人體氣機的重要臟器,若瘀血停滯肺間,肺臟宣發肅降不能,氣機不暢,升降不順,氣上逆帶血上干于肺,哮病不能及時清肅氣道,受阻而發。《素問·痹論》曰:“病久入絡,營血之行澀。”葉天士云:“久發之恙,必傷及絡,絡乃聚血之所,久病必瘀閉。”由此可知“久病必夾瘀,久瘀必發病”,哮病纏綿不愈,病邪入里,傷及筋絡血脈,營血運行不暢,澀滯難行,瘀血隨氣血運行,不通則痛,瘀阻于氣道,致氣道痙攣,哮病由此而發。而瘀血對于西醫來說,與血流變力學類似。董峰等[8]研究發現,與正常狀態下的大鼠相比,哮喘狀態下的大鼠,血液黏稠度增加,凝血酶原時間、凝血酶時間延長。李鳳森等[9]研究認為,哮喘發病狀態下可有凝血的異常,甚則形成血栓。這兩個研究皆說明,血液的變化在哮喘的發病過程中扮演著重要角色,哮病發病的整個過程也離不開瘀血的參與,故除瘀以緩解哮病急性發作期也是重要的治療方法。

1.3 痰瘀伏肺,所致為虛

《靈樞·邪客》云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內注五臟六腑。”認為痰為津液所化,瘀為血所化。津液濡養筋脈后,其形成的精微物質化為血,進而影響全身,從一定程度上佐證了津血同源,而痰瘀皆由津血所化,故也有“痰瘀同源”之說。《諸病源候論》云:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也。”[10]說明痰飲之形成,有血脈雍滯不通之因,飲水積聚不散也是瘀之所聚,聚而不散而為痰。證明瘀與痰在病理上相互影響,互為因果,痰可致瘀,瘀可化痰。《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經并行。”肺、脾、腎三臟既是水液代謝的通路,也是哮病病位所在。脾臟轉運水谷精微至肺,肺再通過朝百脈、主治節的功能將精微物質上輸心肺、下至于腎,以補充先天之精,達到全身的滋養濡潤。《景岳全書》述:“五臟皆有氣血,而其綱領則在肺出血也。”肺臟主氣、司呼吸,通調水道,肺臟既為血臟,也為嬌臟,最易受邪侵擾,致氣血津液失調,而成肺瘀[11]。哮病的發生主要在肺,繼而累及脾腎兩臟。痰瘀同源,津血轉運不利皆可成痰瘀,若肺、脾、腎轉運失常,痰飲、瘀血便也可由此生。

古有“邪之所湊,其氣必虛”之言,哮喘的發病久咳耗氣,便為虛證,肺為華蓋,邪首犯肺,肺失清肅,升降不能,肺主管呼吸的能力下降,不能推動全身之氣的運動,日久可出現肺陽虛。《素問·生氣通天論篇》云:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明,是故陽因而上,衛外者也。”說明陽氣衛外可不受外邪侵襲,對內可推動氣的運動,陽氣具有主導全身之氣的作用。諸氣皆為肺所主,肺陽助濁排出,助清氣吸入,肺陽不足,無法溫煦衛外,痰無以溫化,長此以往,故成舊疾。肺運轉不利則脾不舒,痰為脾之所生,存于肺中,寒食入胃,傷及脾陽,津液不得布散,脾陽不化,痰飲內生,痰凝聚氣上逆,發為咳嗽、氣短[12]。肺陽虛久病及腎,腎陽受損,致腎陽不足,寒水無以溫化,痰飲水濕泛濫,上迫嬌臟,凝聚為瘀,腎水極寒,納氣失常,無以溫肺陽,而發水雞聲,伴畏寒、肢冷、腰痛[13]。王霞等[14]也指出,臟腑虛受外邪,正氣難拒邪氣外出,致痰飲、瘀血生,又因痰瘀病理特點,復雜難治,致疾病纏綿不愈虛更甚。而哮喘之病,痰瘀參與其中,痰瘀相互膠著,滯于氣道,氣道狹窄受阻,日久影響肺的宣降、脾的轉輸、腎的納氣功能,故本研究認為哮病發病日久,痰瘀瘀阻肺絡,后期虛證參與了疾病發展的全過程,故在哮病緩解期,在祛痰除瘀的基礎上,也當不忘益氣扶正。

2 祛痰除瘀法治療哮喘

朱丹溪《丹溪心法》提出:“痰挾瘀血,遂成窠囊。”窠囊者,窠指巢穴,囊為盛物的口袋。朱丹溪所論窠囊可以理解為痰瘀之邪相互膠結、留聚體內而形成的一類病證,而痰瘀伏肺所成病證也與此相似。這一理論的提出,為后世用化痰除瘀法治療疾病提供了重要的科學依據。痰瘀同病、痰瘀同治,疾病才可消除。中醫哮病,以內因肺脾腎氣血虧虛,風寒濕邪氣外襲,痰瘀互結,痹阻肺絡為主要病因病機,病發日久,必有痰濁、瘀血。治療哮病必祛痰不忘除瘀,除瘀不忘化痰,若只專于化痰而忘除瘀,則瘀難以消散;若只專于除瘀而忘化痰,則痰飲亦難消也。善痰瘀同治者,則治療疾病療效必優。

朱丹溪對于窠囊的形成,提出要破痰除瘀、痰瘀同治,認為一身之痰皆應化去[15],對于痰瘀互結于肺致肺絡不暢,應在治療時以養血活血之品以助氣行,通過疏肝清熱之品化痰,對于難達病所藥物,朱丹溪善用竹瀝、姜汁,善在化痰中加入活血藥物,活血藥物入化痰之品,常在四物湯、二陳湯上加減而治。林佩琴在《類證治裁》中也指出在治療肺部疾病時,用丹參、赤芍、牡丹皮等藥治療,療效頗佳。巢元方認為諸痰皆因氣血運行雍滯不通,水飲積聚不得過,而成痰也,指出痰與瘀聯系緊密,痰因瘀阻,瘀因痰凝。唐容川也提出:“須知痰水之壅,由瘀血使然,但祛瘀血,則痰水自行”,指出痰瘀互為因果,只有痰順,瘀才能消,瘀除,痰才能清。哮病始發雖未損筋絡,但久病臥床,傷及筋骨,瘀血必成,瘀血內生,滯于肺中,便有氣緊、胸悶之癥,故為防治瘀血內生,臨床更應注重活血之品的應用。

現代醫學研究證實,采用化痰祛瘀法治療哮喘,療效顯著。趙文娟等[16]研究發現,益氣滌痰湯中兼有白芥子、丹參、莪術化痰除瘀之品,能夠減輕哮喘疾病發展進程,抑制炎癥因子滲出,調節氣道病變。秦少萍等[17]采用祛痰化瘀湯,在減少哮喘炎癥因子方面療效頗佳,降低了疾病的復發率,有效預防了疾病。車源霞等[18]采用理肺化瘀湯治療90例哮喘患者,通過臨床觀察發現,理肺化瘀湯可有效降低患者的炎癥因子釋放,并可提高機體免疫功能,改善患者肺功能。現代藥理研究表明,丹參具有抗凝血、抗血小板聚集、改善血脂變化、減輕炎癥反應的作用[19];桃仁能夠通過擴血管,改善血流速度和全血黏度,提高細胞對于缺氧的耐受力[20];西紅花具有抗血栓的作用,可改善纖溶系統,調節凝血機制[21]。哮喘的發生常伴有缺氧,缺氧造成凝血功能異常、凝血因子聚集,導致血栓形成。正是由于以上這些活血化瘀藥物的參與,才有效緩解了哮喘癥狀,提高了療效。

3 益氣扶正法治療哮喘

中醫認為“正氣存內,邪不可干”,哮病的發病病程長,纏綿不愈,濕邪內生,痰飲不化,凝聚為瘀,痰瘀搏結氣道,礙肺、脾、腎三臟轉輸運化,而致哮病病久難愈,傷及人體陽氣,陽氣不足,難以溫煦,不能助氣血,人體的氣血津液流失,不能濡養全身。氣的運動推動痰飲、瘀血的消散,在用化痰除瘀法治療哮喘時,應注意顧護患者正氣,做到化痰除瘀又不忘補益正氣,補益正氣又不忘化痰除瘀,只有標本兼顧,哮病的治療才能取得良好的效果。

《丹溪心法》提出:“哮喘必用薄滋味,專主于痰,宜大吐”,提出哮喘發病,痰為主要病因,又指出治哮喘,用藥當注重薄滋味,薄味藥有養胃、通達宣肺之功,薄味藥當緩、當和,治療時不應過于宣泄,在飲食上也應避免肥甘厚膩之品[22]。《金匱要略》提出:“治痰飲者,當以溫藥和之。”痰飲為陰邪,得寒則聚,得溫則行,溫藥可以補陽、助氣,祛邪外出。治療痰飲當標本兼顧,在選藥方面也不可選太過溫熱之品,可選用如麻黃、桂枝、半夏、生姜等振發陽氣的藥物[23]。嚴用和曰:“人之氣道貴乎順,順則津液流通,決無痰飲之患。而氣結則易生痰,而痰隨氣升降,故痰盛則氣愈結”[24],指出了氣在人體中的重要作用,以及氣與痰的密切關系,氣順則氣血津液運送暢達,氣不順則痰飲疾患內生,因此注重治痰時氣的斂降,是治療哮病必不可少的一環。張錫純認為痰之所成,其標在胃,其本在腎,胃中水飲難以被腎所利,腎封藏不能,膀胱氣化失司,痰飲便生[25]。這更提示在治療哮喘時應當注重氣機升降的關系,使腎能封藏、胃能降逆,達到肺氣正常宣發速降的目的,可使哮病平。

國醫大師洪廣祥教授在治療哮喘上也頗有療效,提出哮病發生有肺、脾、腎、心的參與,根據滋養上中下焦之依據,提出應用溫陽益氣護衛湯,以此來溫補陽氣,從而達到營衛調和[26]。顏培正等[27]研究指出,哮喘肺氣虛狀態與大鼠內的細胞自噬水平呈正相關,通過補充肺氣治療后,可產生與細胞自噬誘導劑相類似的作用,從而降低大鼠的肺氣虛狀態,實驗中所用的溫陽化飲方更是能使細胞自噬基因表達上升,從而抑制炎癥的發生。研究表明,補脾益肺“寶根1號方”既可兼顧營衛調和,又能在治療時不至于太過或不及,其功效在于調節患兒機體免疫功能,減少哮喘的發作概率[28]。厲蓓等[29]通過建立肺腎氣虛小鼠哮喘模型,發現肺腎氣虛哮喘組的氣道高反應性更加嚴重,肺泡灌洗液及血清中的炎癥因子分泌明顯增多,該模型具有明顯的病生理指標,表明肺腎在哮喘發生中有重要作用,同時也為臨床從補益肺腎治療哮喘提供了理論依據。丁偉偉等[30]研究發現,陽和平喘顆粒能夠肺腎同治,可通過提高機體免疫力,抑制炎癥,從而達到了治療哮喘的目的,陽和平喘顆粒的療效也證明了補益肺腎之氣的重要性。故調節肺、脾、腎三臟之間的平衡,注重補益三臟,對于哮喘緩解期的治療有不可忽視的作用。

4 病案舉隅

某患者,女,50歲,2021年5月18日初診。患者診斷支氣管哮喘8年,此后常因氣候變化及感冒間斷發作,常吸入舒利迭治療,未規律治療。1月前患者因天氣突寒后感呼吸困難,加重1周就診,入院肺功能檢查提示阻塞性通氣功能障礙;支氣管激發試驗(+);PO2:60mmHg。刻下:喘息、氣短、咳嗽咳痰,咳白痰,不易咯出,偶感胸憋胸悶,面色青晦,后背及肩頸部畏冷酸痛不適,不欲飲食,眠尚可,小便如常,大便稍溏,1～2次/日,舌淡暗,苔薄白,脈弦滑。中醫診斷:哮病冷哮證,治以當溫肺散寒、化痰平喘,處方:麻黃9g、桂枝6g、干姜3g、五味子3g、細辛3g、芍藥9g、葛根9g、半夏9g、陳皮9g、茯苓12g、川芎10g、丹參9g、桃仁5g、地龍10g、全蝎3g、僵蠶10g、炙甘草6g。中藥處方為顆粒劑,5劑,水沖服,1劑/d,早晚分服。

2021年5月23日二診:患者服上方后喘息、氣短較前明顯減半,咳嗽減少,痰液較前易咯出,后背及肩頸部無明顯不適,仍感胸悶不適,口唇略紺,飯后腹脹不易消化,眠欠佳,二便調,舌脈同前。故在前方基礎上去葛根,加大川芎、丹參、桃仁用量,加遠志養心安神。處方:麻黃9g、桂枝6g、干姜3g、五味子3g、細辛3g、芍藥9g、半夏9g、陳皮9g、茯苓12g、川芎12g、丹參12g、桃仁9g、地龍10g、全蝎3g、僵蠶10g、遠志6g、炙甘草6g。繼續服顆粒劑7劑,1劑/d,早晚分服。

2021年6月2日三診:服上方后,患者偶干咳,無痰,胸悶較前明顯緩解,略腹脹,感乏力,易出汗,眠欠佳,腰膝酸軟,小便量少,大便同前,舌淡,苔薄白,脈細弱。患者虛證較甚,故上方基礎上去除麻黃、桂枝、干姜、細辛,加入黃芪、黨參、白術、山藥、蛤蚧以補益肺脾腎之虛。處方:黃芪15g、黨參15g、白術12g、山藥15g、蛤蚧6g、五味子3g、芍藥9g、半夏9g、陳皮9g、茯苓12g、川芎12g、丹參12g、桃仁9g、地龍10g、全蝎3g、僵蠶10g、遠志6g、炙甘草6g。顆粒7劑,早晚分服。后隨訪患者諸癥均明顯減輕,未再復發。

按:患者診斷支氣管哮喘。哮喘之病,氣道高反應性明顯,病案中患者因天氣變化而發病,是因感受寒邪侵襲,肺失宣降致氣道攣急,呼吸受阻,寒邪收引凝滯,可致血液凝滯不通、經脈凝滯不暢。“血液不通不能以溫養,經脈不暢不能以舒緩”,故可見胸悶不適,后背及肩頸部酸痛難忍。肺臟受擾,“肺朝百脈、主治節”功能下降,氣血津液不能轉輸,致脾胃運化不利,水谷精微不能及時輸布全身,糟粕不能及時排出,致痰飲內生,患者發病日久,雖初見以表寒為主,但飲已生,飲證日久不化,可成瘀。方中麻黃、桂枝解表散寒,麻黃可發汗、宣肺止咳,桂枝可溫經通脈散寒、溫通心陽,干姜辛熱,細辛辛溫,二藥均入肺經,溫肺可化飲,又可散表寒,能增強麻黃桂枝之效。肺氣耗損,用芍藥養陰斂其津液,與桂枝、葛根為伍可緩急止痛,后背部及肩頸部酸痛不適也迎刃而解。酸味入肺可緩肺急,酸溫的五味子配苦而微溫的芍藥增強治肺疾療效。半夏、陳皮辛溫,可燥濕化痰,理氣和胃。茯苓性平,利水滲濕而不傷正氣。川芎為血中之氣藥,能除胸中之瘀血,與丹參、桃仁配伍,活血化瘀效力增強,桃仁歸大腸經,大腸與肺相表里,治腸可治肺,故可止咳平喘。遠志入心肺經,能夠祛痰開竅,安神益智。全蝎、僵蠶、地龍為蟲類藥,性善走竄,能夠祛風解痙、通絡化痰,提高機體免疫力。三診時患者虛證較顯,表證不甚,故以黃芪益衛固表,白術、黨參補氣健脾,山藥歸肺、脾、腎三經,上能補肺氣、中能滋胃陰、下能固腎精,起到三焦同治的療效。蛤蚧歸肺腎二經,能補肺氣、助腎陽、定喘咳。全方隨諸癥加減變化,審時度勢,體現了標本兼顧、表里同治的特點。

5 結語

支氣管哮喘臨床雖較常見,但控制率偏低。由于大部分患者不重視,不能及時就醫,造成了疾病的復雜難治。痰瘀伏肺是引發哮病的重要病理因素,肺、脾、腎虛是病機關鍵,臨證時應標本皆治,“瘀可致虛,虛可治瘀”,自古痰飲血瘀難化,虛證難扶,治療哮病定當保證祛邪而不傷正、扶正不忘祛邪。本研究從“痰、瘀、虛”在哮喘急性發作期和緩解期中的作用進行論述,旨在為哮喘的未來治療提供思路,為同道提供參考。