李旭成教授治療鼾證經驗

雷 燦,李旭成

(1.湖北中醫藥大學,湖北 武漢 430065;2.武漢市中醫醫院,湖北 武漢 430016)

鼾證是指患者以夜間睡眠時打鼾、呼吸暫停、多夢甚至遺尿、白天嗜睡、神疲乏力為主要表現的一種臨床常見病證。現代醫學稱之為睡眠呼吸暫停綜合征,包括阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(CSAS)、睡眠低通氣綜合征(SHS)等。臨床上以OSAHS最為常見。長期以來,人們認為打鼾是睡覺香甜的表現,在許多民間傳說或文學作品中均有鼾證的相關描述,卻未引起人們重視。臨床上鼾證患者發生率高,但公眾關注度低,長期患有鼾證可導致骨質疏松及心腦血管[1-2]等意外事件發生。目前,現代醫學治療鼾證尚無特效藥,而經鼻持續氣道正壓通氣[3]和手術治療等方式皆存在局限性。現代醫家對鼾證辨證分型也各持己見,治療方法繁多。李旭成教授從醫三十載,臨床上尤擅治療呼吸系統疾病,療效顯著。今整理李教授治療鼾證之經驗,以饗同道。

1 治病求本,重用黃芪補肺益氣

經過長期臨床實踐及研究,李旭成教授認為鼾證產生的根源在于肺氣不足,在中醫學中肺主司呼吸,肺失宣肅,氣機上逆,可致喉間痰鳴作響,故鼾證責其病位在肺。中醫學無鼾證專門論述,僅散見于風溫、痰證、多寐、嗜臥、嗜睡等病癥。《傷寒論》言:“風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出”,首先提出鼾證相關概念,《四診抉微》云:“手太陰氣絕,則皮毛焦……丁日死。聲如鼾睡,肺絕”,則明確指出鼾證是危證,且與肺有極大關系。咽為肺部之門戶,肺與咽相輔相成,共同完成呼吸、發聲音等功能,《重樓玉鑰》云:“喉者空虛,主氣息出入呼吸,為肺之系,乃肺氣之通道也。”肺主氣,司呼吸,開竅于鼻,外合皮毛,故風、寒、燥、熱等六淫外邪易從口鼻、皮毛而入,首先犯肺。肺主一身之氣,一是體現于宗氣的生成;二是對全身氣機的調節,肺氣虧損,則從自然界中獲得的清氣不足,患者易白天精神不濟,而脾臟的正常生理功能,也需仰賴肺提供清氣,以排出脾臟代謝產生的濁氣,肺病日久,則肺脾氣機失調,可加重鼾證發生;且肺主行水,可通調水道,促進和調控人體內水液的分布與排出,若肺氣虧損,津液代謝障礙則多見肥胖,舌苔厚膩,脈滑之象;肺朝百脈,主治節,肺氣助心行血,肺以呼吸為基礎,調整人體內氣血流動,促進血液循環。患者長期鼾眠,如有氣喘、胸悶、胸痛等癥狀,則表明肺氣虧虛已影響到心脈運行。綜合來看,補肺益氣是治本之策。黃芪是補益肺氣的代表性中藥,也是中醫臨床應用最多的中藥之一,入藥歷史悠久,早在《神農本草經》中就將黃芪列為上品,黃芪味甘、性溫,歸脾、肺經,有補肺氣、固肌表的作用,可使肺司呼吸之功能恢復正常。現代藥理研究及臨床研究發現,黃芪對心血管系統、免疫系統、呼吸系統等疾病能發揮很好的治療作用,且目前有實驗證明黃芪對肝腎功能無明顯損害,其安全性、藥物依賴性、患者接受程度等明顯優于西藥[4]。大劑量生黃芪能提高慢性阻塞性肺病急性加重期患者的免疫功能,降低炎癥反應,緩解肺部細菌及真菌感染[5]。臨床上李旭成教授運用黃芪多為30～60g以補肺益氣。

2 謹守病機,取桔梗湯祛痰化濕

李教授在總結前人治療鼾證經驗基礎上,提出了“痰瘀同治”的原則,而應用桔梗湯加減治療則是這一原則的具體體現。李旭成教授認為,鼾證的病理因素以痰濁和瘀血為主,痰凝日久,阻塞經絡,血行不暢亦可致瘀血內生,痰瘀互結,更易阻塞喉間氣道而發病,且痰瘀互結日久可變為有形之邪,如出現鼻咽部息肉、懸雍垂增厚等,使鼾證逐步加重而難愈。在治療咽喉疾患的方藥中,桔梗大多為主藥,而鼾證的發生與鼻、咽密切相關,因此,李教授尤為重視桔梗湯在治療鼾證中的應用。包君麗等[6]對22篇文獻中藥使用頻次進行統計分析發現,祛痰濕藥出現50次,占比為54.94%(排名第1),祛痰化濕是中醫治療OSAHS的主要用藥原則。而桔梗湯祛痰功效自古有載,桔梗湯首見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》,其曰:“少陰病,二三日,咽痛者,可與甘草湯,不差,與桔梗湯。”桔梗浮而治上,引諸藥上行,可宣通肺氣,主治肺部疾患,散結、止痛,引經藥,入少陽少陰樞藥也,屬陽。甘草解毒、止咳、止渴,和中,通經脈,為益品,屬陽。桔梗、甘草均為陽性藥,肺為水之上源,為寒水之經,宜用陽性藥治療,因而桔梗湯治療肺部疾病優勢顯著[7]。汪聰聰等[8]通過藥理學試驗探討不同配伍比例,對甘草有效成分溶出的影響,最后得出桔梗-甘草最優比例為1∶2,這一比例與《傷寒論》中的配比相吻合。有網絡藥理學研究發現,桔梗湯主要通過其所含皂苷、黃酮類化合物與多個靶蛋白的作用,起到降低咳嗽中樞對刺激反應、改善肺功能、調控呼吸道過度炎癥反應等的作用,進而達到祛痰止咳的功效[9]。李教授在應用桔梗湯時常配合使用川芎、王不留行等,以增強活血化瘀之力。

3 重視外感,祛風通竅以祛外邪

李旭成教授認為,外感邪氣可誘發鼾證發生,其中以風邪為著,邪風能傷萬物,虛邪賊風更是傷人,且風為百病之長,故風邪又能夾諸氣,合寒為風寒,合濕為風濕。《傷寒論》[10]太陽病篇曰:“風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出”,由此可知,感受外邪與鼾證發生密切相關。程鐘齡[11]認為,風寒之邪也是鼾證的重要病因之一,其《醫學心悟》言:“鼾眠者,鼻中有聲,音從喉中而出也,多屬風寒入侵。”患者肺脾氣虛、腠理不密,易感風寒之邪,陽氣受損,則水液代謝障礙,聚而成痰,尤其在夜間,溫度降低,氣機不利、痰濁水飲內停,上行擾亂清竅則見眩暈,白天多寐,若阻于氣道則見鼾聲陣作。因此,用藥多選用細辛、川芎、白芷等祛風散寒。細辛性溫味辛,有祛風散寒、溫通鼻竅、溫肺化飲之功。《神農本草經》載:“細辛,味辛,溫。主咳逆,頭痛腦動,百節拘攣,風濕痹痛,死肌。久服明目,利九竅,輕身延年。”徐靈胎在《神農本草經百種錄》中云:“細辛性溫,能驅逐寒氣,故其疏散上下之風邪,能無微不入,無處不到也”,說明細辛之溫除了能疏風散寒,更能通徹表里,細辛辛香走竄,通利諸竅,可溫肺化飲,祛風止痛。川芎味辛、性溫,芳香走竄,為血中氣藥,可祛風活血止痛。二藥相伍,可祛風止痛,是治療風邪引起疼痛疾病之常用組合[12]。因此,對于鼾證合并有胸悶胸痛的患者,李教授常用細辛、川芎等配伍組合增強療效。

4 升降相施,以升降散調暢氣機

李教授認為,氣機升降失常是鼾證發病的關鍵,運用升降散治療鼾證,調理氣機升降出入,是李教授遣方特點之一。《素問·舉痛論篇》云:“百病生于氣也”,無論外感邪氣還是內傷,一旦形成,均可阻礙全身氣機運行,尤其與風、火、痰、氣、食、瘀等邪關系密切,對于因肺氣虧虛而氣機失調所致鼾證亦可治。肺氣失于宣降,升降失調,則煉液成痰,血滯成瘀,形成有形實邪,使氣機阻滯進一步加重,出現白天及夜間鼾聲陣作,喉中痰鳴,李教授運用升降散治療每獲奇效。升降散成方于明代龔廷賢《萬病回春》,升降散是由白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、米酒、蜂蜜等6味藥組成,因酒性辛烈,易助濕生熱,而蜂蜜味甘,不利化濕清熱,大黃寒涼瀉下,故李教授臨床應用時,多選用僵蠶、蟬蛻、姜黃入藥。趙院院等[13]通過網絡藥理學研究發現,升降散可能作用多個靶點,尤其是炎癥因子靶點,發揮抗炎和保護肺部等作用。升降散中僵蠶有熄風止痙、化痰散結、清熱解毒之效。《本草分經》[14]載:“僵蠶咸辛平,氣味輕浮,入肺肝胃,去風化痰,散結行經能敬相火,治逆結之痰及風熱為病”,其氣味俱薄、辛散輕浮,可散清氣于上,升陽中之陽。蟬蛻善飛行,飛者升,飛者兼走絡中氣分。《本草綱目》[15]云:“蟬,主療皆一切風熱證……治皮膚瘡瘍風熱,當用蟬蛻”,其寒無毒,味咸甘,為清虛之品,能疏散風熱,利咽開音,透疹,熄風止痙,為方之臣藥。姜黃入心脾二經,活血行氣、通經止痛,兼治氣血,為方之佐藥。劉福貴等[16]認為,升降散的藥物組成陰陽相配,升降相施,既能升降郁火溫毒之清濁,又能樞轉表里寒熱之出入,還能調暢人體上下之氣機,使內外通和,升降有序。其組方和臨床實踐均說明運用此方之關鍵在于氣機失常,故臨床上李教授大量應用升降散于鼾證中。

5 驗案舉例

余某,男,33歲,2021年12月3日初診。患者身高170cm,體質量80kg,體質量指數27.68。鼾聲呼吸1年余。白天及夜間睡眠時打鼾,伴呼吸暫停,坐時即能入睡打鼾,鼾聲時作時止,聲大如鳴,白天極易疲勞,晨起口干,胸悶明顯,喉中痰鳴,神疲乏力,睡眠多夢,納食及二便正常,舌質紅、苔白膩且水滑,脈沉細,既往有手術治療史。遂行睡眠呼吸監測,多導睡眠監測(PSG)結果表明:睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)20次/h,夜間最低氧飽和度(SpO2)72%。西醫診斷為重度阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)。中醫辨病為鼾證,辨證為氣虛痰阻型。治療以益氣活血、溫化痰飲為法。處方:黃芪45g、南沙參15g、川芎10g、桔梗15g、法半夏10g、細辛6g、白芷15g、白術15g、蒼術10g、茯苓15g、石菖蒲15g、地黃30g、辛夷10g、紅景天15g、紅曲6g、枳實10g。水煎服,1日1劑,早晚分兩次服用。服藥7劑后,患者白天嗜睡明顯減輕,鼾聲呼吸較前改善,舌苔白膩較前減輕。上方加減持續治療2月,現白天嗜睡已無,日間疲勞感明顯好轉,呼吸暫停明顯好轉,無口干、胸悶等不適。復查PSG顯示:AHI為4次/h,SpO2為97%。

按:患者青年男性,體型偏胖,結合患者目前臨床癥狀及舌脈,辨病為鼾證,辨證為氣虛痰阻型。患者平素多嗜食肥甘厚味,易導致脾胃運化功能受損,氣機升降失司,易聚濕生痰,上阻于氣道,痰氣搏結,阻于喉間則發鼾聲;痰濁上擾清竅則見白天嗜睡、易疲勞、記憶力下降;痰濁日積月累,日久氣機不暢,導致宗氣生成不足,易出現氣喘等癥狀;且氣能生血,氣能行血,氣虛則血虧,血液運行不暢而為瘀血,最終痰瘀互結,出現胸悶、胸痛等癥。舌質紅、苔白膩水滑,脈沉細皆為氣虛痰阻之象。方選黃芪、白術補脾肺之氣,紅景天、南沙參、生地益氣養陰,細辛、白芷解表散寒,法半夏、蒼術燥濕化痰,枳實破氣消積、化痰除痞,石菖蒲開竅豁痰,茯苓、紅曲健脾化濕,以杜絕生痰之源,全方有益氣活血、溫化痰飲之功,則鼾證自消。李教授通過補肺益氣、痰瘀并治的方式治療鼾證療效確切,但需患者堅持治療,也需對患者做好健康宣教,如注意減重、控制飲食等。

6 結語

李旭成教授認為鼾證病位在肺、咽喉,日久可累及心、腎。肺失宣降,水液代謝失常,水濕停聚則為痰飲,肺為貯痰之器,痰飲聚于肺,又可進一步阻礙肺主氣、司呼吸的功能,痰結于咽喉,氣道狹窄,氣流出入受限,則見鼾證,當痰濁完全阻塞氣道則見呼吸暫停。這是氣虛導致的氣滯、氣逆、痰瘀阻滯,最終產生一系列病理反應。故應從整體出發,由補肺入手,祛痰化濕,利用升降散調暢氣機,可獲良效。