從“治痿獨取陽明”論治脊髓損傷

汪 輝,楊 雷,張 曉,楊少鋒*

(1.湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007)

脊髓損傷(Spinal cord injury,SCI)是一種嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,常引發(fā)運動和感覺功能障礙,從而導致永久性癱瘓,臨床上常表現(xiàn)為在損傷的相應節(jié)段出現(xiàn)運動、感覺和括約肌功能障礙,肌張力異常、腱反射消失、二便功能障礙、病理反射等[1]。研究表明,脊髓損傷的發(fā)生率呈逐漸增高趨勢,并且男性患者的發(fā)病率是女性患者的3～4倍,具有致殘率高、致癱率高等特點[2]。SCI在當今醫(yī)學領(lǐng)域依舊是一個尚未被解決的難題,該疾病是一種不可逆性損傷,無法自我修復、再生,已經(jīng)成為人類高致殘的疾病之一[3]。中醫(yī)學中“體墮”“痿證”的癥狀與SCI相類似,故將SCI納入其范疇。根據(jù)記載,《內(nèi)經(jīng)》明確提出把“治痿獨取陽明”作為治療痿證的基本治則,在“治痿獨取陽明”的理論基礎上,辨證論治SCI,可以為脊髓損傷的臨床治療及預后康復提供指導。

1 痿證釋義

痿證是以肌肉萎縮、經(jīng)脈馳縱、肢體四肢痿軟無力,日久不能運動為主要臨床表現(xiàn)的疾病。《內(nèi)經(jīng)》中用痿疾、痿易稱呼此類疾病,《素問·痿論》曰:“故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄著,則生痿躄也。”《證治準繩·雜病》曰:“痿者,手足痿軟而無力,百節(jié)緩縱而不收也。”這兩段原文都指出,痿證以四肢痿廢、不能行走為主要癥狀。

痿證的發(fā)病原因:痿證的發(fā)病與五臟的功能異常有關(guān),《太素·卷二十五·五臟痿》楊上善注云:“以五臟熱,遂使皮膚、脈、筋、肉、骨緩痿,屈弱不用,故名為痿。”五臟內(nèi)熱,內(nèi)熱則熏灼五臟,導致五臟精氣受損,五體失于濡養(yǎng)而發(fā)為痿證。《素問·痿論》云:“故陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也。”因陽明經(jīng)虛弱,致使五體失養(yǎng),肢體馳縱痿軟無力而致痿。痿的病因分為外感和內(nèi)傷,《素問·痿論》對此有詳細記載,認為痿的病因為外邪“逢大熱”和“有漸于濕”,還有“有所亡失,所求不得”“思想無窮,所愿不得”“悲哀太甚”的情志內(nèi)傷,還有“入房太甚”和“遠行勞倦”的勞傷致病。雖然內(nèi)傷和外感都可致痿,但痿的發(fā)病機理主要為內(nèi)傷所致。陳無擇指出:“痿則內(nèi)臟不足所致,但不為任用,更無痛楚,此氣血之虛。”這段話重點強調(diào)了痿因氣血虧虛、內(nèi)臟不足所導致。因此,五臟虛、陽明虛衰、氣血虧虛乏源、不能濡養(yǎng)四肢為其主要病機。

2 “治痿獨取陽明”釋義

“治痿獨取陽明”為治療痿證的基本治則,歷代醫(yī)家都重視“陽明”在治療痿證中的作用,而其本質(zhì)就是用補益的方法來治療痿證。高世栻曰:“陽明者,胃也,受盛水谷,故為五臟六腑之海,皮、肉、筋、脈、骨,皆資于水谷之精,故陽明主潤宗筋……痿則機關(guān)不利,筋骨不和,皆由陽明不能濡潤,所以治痿獨取陽明也。”[4]這里的“陽明”主要是指中焦脾胃,受盛腐熟、運化精血津液之功,陽明胃脈又被稱為水谷之海,后天之本,主要功能是生化氣血津液,氣血津液充足則可以濡養(yǎng)臟腑,充實肢體肌肉,滑利關(guān)節(jié)、筋脈;如果陽明虛弱,臟腑、肢體、筋脈失去濡養(yǎng),則導致臟腑失和、肢體肌肉痿軟、筋脈不暢、四肢廢而不用。

2.1 “獨取” 釋義

《素問·痿論》曰:“論言治痿者,獨取陽明何也?歧伯曰:陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關(guān)也……故陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也。”[5]此段條文闡釋了痿證的病因、病機、治療原則,解釋了為什么“獨取”陽明。“獨取”非只取、單取的意思,而是指主要、重點選取的意思。《類經(jīng)》曰:“蓋治痿者當取陽明,又必察其所受之經(jīng)而兼治之也。”說明“獨”并非單取、只取,而是表達對“陽明”的強調(diào)、對“陽明”的重視;而“取”的含義也并非是指獨補、純補陽明的意思,應當判斷其虛實、邪正強弱,辨證施治,“獨”字的理解應該是強調(diào)陽明的重要性,而不是只顧陽明一經(jīng)來治療[6]。陽明虛弱可以導致氣血生化不足而發(fā)痿證,在治療時不能只用補養(yǎng)的治法。張介賓《質(zhì)疑錄》曰:“陽明之邪熱……原是肺熱中傳來,故治痿獨取陽明者,非補陽明也。”[7]《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“百病之生,皆有虛實,而補瀉行焉。”疾病辨證都分虛實,痿證的治療也不例外,需要辨證論治、補瀉兼施,辨證施治以此為最佳。

2.2 “陽明”釋義

“陽明”的含義主要表示為中焦脾胃。痿證與脾胃的關(guān)系十分密切,脾為后天之本,主肌肉,濡養(yǎng)四肢,為氣血生化之源。“陽明”的概念不能局限于當代普遍認為的“足陽明胃經(jīng)”。陽明不僅是氣血生化之源,營養(yǎng)著五臟六腑,還有濡潤宗筋的功能,縱觀《內(nèi)經(jīng)》全文,始終認為脾與胃互為表里,在位置上同處于中焦,生理病理密不可分;大腸、小腸同處中焦,小腸主受盛化物、泌別清濁,大腸主傳化糟粕,主津,大小腸共同完成對食物的消化吸收及氣血化生,將營養(yǎng)物質(zhì)輸送全身各處。因此“陽明”不單單是指足陽明胃經(jīng),還應該包括中焦脾胃以及大腸、小腸,共同為“五臟六腑之海”“氣血生化之源”。故張仲景在《傷寒論》中有“陽明之為病,胃家實是也”的說法,這里的“胃家”很明顯不單指胃,還包括了大小腸[8]。陽明功能強健則氣血化生旺盛,氣血津液充足,各臟腑和諧,四肢關(guān)節(jié)身體白骸、皮膚毛發(fā)、肌肉筋骨都得到濡養(yǎng)。如此這般則肢體肌肉強健,四肢關(guān)節(jié)滑利,全身運動自如。

3 中醫(yī)對SCI的認識

3.1 SCI的發(fā)病機理

《素問·五臟生成論》曰:“諸髓者,皆屬于腦。”《靈樞·海論》曰:“腦為髓海。”多數(shù)中醫(yī)文獻中對髓的解釋,可有脊髓、腦髓的不同。因其所藏位置不同,故名稱也有不同,髓位于腦中,稱之為腦髓,位于脊柱之內(nèi)則稱之為脊髓,腦髓與脊髓,既相互區(qū)別又聯(lián)系緊密。督脈與脊髓相伴而行,解剖位置密切相關(guān),都在人體的后正中線上,在一定程度上可以反映出脊髓的部分功能,而且督脈病癥的臨床表現(xiàn)大多也與脊髓、腦疾病的臨床表現(xiàn)相似。宋代邵雍在《觀物外篇》中對《素問·五臟生成論》所載“諸髓者,皆屬于腦”這段話有很好的注釋:“今視藏象,其脊骨中脊髓,上至于腦,下至于尾椎……與心肺緣及五臟相通。”[9]這段原文說明了腦、脊髓和細絡之間關(guān)系十分緊密,而這里的“細絡”指的是脊神經(jīng),對五臟系統(tǒng)起主導作用,統(tǒng)領(lǐng)五臟。因為督脈與脊髓的解剖位置,以及它們在臨床上所表現(xiàn)的癥狀相似,因此可認為脊髓損傷與督脈有著密不可分的聯(lián)系。

導致SCI的原因大致可以分為外因和內(nèi)因兩種情況,外因主要為高處墜落傷、車禍傷、外力擊打等;內(nèi)因主要是脾胃氣虛,不足以化生氣血津液。SCI分為急性期和恢復期,急性期多由外傷導致脊髓損傷,從而出現(xiàn)受損節(jié)段平面以下的感覺、運動功能障礙。從中醫(yī)的角度來說,急性期主要是督脈受損,督脈為一身陽氣之主,手足三陽皆匯聚于此,督脈受損,陽氣則受損,導致機體失于陽氣之溫煦而無力痿弱;恢復期則是以脾胃氣虛為主,脾胃氣虛則氣血生化不足,SCI恢復期患者一般已久臥病床,久臥則致全身氣機失調(diào),損傷脾胃之氣,脾胃失于健運之功能,氣血生化不足導致機體臟腑、經(jīng)絡等失于濡養(yǎng)而成痿。

3.2 SCI與痿證

《靈樞·寒熱病》曰:“身有所傷,血出多……若有所墮墜,四肢懈惰不收,名為體墮。”[10]這段原文中所描述的癥狀為“體墮”的臨床表現(xiàn),脊髓損傷后出現(xiàn)肢體癱瘓,廢痿失用,疾病后期出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱痙攣等臨床表現(xiàn)與上述文獻中所描述的癥狀如出一轍,所以有部分學者認為,SCI應該納入“體墮”的范疇[11]。《三因極一病證方論》中記載:“致五內(nèi)精血虛耗,榮衛(wèi)失度……使皮血、筋骨、肌肉痿弱,無力以運動,故致痿。”[12]此段話所描述的是“痿證”的臨床表現(xiàn),與SCI致病后所表現(xiàn)的肌肉萎縮、四肢僵硬、肌腱痙攣等癥狀相似,所以也可將SCI歸納為“痿證”的范疇。

4 運用“治痿獨取陽明”治療SCI

SCI是一種嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,目前對于SCI的治療主要包括早期手術(shù)介入以及藥物治療,雖然這些治療方式可以提高患者生存率和生活質(zhì)量,但昂貴的醫(yī)療費用卻使患者難以承受,給他們帶來很大的經(jīng)濟困擾以及精神壓力[13],而中醫(yī)藥治療SCI有獨特的優(yōu)勢。研究表明,中藥、針灸治療,能夠使脊髓受損部位的微循環(huán)得到改善[14-15],抑制脊髓的進一步損傷,促進神經(jīng)纖維和神經(jīng)細胞的恢復。SCI屬“痿證”的范疇,因其病因病機與“痿證”相一致,因此在治療SCI時也應該遵循“獨取陽明”的治則,在重補中焦脾胃的基礎上,兼顧其他臟腑、經(jīng)絡,使中焦氣機暢通,氣血生化充足,機體四肢得以濡養(yǎng)。故臨床治療SCI,常運用中藥處方,配合針灸協(xié)同治療,以提高治療效果。

4.1 中藥治療

對于SCI,部分學者認為可將其分為急性期和恢復期兩種類型[16-17]。急性期多由外傷導致,故其病機以瘀血阻絡、督脈閉阻為主,臨床表現(xiàn)一般為病久臥床,機體失用,所以其病機以脾胃虛弱、氣血不足為主。在治療SCI時,應該遵循“治痿獨取陽明”的治療原則,同時根據(jù)患者疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸,予以辨證施治。

急性期的病機以瘀血阻絡、督脈閉阻為主,瘀血阻絡則血運不暢、氣機失調(diào),督脈閉阻則機體失于溫煦,導致四肢肌肉寒冷、痿軟、肌肉萎縮,膀胱氣化不足,大腸傳導失調(diào),二便排泄異常。治療上應以活血化瘀、舒筋通脈為主,同時要注意溫煦脾腎之陽,溫補后天之本。臨床上常選用當歸、桃仁、紅花、乳香、沒藥、川芎、牛膝、雞血藤等藥物活血化瘀、舒筋通脈,同時配伍白術(shù)、黃芪、陳皮等藥物以健脾益氣。脾胃健運則氣血充足,運化氣血至全身,濡養(yǎng)機體四肢。

恢復期的病機以脾胃虛弱、氣血不足為主,脾胃虛弱則中焦運化功能失調(diào),精液不能輸送至全身,氣血不足則臟腑、經(jīng)脈失于濡養(yǎng),致臟腑功能失調(diào),肢體肌肉痿軟。治療上應以健脾益氣、補血活血為主,臨床上常選取當歸、人參、黃芪、西洋參、茯苓等補血益氣,強健脾胃,增強氣血生化功能。對于SCI急性期與恢復期的治療,要辨證論治,在祛邪時不損傷正氣,在補益時不滯留邪氣。

呂鵬等[18]通過對30只SD大鼠進行實驗研究,發(fā)現(xiàn)痿證中藥處方(黃芪、黨參、當歸、白術(shù)、淫羊藿、鹿角霜)可以通過抑制線粒體損傷、減輕脊髓損傷情況、抑制氧化應激以及降低內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激相關(guān)蛋白的表達,從而促脊髓損傷后大鼠運動功能的恢復。肖志滿等[19]通過對110只SD大鼠進行實驗研究,發(fā)現(xiàn)川芎嗪可促進大鼠急性繼發(fā)性損傷后脊髓組織中I-κBα的表達,抑制NF-κB的表達,從而起到促進脊髓功能恢復的作用。陳劍峰等[20]通過對18只脊髓損傷SD大鼠隨機注射紅花注射液,結(jié)果表明紅花注射液能通過抑制脊髓繼續(xù)水腫,促進SCI后組織功能恢復。張繼平等[21]通過對脊髓損傷SD大鼠灌喂補陽還五湯,實驗研究表明補陽還五湯可改善SCI大鼠后肢運動功能和體質(zhì)量降低,與其降低脊髓組織血小板活性因子(PAF)含量、減輕PAF對脊髓組織的繼發(fā)性損傷有關(guān)。

4.2 針灸治療

在進行針灸治療時,也應遵循“治痿獨取陽明”的原則,重視陽明經(jīng)對治療SCI的重要性,同時輔以其他經(jīng)脈隨證加減。對“痿證”的治療有“各補其滎而通其俞”的說法[22],并非只取陽明經(jīng)。在治療上,常選取上肢手陽明、手太陰經(jīng),如肩井、肩髃、手三里、尺澤、合谷、曲池等穴位,對SCI進行治療;對于下肢,常選取足陽明、足太陰經(jīng),如血海、足三里、三陰交、太沖等穴位進行治療,同時配合補瀉手法,以及芒針、電針、火針等不同的針刺方法進行治療。

針灸治療SCI時也要重視督脈的功能,臨床上常運用“通督針法”治療脊髓損傷[23]。通過刺激穴位從而帶動全身各臟腑器官之間的血液循環(huán),濡養(yǎng)機體四肢及損傷的神經(jīng)細胞、組織等,促進神經(jīng)細胞恢復,從而改善肢體痿軟、活動障礙等癥狀。調(diào)任通督針法選取關(guān)元、中極、中脘、氣海、大椎、百會、腰陽關(guān)等為主穴,同時根據(jù)辨證論治進行選穴,如對于尿潴留、尿失禁者,配會陽、八髎等促進膀胱功能恢復;對于伴有神經(jīng)源性腸道功能障礙者,配足三里、長強、支溝、天樞、大腸俞、上巨虛等疏導腸道,恢復大腸的傳導功能。

金熠婷等[24]通過古今醫(yī)案云平臺,總結(jié)出針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙中選穴頻率較高的組合,包括天樞與支溝、天樞與上巨虛、天樞與中脘,選取的經(jīng)絡中足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)較為多用。高辰等[25]對90例脊髓損傷患者進行了對照試驗,其中試驗組將督脈、陽明經(jīng)等作為主穴,結(jié)果表明中醫(yī)針灸治療聯(lián)合康復訓練可促進患者神經(jīng)功能恢復、抑制神經(jīng)細胞因子的釋放,并有效改善了其生活質(zhì)量,對促進患者康復有重要意義。夏士濤等[26]對55例脊髓損傷患者給予針灸治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于“補滎通俞”理論針灸治療急性脊髓損傷有較好的臨床療效。

5 討論

SCI作為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可能對患者及其家人和整個社會造成毀滅性的影響。這些影響主要包括患者的神經(jīng)缺陷,以及喪失工作能力相關(guān)的負面情緒和生存負擔上,而中醫(yī)藥治療SCI具有方便、經(jīng)濟的優(yōu)勢,對于改善因SCI致痿導致的癱瘓、肢體廢痿不用等癥狀都有較好的療效。

導致痿證的病因多種多樣,最主要的病因之一就是正虛。“治痿獨取陽明”中“陽明”不單單是指足陽明胃經(jīng),還應該包括中焦脾胃、大腸、小腸經(jīng);而“獨取”的含義不能理解為“只取”,而是要把陽明放在重要的位置,重視陽明在治療痿證中的重要作用,在實際臨床治療上還需要根據(jù)不同情況、不同病癥,配合其他臟腑、經(jīng)脈辨證施治。由于損傷的機制、受傷的部位、受牽連的臟腑都不相同,痿證在臨床上所表現(xiàn)出來的癥狀也不完全相同。因此我們在治療上要根據(jù)患者的不同癥狀、舌脈以及不同的病因病機,結(jié)合“治痿獨取陽明”的治則進行辨證論治,隨證加減,靈活變通。在學習古籍經(jīng)典時,我們不能拘泥于字面意義,而要結(jié)合歷代醫(yī)家的經(jīng)驗,辨證分析,了解經(jīng)典所要表達的真正含義,不能以偏概全,要在繼承的基礎上把中醫(yī)藥文化發(fā)揚光大。