肺癌晚期帶瘤生存的治療策略:從寒熱錯雜和痰瘀固結入手

萬何琴,袁蘇云,雷書浚,曹建雄

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙 410007)

肺癌是一種源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤,起病較為隱匿[1]。流行病學研究顯示,2020年新發肺癌占新發癌癥總量的11.4%,而其死亡率高達18.0%,已成為發病率和死亡率最高的癌癥之一,嚴重威脅著人類的身心健康[2]。雖然手術切除和放化療等可在一定程度上提高肺癌患者的預后和生活質量,但肺癌晚期諸多并發癥和常見的耐藥現象依然困擾著臨床醫生和患者[3]。有報道指出,中醫藥治療癌癥具有早期預防、術后防復、放化療減毒增效和防治并發癥的全程療效[4],有望成為肺癌晚期治療的突破口。中醫學并無肺癌之名,但根據其臨床癥狀可歸于“肺巖”“肺積”“痞癖”“咳嗽”“咯血”等范疇[5]。當代醫家多從痰、瘀、虛等角度辨治肺癌晚期[6-7],主張將益氣養陰、祛痰化瘀作為其核心治法[8]。通過臨床研究發現,肺癌晚期患者往往具有寒熱相互抗衡、盤踞的特點,呈現寒熱錯雜的基本病機。因此,本研究從肺癌的病機演化出發,以陰陽為綱,立足寒熱虛實探討肺癌晚期的病機特點和“帶瘤生存”的治療策略,以期為臨床用藥提供新思路。

1 肺癌晚期病機演化及死因

“帶瘤生存”理論認為,肝肺氣滯是肺癌發生的始動因素,在氣滯的基礎上痰瘀搏結、凝聚成塊形成肺部腫瘤。痰瘀之邪隨病情進展不斷積累,直至肺癌晚期根深蒂固,形成痰瘀固結的腫瘤因素。痰瘀之邪,耗損腎陽,引發一系列復雜的衍變,逐漸形成寒熱錯雜的機體狀態。痰瘀內擾,寒熱錯雜,陰陽紊亂,患者最終走向陰陽離決的死亡結局。

1.1 痰、瘀是肺癌晚期腫瘤形成的核心因素

《靈樞·九針論》曰:“肺者,五臟六腑之蓋也。”肺為嬌臟,居五臟六腑之上,不耐寒熱,性喜清肅,自然界之風、寒、燥、熱等邪氣,尤其是溫熱邪氣,易從皮毛或口鼻而入,首先犯肺。肺主氣,司呼吸,其氣以下降為順。而人體臟腑組織間的氣機升降又處于一個對立統一體之中,以保證生命活動的正常運轉。肝肺為人體氣機運行的樞紐之一,《素問·刺禁論》云:“肝生于左,肺藏于右?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗份d:“左右者,陰陽之道路也?！狈尉佑陔跎?其氣主降,肝居于膈下,其氣主升,肝從左升為陽道,肺從右降為陰道,肝升則肺能降,肺降則肝可升,一升一降,升降得宜,出入交替,氣機舒展,則人體氣機升降運行正常。若肝肺氣機郁滯,則易致病,故《丹溪心法·六郁》言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。”《血證論·陰陽水火氣血論》曰:“運血者即是氣?！睔鉃檠畮?血行脈中,依賴于氣之推動和固攝作用;若氣機郁滯,則血隨氣阻,凝而成瘀,形成腫塊,故《靈樞·百病始生》言:“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！薄堆C論·陰陽水火氣血論》曰:“氣行水亦行。”氣能行津,氣的升降出入促使津液在人體內的正常輸布、排泄,若氣機郁滯,則津液不布,濕聚成痰,形成腫塊,故朱丹溪言:“凡人身上中下有塊者,多是痰?！?/p>

《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》云:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不得通,為痰為血,皆邪正相搏,邪既勝,正不得制之,遂結成形而有塊?！币虼?痰、瘀是肺癌腫瘤形成的核心病理因素,在肝肺郁滯的基礎上,津停為痰,血凝成瘀,痰瘀膠結,有形之邪阻于肺絡,形成肺癌,故《醫學入門·積聚門》言:“塊乃痰與食積、死血有形之物,而成積聚癆瘕也。”《血證論·瘀血》載:“血積既久,亦能化為痰水?！薄堆C論·咳嗽》云:“須知痰水之壅,有瘀血使然?！碧?、瘀貫穿于肺癌的始終,兩者又可相互影響,痰飲內停、阻礙血行則瘀血內生,瘀血內阻、津行不暢則聚濕生痰。痰、瘀搏結,相互促進,且隨時間進展不斷積累,直至肺癌晚期根深蒂固,形成痰瘀固結的病機特點,并引發一系列復雜的衍變,這是導致肺癌晚期治療困難的重要原因。

1.2 寒熱錯雜是肺癌晚期的機體狀態

寒熱錯雜是指機體陰陽失調而呈現寒熱交錯的狀況,是肺癌晚期痰瘀搏結、演化多變的必然結果。痰瘀內停,勢必阻礙氣血津液的正常運行,在該狀態下腎氣會主動激發臟腑生理功能以除痰瘀。而肺癌晚期之痰瘀根深蒂固,難以消去,機體在激發過程中耗傷腎陽,最終形成腎陽虧虛的結局?！毒霸廊珪髦忆洝份d:“五臟之陽氣,非此不能發。”腎陽為臟腑陽氣之本,腎陽充盛,則全身臟腑形體官竅得以溫煦;若腎陽虛衰,臟腑官竅失其溫煦,則陰寒內生,五臟虛寒,此為肺癌晚期之寒象。肺癌晚期之熱象又有虛實之分,尤在涇謂“餒弱之陽伏而不布,必郁而化熱”,陽虛陰盛之時必有虛陽伏郁于體內[9],日久化火,形成陽虛火郁之象,此為虛熱?！夺t述·痰》曰:“氣郁則生濕,濕郁則成熱,熱郁則成痰,痰郁則血不行?！备畏螝鈾C郁滯,津液輸布失司則成痰濁,血液運行被遏則為瘀血,兩者互結,郁久化熱,此為實熱。

因此,在痰瘀的作用下,肺癌晚期患者最終會呈現虛寒、虛熱、實熱并存的寒熱虛實錯雜之證。李家庚教授認為肺癌晚期屬厥陰之病[10],《傷寒論直解·卷五》認為“厥陰者,兩陰交盡,陰之極也”,若病至厥陰,陰陽之氣不相順接,各趨其極,則患者易呈現從陰化寒、從陽化熱之寒熱錯雜的復雜病證,這亦佐證了寒熱錯雜是肺癌晚期患者機體狀態的論點?，F代醫家通過臨床觀察也發現,肺癌晚期患者臨床表現既有寒象又有熱象,可表現為既怕冷又怕熱,欲食冷飲卻又飲之不舒,欲食熱食又食之不味,寒、熱均非其所宜,舌紅干而苔白,或舌質黯淡而苔黃,這即是肺癌晚期的寒熱錯雜之象。

1.3 陰陽逆亂是肺癌晚期死亡的根本原因

痰瘀固結的腫瘤因素和寒熱錯雜的機體狀態是威脅肺癌晚期患者生命的主要原因。朱良春教授認為“頑疾必兼痰和瘀”[11],痰瘀固結且不斷積累是肺癌腫瘤逐漸增長的主要原因,但并非機體死亡的直接原因?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“陰平陽秘,精神乃治;陰陽離決,精氣乃絕。”任何死亡的原因歸根到底都是陰陽離決,包括肺癌。肺癌病至晚期,腫瘤因素與機體因素彼此促進,寒熱虛實錯雜,有形之邪與無形之邪交結,此時病情雖錯綜復雜,但根不離陰陽失調,而痰瘀固結次之?！侗怡o醫書·須識扶陽》載:“蓋人有一息氣在則不死,氣者陽所生也,故陽氣盡必死?！标枤鉃樯鲗?陽氣足則人體健,陽氣盡則人易亡。而肺癌晚期陽氣虛衰,陰陽失調,若加之持續不解,則最終演變成陰陽逆亂,致使肺癌患者死亡,故藉由痰瘀演化形成的寒熱錯雜的機體狀態才是導致肺癌患者死亡的直接原因。

2 帶瘤生存是治療晚期肺癌的重要思路

痰瘀固結和寒熱錯雜是晚期肺癌治療的主要矛盾,寒熱錯雜以至陰陽離決更是患者死亡的直接原因?！皫Я錾妗钡母灸康氖茄娱L患者的預期壽命和生活質量,其治療策略主張以平調寒熱為根本治法,旨在調和陰陽、恢復正氣,先存一息以續命;同時少佐祛痰化瘀之品,以冀抑制痰瘀增進,減輕肺癌晚期的腫瘤負荷。雖不能使肺癌腫瘤完全消除,但可使患者與腫瘤得以和平共存,以提高肺癌晚期患者的生存質量和預期壽命,此即中醫理論的“帶瘤生存”之法,與現代醫學的帶瘤生存有異曲同工之妙。

2.1 平調寒熱是實現帶瘤生存的根本治法

“帶瘤生存”的第一核心思路是調和陰陽以固護正氣,使之有一息氣在而不死?！端貑枴ご谭ㄕ摗份d:“正氣存內,邪不可干?！比粽龤馔?鼓舞抗邪,則毒邪難以深入;若正氣不足,邪氣漸進,則病危矣,故恢復正氣是治百病之法?；謴驼龤獾谋举|即是調和陰陽,是謂陰陽和則正氣復?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分^:“陰陽離決,精氣乃絕?！狈伟┩砥谡龤馓澨?陰陽失調,難以抗邪,疾病不斷進展,最終陰陽離決,導致患者死亡,故調和陰陽是延續生命的關鍵。《黃帝內經太素·色脈》曰:“陰陽反他,治在權衡相奪?！狈伟┩砥诔尸F的陰盛陽虛、寒熱錯雜的機體狀態是陰陽離決的前提基礎,臨證用藥當以平調寒熱為根本治法,以調和人體之陰陽,恢復人體之正氣,糾正寒熱錯雜的機體狀態,提高患者的生存預期,正如《素問直解·玉版論》所云:“權衡者,得其平也,相奪者,奪其逆于右者從左,逆于左者從右?！?在臨證辨治肺癌晚期時還需注意,陰陽失調不僅導致寒熱錯雜,同時也引起虛實錯雜,最終形成寒熱虛實錯雜并存的局面,因此在用藥上還需兼顧虛實,寒熱虛實并治,方以烏梅丸加減。

烏梅丸首載于《傷寒論》:“蛔厥者,烏梅丸主之;又主久利?！?清代以前的醫家多將烏梅丸用于驅蛔蟲和止痢疾,至清代以后愈來愈多的醫家認識到烏梅丸是治療厥陰病及寒熱虛實錯雜的總方。烏梅丸集酸苦甘辛、大寒大熱之藥于一身,既有寒涼的黃連、黃柏,又有溫熱的附子、細辛、桂枝、干姜、花椒,可謂寒熱并用,是治療寒熱虛實錯雜的專方,故《醫述·方藥備考》謂之“寒溫互用、攻補兼施之法相合”。烏梅丸證在癥狀上具有寒熱虛實錯雜的特點,與肺癌晚期的機體狀態極其相似,故將烏梅丸作為肺癌晚期“帶瘤生存”治療策略的核心方劑,具體藥物及用量如下:附子15g(先煎)、干姜6g、花椒6g、桂枝6g、細辛3g、烏梅10g、人參10g、當歸 3g、黃連3g、黃柏3g。方中附子溫補腎陽以溫下焦,《本草匯言》謂之“命門主藥,能入其窟穴而招之,引火歸原,則浮游之火自熄矣”;干姜溫中散寒、溫肺化飲以溫上中二焦;花椒溫中散寒以溫中焦;細辛溫肺化飲、桂枝溫經通脈以溫中焦;五藥配伍,溫養一身之陽氣。烏梅斂肺生津,《本草經疏》謂“烏梅味酸,能斂浮熱,能吸氣歸元”;人參為補氣第一要藥,兼有生津養血之效,《本草蒙筌》載其“定喘嗽,通暢血脈,瀉陰火,滋補元陽”;當歸為補血圣藥,補血活血;三藥配伍,濡養一身之氣血津液。黃連、黃柏清熱瀉火,清肺癌晚期氣痰瘀之郁熱,使火去不復傷陰,寓以瀉助補之意。諸藥合用,使寒熱得調,陰陽權衡,機體狀態漸趨于常,正氣漸復,則一息不死。

2.2 祛痰化瘀是減輕腫瘤負荷的重要手段

“帶瘤生存”的第二核心思路是祛痰化瘀以抑制肺癌,使腫瘤負荷得以減輕?！锻饪普凇なs癥》言:“雖不獲痊愈,而不夭札速死者,誠緩命藥也?！标悓嵐τ渺钐祷鲋蜆s散堅丸治療失榮證,意在消散痰瘀以防痰瘀根深蒂固、演化多變,并將其作為延長生命的重要手段。這與現代醫學的“帶瘤生存”思想極其相似,現代醫學認為癌癥晚期已經錯失手術的最佳時機,故治療多采用放療、化療,以抑制晚期腫瘤細胞的增殖和擴散,如對于中晚期宮頸癌采用奈達鉑化療聯合同期放療以有效減輕腫瘤負荷、提高患者的生活質量[12]?！毒霸廊珪しe聚》載:“凡積聚之治,不過四法,曰攻,曰消,曰散,曰補。”肺癌晚期,痰瘀固結,法當消散痰瘀。

然而,臨證消散痰瘀還需重視兩個問題:第一,正氣不足、陰陽失衡依然是威脅患者生命的關鍵因素;第二,病至晚期,痰瘀之邪已根深蒂固、難以速去。因此,臨證不宜用攻逐之法,若用猛劑攻逐痰瘀,恐有耗傷正氣之虞,使陰陽失衡更甚。“帶瘤生存”的治療策略主張采用化積方緩消痰瘀,即用較少的藥物和較小劑量消散痰瘀,此雖不能根除痰瘀,但能延緩痰瘀的進一步蓄積,抑制肺癌腫瘤的生長與擴散,且無傷正之虞。化積方由丹參10g、茯苓10g、陳皮10g組成,具有攻補兼備的特點。方中丹參為活血化瘀之要藥,《日華子本草》載其“破宿血,補新生血”;《金匱翼·痰飲統論》謂“治痰先補脾,脾復健運之常,而痰自化”,遂加茯苓健脾滲濕以杜生痰之源,《用藥心法》載其“淡能利竅,甘以助陽,除濕之圣藥也”;《萬病回春·痰飲》載“善治痰者,兼治氣,氣順則痰利”,遂添陳皮理氣化痰,《本草經解》載其“可以破瘕清熱也”;諸藥合用,共奏祛痰化瘀之效,使痰瘀漸消,以減輕肺癌晚期患者的腫瘤負荷。

3 結語

從肝肺氣滯出發,痰瘀固結是肺癌晚期腫瘤形成的核心病理因素,寒熱錯雜是肺癌晚期必然形成的機體狀態,陰陽紊亂乃至陰陽離決是患者死亡的直接原因。因此,“帶瘤生存”的治療策略主張將平調寒熱之烏梅丸作為治療肺癌晚期的主方,以調和陰陽、恢復正氣,使之存一息而不死。同時配伍祛痰化瘀之化積方,以緩消痰瘀,減輕患者腫瘤負荷。