巨大切口疝手術(shù)治療的研究進展

王擴杰 陳春雷

1 廣東醫(yī)科大學(xué),廣東省湛江市 524000;2 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科

切口疝是腹部外科手術(shù)常見的手術(shù)并發(fā)癥,發(fā)生率為5%～30.5%[1-2],切口疝的推薦治療方法為手術(shù)治療,對巨大切口疝的治療除單純處理疝囊外,仍需關(guān)注避免腹腔內(nèi)高壓的產(chǎn)生,對于巨大切口疝的治療,需要系統(tǒng)的圍手術(shù)期準(zhǔn)備,目前仍無首選的手術(shù)方式。

1 定義

切口疝是由于原腹壁手術(shù)切口術(shù)后筋膜和(或)肌層未能完全愈合,在腹腔內(nèi)壓力的作用下形成的腹外疝。巨大切口疝的定義為腹壁缺損最大直徑>12cm或疝囊容積與腹腔容積比>20%(不論其腹壁缺損最大徑為多少)[3]。相對于一般切口疝僅靠查體或彩超檢查不同,為進一步測量疝囊體積、腹腔內(nèi)體積等,巨大切口疝推薦常規(guī)應(yīng)用CT或MRI作為術(shù)前評估,有助于臨床決策。

2 腹腔內(nèi)高壓

腹內(nèi)壓是由腹壁肌肉與腹腔內(nèi)臟器共同形成的隱藏于腹腔內(nèi)的穩(wěn)態(tài)壓力,膀胱內(nèi)測壓是測量腹內(nèi)壓的推薦方法。成人正常生理狀態(tài)下腹內(nèi)壓為0～5mmHg(1mmHg=0.133kPa),肥胖患者的腹內(nèi)壓可達10～15mmHg。腹腔內(nèi)高壓(Intra-abdominal hypertension,IAH)是指成人腹內(nèi)壓>12mmHg,兒童>10mmHg。根據(jù)腹腔內(nèi)壓力大小,IAH可分為：Ⅰ級：腹內(nèi)壓12～15mmHg;Ⅱ級：腹內(nèi)壓 16～20mmHg;Ⅲ級：腹內(nèi)壓 21～25mmHg;Ⅳ級：腹內(nèi)壓 >25mmHg[4]。腹腔間隔室綜合征 (Abdominal compartment syndrome,ACS)定義為腹腔內(nèi)高壓>20mmHg,伴或不伴腹腔內(nèi)灌注壓<60mmHg,合并單個或多個器官功能衰竭。ACS是腹壁巨大切口疝術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,以腹內(nèi)高壓、呼吸、循環(huán)及泌尿系統(tǒng)功能障礙為特征,嚴(yán)重可危及生命。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 術(shù)前漸進性氣腹 早在1947年,Moreno[5]便將術(shù)前漸進性氣腹技術(shù)應(yīng)用于巨大切口疝患者的術(shù)前準(zhǔn)備,隨后漸進性氣腹便作為一項簡便、安全的技術(shù)廣泛用于在巨大疝患者的治療中。該項技術(shù)自發(fā)表以來,便經(jīng)過多次改進,如單一穿刺、彩超引導(dǎo)、中心靜脈導(dǎo)管穿刺及皮下輸液港植入等,穿刺點多位于左季肋部,所使用的氣體多為二氧化碳、氮氣、空氣,多數(shù)研究中將空氣作為注射氣體[6]。首次穿刺成功并注入氣體后,需行腹部立臥位片檢查,明確氣體進入腹腔方可進行后續(xù)治療。每次注射氣體量多在200～1 100ml之間,間隔期多為0.5～2.7d,維持天數(shù)為10～21d。術(shù)前漸進性氣腹常見并發(fā)癥有肩部、腹部疼痛,皮下氣腫、呼吸困難等,大多可通過減少打氣量得到緩解,罕見的并發(fā)癥為深靜脈血栓,可能與長期臥床、注射大劑量氣體時導(dǎo)致靜脈受壓有關(guān)[7]。術(shù)前漸進性氣腹通過多次往腹腔內(nèi)注入氣體,人為緩慢地增加腹腔內(nèi)容積,提高腹壁肌肉順應(yīng)性,使得疝囊內(nèi)的疝內(nèi)容物粘連松解,部分回納腹腔,減少了術(shù)中粘連分解時間,同時漸進性氣腹使得膈肌回抬,提高患者心肺耐受程度,為完全回納疝囊內(nèi)容物提供了可能,首次置管并復(fù)查明確氣體進入腹腔后,患者可出院回家自行操作,有效減低住院費用,且并發(fā)癥多為輕微,是一項簡便、安全的操作技術(shù)。

3.2 組織擴張器技術(shù) 組織擴張器放置的位置多位于皮下、少數(shù)放置于腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間、腹橫肌后,通過擴張皮膚與皮下肌筋膜組織,進而達到擴張腹壁的目的。Carr等[8]通過將組織擴張器放置于皮下組織與筋膜之間,每周注射生理鹽水120～200ml,持續(xù)6周,使患側(cè)皮膚達到腹中線,3例巨大疝患者均達到關(guān)閉腹腔的目的。組織擴張器技術(shù)的主要并發(fā)癥有術(shù)后感染、蜂窩織炎、膿腫、切口裂開等,該項技術(shù)可有效增加皮膚面積,有助于疝修補,但由于該項技術(shù)增加了感染的風(fēng)險,使得補片的使用受到限制,目前組織擴張器用于復(fù)雜腹壁疝及巨大疝的輔助治療尚無明確的共識,其適應(yīng)證、操作標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥仍需要更多的臨床證據(jù)。

3.3 化學(xué)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù) 化學(xué)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)為通過超聲引導(dǎo)下在側(cè)腹壁肌層(腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌)內(nèi)注射A型肉毒素(Botulinum toxin A,BTA),使得腹壁肌肉可逆性、弛緩性麻痹,擴張腹壁容積,達到修補的目的。目前對于A型肉毒素劑量及注射位置仍未有明確的標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)外主流的注射方式主要有2種(6點法及10點法),使用超聲引導(dǎo)分別在穿刺點位置依次向腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌注射A型肉毒素,6點法為在兩側(cè)腋前線位置,肋弓下緣到髂前上棘之間,選取3個等距離注射點,注射A型肉毒素總量為300U;10點法為在兩側(cè)鎖骨中線與腋前線,肋弓下緣到髂前上棘之間選取3個等距離注射點,再在腋中線肋弓下緣到髂前上棘之間選取2個等距離注射點,注射A型肉毒素總量為500U。一項薈萃分析[9]指出,術(shù)前4周行BTA預(yù)處理,可使腹壁一側(cè)伸長3.2cm (95%CI：2.0～4.3,I2=0%,P<0.001);6.3cm的總伸長率,且疝囊最大橫徑也有不同程度縮小。A型肉毒素注射主要并發(fā)癥為腹脹、咳嗽無力及背部疼痛,但均無須特殊處理。A型肉毒素注射可在延長腹壁肌肉長度的同時,有效降低腹內(nèi)壓的增加,便于手術(shù)疝修補;且持續(xù)時間較長,即2～3個月,有助于患者術(shù)后切口愈合,避免切口裂開等風(fēng)險,是一項安全、簡便、有效的技術(shù),常用于巨大切口疝修補的術(shù)前準(zhǔn)備。近年來,研究表明,A型肉毒素聯(lián)合術(shù)前漸進性氣腹在巨大疝治療可減小疝囊最大橫徑,并可降低疝囊/腹腔容積比,有利于疝內(nèi)容物重新回納腹腔[10]。

4 手術(shù)治療

4.1 腹壁切口疝推薦的補片修補術(shù) 根據(jù)補片的種類不同,可分為合成補片和生物補片。根據(jù)補片在腹壁間放置位置的不同,可分為：(1)腹壁肌肉前放置(onlay);(2)腹壁缺損間放置修補法(Inlay);(3)腹壁肌肉后(腹膜前)放置(sublay);(4)腹膜腔內(nèi)放置(IPOM或underlay)。缺損間(Inlay)修補和肌筋膜前(Onlay)修補由于其較高的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥率,近年來在臨床應(yīng)用中較少,取而代之的,肌后(Sublay)修補與腹膜前修補的優(yōu)點為補片置于肌后腹膜前方,在腹內(nèi)壓作用下補片緊貼肌肉,血管豐富的結(jié)締組織可長入并與其融合,使補片在腹壁永久性固定而加固腹壁。開放修補手術(shù)使用材料加強多以onlay和sublay方法修補。腹腔鏡修補手術(shù)使用材料加強多以IPOM或underlay方法。一項薈萃分析[11]提示,sublay補片放置相較于onlay、inlay及underlay,其手術(shù)復(fù)發(fā)率及手術(shù)部位感染率最低,指出腹壁肌后(腹膜前)放置(sublay)或許是理想的補片放置區(qū)域。

4.2 主動減容的修補術(shù) 主動減容即手術(shù)切除存在于疝囊腔內(nèi)粘連的大網(wǎng)膜及腸管組織,可避免分離粘連組織所導(dǎo)致術(shù)后水腫、炎性滲出,同時,也可以減少大量疝囊腔內(nèi)的內(nèi)容物還納回腹腔,避免腹腔內(nèi)高壓的形成。然而,目前對于切除腸管及網(wǎng)膜組織的多少,暫無明確的規(guī)定,阿不都外里等[12]根據(jù)患者術(shù)前CT測量疝囊容積與腹腔容積比,以小腸基本長度為基準(zhǔn)(約600cm為100%),以粘連的小腸為中心,切除小腸長度=(容積比-15%)×600cm來計算并切除小腸及其系膜[12],并使用直線型切割閉合器行斷端腸管側(cè)側(cè)吻合,6例患者術(shù)后無1例發(fā)生IAH或ACS。主動減容切除腸管,使得一類手術(shù)切口升級為二類手術(shù)切口,增加感染的風(fēng)險,故術(shù)中需更為嚴(yán)格的無菌操作,不可否認(rèn)的,主動減容手術(shù)對于一些特定的巨大腹壁疝(如疝囊粘連嚴(yán)重,病史較長使得腹腔容積減少、病態(tài)肥胖的患者),切除疝囊內(nèi)的部分腸管及網(wǎng)膜,可有效降低腹腔內(nèi)高壓的發(fā)生。但目前主動減容的適應(yīng)證、切除疝內(nèi)容物的多少仍沒有明確的規(guī)定,其有效性及安全性仍需多中心、大樣本的前瞻性研究。

4.3 擴張腹壁的修補

4.3.1 組織結(jié)構(gòu)分離術(shù)：20世紀(jì)90年代,Ramirez等[13]便通過解剖10具新鮮尸體發(fā)現(xiàn)通過對腹外斜肌與腹直肌后鞘的松解,可以實現(xiàn)一側(cè)腹部在上腹部水平、臍水平、恥骨上水平分別向腹中線推進5cm、10cm、3cm,并將這一技術(shù)用于對11名腹壁缺損病人的修復(fù)重建,均無腹壁疝的形成。隨后,組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)(Component separation technique,CST)便廣泛用于疝修補領(lǐng)域。隨之該項技術(shù)的不斷推進,根據(jù)入路的不同,可分為前入路CST(傳統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)與內(nèi)鏡下組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)Endoscopic component separation technique,ECST)及后入路CST(腹橫肌松解技術(shù),Transversus abdominis release,TAR)。

傳統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)人工分離出了腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌間的無血管平面,并主動將腹壁肌群進行分離并滑行,使得腹壁肌群失去原有解剖結(jié)構(gòu),肌群變薄,層次減少,故傳統(tǒng)CST具有較高的疝復(fù)發(fā)率,因此CST聯(lián)合onlay 補片修補成了常用的手術(shù)方式。腹壁由腹壁上動脈及腹壁下動脈供血,傳統(tǒng)CST易損傷腹壁穿支血管,導(dǎo)致腹壁脂肪液化、切口愈合緩慢甚至皮瓣壞死等并發(fā)癥。多年來,疝外科醫(yī)師一直努力于降低CST切口并發(fā)癥的發(fā)生率。Saulis等[14]提出保留臍周腹直肌穿支血管,通過在上腹部及恥骨上沿臍周腹直肌外側(cè)形成隧道行CST,可有效降低淺表傷口并發(fā)癥的發(fā)生。近年來,有文獻指出[15],CST術(shù)中使用吲哚菁綠熒光血管造影(ICG-Fluorescence Angiography)可有助于觀察切口血運情況,對灌注不足的切緣進行切除,可有效降低傷口裂開的發(fā)生率。Rosen等[16]提出內(nèi)鏡組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù),通過對實驗動物豬進行內(nèi)鏡下組織結(jié)構(gòu)分離,可在不破壞腹壁穿支血管的情況下松解腹外斜肌,關(guān)閉腹腔,與開放手術(shù)相比,臍上方腹壁延展相差不大(ECST組：3.9cm VS CST組：4.4cm),且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,證實了該技術(shù)的可行性。一項囊括3 055例患者的薈萃分析[17]指出,ECST的總傷口并發(fā)癥發(fā)生率(20.6%)低于傳統(tǒng)CST(34.6%)。Palmer等[18]在研究中指出,263次手術(shù)中,行CST手術(shù)(206/263)的患者中手術(shù)部位感染的發(fā)生率為8.2%,而行ECST的患者(55/263)手術(shù)部位感染的發(fā)生率僅為1.8%。因此,ECST已成為主流CST術(shù)式。傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)分離技術(shù)可實現(xiàn)臍水平疝囊橫徑最大20cm的修補,充分滿足大部分巨大切口疝的修補需求,由于傳統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)需行廣泛腹壁皮下組織分離,容易損傷腹壁穿支血管,導(dǎo)致術(shù)后傷口血清腫、脂肪液化、感染、死等術(shù)后并發(fā)癥,內(nèi)鏡下組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)因?qū)Ω贡诖┲а艿膿p傷較小,術(shù)后切口并發(fā)癥少,更受臨床醫(yī)生青睞。但無論是CST還是ECST,由于其原理基本一致,對于前腹壁中央?yún)^(qū)的疝修補效果明顯,但對側(cè)腹壁的巨大切口疝卻束手無策。

4.3.2 后入路組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)—腹橫肌松解技術(shù)(TAR)：2012年,Novitsky等[19]首次實施并報道了腹橫肌松解技術(shù),該技術(shù)通過對腹橫肌的離斷并松解,通過在腹橫肌及腹膜前間隙分離,可實現(xiàn)一側(cè)腹壁向腹中線推進8～12cm,且TAR未對腹壁皮瓣進行分離,未損傷腹直肌的穿支血管,故其手術(shù)切口并發(fā)癥率較CST低[20]。Cornette等[21]對36個行組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)的臨床隊列研究分析,并分為開放前入路組(OAA)、腔鏡前入路組(LAA)、保留臍周腹直肌穿支血管組(PPA)及腹橫肌松解組(TAR),結(jié)果表明,TAR組復(fù)發(fā)率最低,為5.25%,復(fù)發(fā)率最高為11.9% (OAA)、其次為7.02% (LAA)和6.47% (PPA)。腹橫肌松解技術(shù)通過對腹橫肌的松解并離斷,所分離的間隙上可達劍突下胸骨后間隙,側(cè)方可達腰大肌,向下可達Retzius間隙,使用sublay補片修補幾乎可對整個內(nèi)臟囊進行修補。故與傳統(tǒng)CST相比,TAR可對非腹壁中央?yún)^(qū)域的切口疝進行修補,適應(yīng)證更廣,且切口并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低,但TAR技術(shù)相對復(fù)雜,難度較大,需由經(jīng)驗豐富的疝外科醫(yī)師實施。近年來,有報道[22]指出,機器人輔助TAR技術(shù)(r-TAR)與TAR相比,手術(shù)時間有所延長,但并發(fā)癥發(fā)生率低,且可縮短住院時間,r-TAR作為一項新的技術(shù),具有較好的發(fā)展前景,但相關(guān)研究報道不多,仍需大樣本、長期的臨床證據(jù)支持。

5 結(jié)語

隨著外科手術(shù)的不斷開展,切口疝的病例也不斷增加,巨大切口疝在臨床中并非罕見,針對巨大切口疝可能導(dǎo)致的腹腔內(nèi)高壓,國內(nèi)外醫(yī)師均提出了有效的解決方案,術(shù)前漸進性氣腹聯(lián)合A型肉毒素進行術(shù)前處理可在縮小疝囊最大橫徑的同時,縮小疝囊/腹腔容積比,是目前較好的術(shù)前準(zhǔn)備。巨大切口疝的治療仍無首選的手術(shù)方案,主動減容手術(shù)因?qū)φＤc管進行切除,需嚴(yán)格把握指征及適用人群,目前更被國內(nèi)外主流所接受的是增加腹腔內(nèi)容積的組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)聯(lián)合補片修補,腹橫肌松解技術(shù)(TAR)因手術(shù)適應(yīng)證更廣、手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率低更受臨床醫(yī)生青睞,但操作難度較大,機器人輔助TAR技術(shù)可多角度、更自如地進行操作,術(shù)后并發(fā)癥率低,且可縮短住院時間,或成為日后巨大切口疝治療的主流選擇。