錐體束CT介導下超聲骨刀聯合高速渦輪法在下頜阻生第三磨牙微創拔除中的應用

馬 鵬

1 蘭州大學口腔醫學院，甘肅省蘭州市 730000； 2 蘭州大學口腔醫院口腔頜面外科

阻生牙可直接誘發反復冠周炎、牙髓炎、顳下頜關節紊亂、鄰牙損害等多種口腔疾病，甚至還可誘發牙源性囊腫或腫瘤[1]，嚴重影響患者生活質量，及時手術拔除是治療阻生牙的首選方法。第三磨牙阻生以下頜第三磨牙多見，發病率約為24%[2]。由于下頜阻生第三磨牙位置特殊、解剖變異大、術前精準定位難度高，導致手術拔除難度大，術中術后并發癥多[3]。隨著口腔專用錐體束CT(Cone-beam computed tomography，CBCT)的問世和微創技術的發展，高速渦輪鉆法、超聲骨刀法等多種拔牙新技術已廣泛應用于臨床，療效也得到了實踐驗證。高速渦輪鉆法及超聲骨刀法均克服了傳統拔牙術的錘擊、鑿劈等暴力操作弊端，但由于渦輪機的高溫、強氣流會導致骨損傷或皮下氣腫，超聲骨刀法雖然具有術野清晰、操控精準、產熱少、減輕術后炎診等優點，但其骨切割效率較低[4]。本研究旨在探討錐體束CT介導超聲骨刀聯合高速渦輪鉆法微創拔除下頜阻生第三磨牙的應用效果，以期為同類手術提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2021年3月在蘭州大學口腔醫院口腔頜面外科擇期行下頜阻生第三磨牙手術拔除的122例患者為研究對象，采用隨機摸球法分為對照組和研究組，每組61例。對照組男34例、女27例，年齡18～55歲，平均年齡(34.80±9.02)歲；臨床分型：垂直阻生29例、近中阻生19例、遠中阻生3例、水平阻生10例。研究組男32例、女29例，年齡21～48歲，平均年齡(34.20±8.53)歲；臨床分型：垂直阻生27例、近中阻生21例、遠中阻生4例、水平阻生9例。兩組的性別、年齡和臨床分型比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)影像學檢查及臨床確診為下頜阻生第三磨牙；(2)意識及認知正常，對本研究知情同意；(3)年齡≥18歲、<55歲；(4)耐受麻醉，且無系統性疾病。排除標準：(1)認知功能障礙或因恐懼拔牙不能配合手術者；(2)凝血因子缺乏或凝血功能障礙，合并嚴重心、腦疾病及肝硬化患者；(3)經期、哺乳、孕產期女性。本研究通過我院倫理審查并符合《赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 兩組均術前常規全身及口腔內外查體，進行出凝血、血清生化、心電圖等實驗室檢查，排除麻醉及拔牙禁忌證。拍曲面斷層片及CBCT，疑難病例進行三維重建分析。通過閱上述影像學資料明確阻生位置和形態，確定與下頜神經管、上頜竇、下頜第二磨牙等鄰近組織的解剖學關系，以此分析牙冠、壓根、鄰牙、軟組織阻力并指導制定手術方案，兩組手術均由同一組醫護完成。兩組手術經過及術后處理如下。

1.2.1 研究組手術經過及術后處理：(1)術前15min口服布洛芬緩釋膠囊超前鎮痛。0.5%碘伏口周消毒，常規消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因加腎上腺素下頜阻滯麻醉并阻生牙頰側中角及遠中浸潤注射。(2)根據阻生位置選擇角形或一字形切口，使用銳利而薄的分離器緊貼骨面往遠中剝離翻瓣，超聲骨刀去除牙冠表面骨質，此操作中盡量保持頰側皮質骨高度，并顯露牙冠最大周徑。(3)解除冠部阻力后用45°反角高速渦輪鉆T形分冠，去除近中牙冠，若脫位不暢則進行二次分冠。(4)微創牙挺挺出牙根，若挺出困難，用超聲骨刀再次增隙去除根部阻力，挺出牙根。(5)刮除拔牙窩近中骨壁上附著的殘余牙囊組織，強吸方法徹底清理拔牙窩內碎片，將超聲骨刀調至沖洗模式，低溫0.9%氯化鈉溶液沖洗拔牙窩，放置涂有派麗奧軟膏(鹽酸米諾環素軟膏)的明膠海綿，確認牙槽窩止血良好后嚴密縫合，若止血效果不理想，則不嚴密縫合，縫合完成后用消毒棉片覆蓋拔牙創口，并咬緊加壓止血30～40min。(6)注意事項：術中隨時吸出唾液及血液，保證術野清晰并防止唾液進入拔牙創。術后留觀30min后方可離開；禁止反復吮吸和舌舔拔牙創，2h內禁止進食，24h內禁止刷牙，72h內間斷局部冰敷，然后改為間斷熱敷，口服抗生素預防感染3～5d。

1.2.2 對照組剝離翻瓣后用45°反角渦輪鉆去除牙冠表面骨質暴露牙冠，分冠后選擇合適的牙挺挺松或挺出牙冠，根部增隙后挺出牙根，清除拔牙窩殘留物后生理鹽水沖洗術區。余操作及術后處理同研究組。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術時間、術中出血量及疼痛評分：手術時間為黏膜切開至縫合完畢的時長；術中出血量=術中吸引至容器內血量+血紗布估計血量；應用視覺模擬評分法(VAS)于術后24h進行疼痛程度評分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。

1.3.2 面部腫脹和張口受限程度： (1)面部腫脹：應用腫脹度視覺模擬評分法[5]于術后第2天進行評分，該評分法依據自我感覺腫脹癥狀及視診將腫脹程度分為無腫脹、輕度腫脹、中度腫脹、嚴重腫脹、非常嚴重腫脹和極其腫脹6個等級；(2)張口受限程度：于術后第2天用數字量化法測量受限程度，即：張口時，上下切牙間距在2～2.5cm為輕度受限，間距在1～2cm為中度受限，間距度<1cm為重度受限，完全張不開為完全受限。

1.3.3 并發癥總發生率：并發癥包括鄰牙損傷、神經損傷、術后出血和干槽癥4項，并發癥發生率=并發癥總數/樣本數×100%。(1)鄰牙損傷：與阻生牙毗鄰的牙出現松動、脫落、牙根折斷等。(2)神經損傷：根據術后頦部皮膚、術側舌部或下唇是否出現麻木、感覺遲鈍，以此判斷頦神經、舌神經、牙槽神經是否發生損傷。(3)出血的診斷標準：術后24h口腔有鮮血或手術部位有活動性出血。(4)干槽癥診斷標準：術后2～3d局部拔牙創口疼痛，并向耳顳部、頭頂部及下頜下區放射，牙槽窩出現異味、牙槽窩干燥、空虛，無組織愈合。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量及術后疼痛評分比較 研究組手術時間、術中出血量均少于對照組，術后24h疼痛VAS評分低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及術后疼痛評分比較

2.2 兩組患者術后面部腫脹和張口受限程度比較 研究組術后面部腫脹程度、張口受限程度均比對照組輕微，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后面部腫脹和張口受限程度比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發癥總發生率比較 研究組鄰牙損傷、神經損傷、術后出血、干槽癥等并發癥總發生率低于對照組(χ2=4.219，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥總發生率比較[n(%)]

3 討論

阻生牙是指在頜骨內部分萌出或不能完全萌出，且以后不能自行萌出、沒有正常咬合及功能的牙齒，阻生牙是人類進化過程中牙量和骨量不調所造成的，是一種常見的口腔內發育畸形。由于阻生牙易引起局部或鄰牙組織病變，且隨著年齡的增長，拔除時對毗鄰組織的損傷風險越高，因此臨床主張若無拔牙禁忌證，應盡早進行拔除治療。第三磨牙多于17～25歲甚至更晚萌出，所以阻生率較高，由于下頜阻生第三磨牙位于下頜末端，阻生形態多樣、解剖學位置變異大，加之操作空間的限制而術中顯露困難，因此拔除手術難度高、并發癥多，故尋找一種精確、快速、微創、安全的拔牙新方法便成了口腔頜面外科醫生探索的方向和研究的熱點。

術前通過影像學資料準確了解阻生牙的位置及與鄰近重要結構的關系，充分評估各類阻力，對于精確預測拔除難度、優化手術方案、確定手術路徑，以及有效預防可能出現的鄰牙損傷、斷根、神經暴露和損傷等術中、術后并發癥都至關重要[6]。曲面斷層全景片作為口腔外科常用的術前二維影像學診斷工具，并不能對一些組織重疊影像做出準確的空間位置辨別，CBCT是一種專門針對口腔頜面部特點設計的計算機體層攝影設備，具有各向同性高空間分辨力，可以從水平面、冠狀和矢狀面等多角度顯現阻生牙影像，還可通過計算機后處理形成任意角度三維圖像，能夠直觀地呈現阻生牙結構以及與周圍組織的關系[7]。本研究術前利用曲面斷層片、CBCT及三維重建影像對阻生牙的形態及走向、與毗鄰組織的位置關系進行分析，提高了定位準確率，并為手術方案的制定和精準的手術操作提供了有效指導。結果顯示，研究組和對照組均未出現鄰牙損傷和神經損傷等術中并發癥，提示利用X線及CBCT影像進行術前定位與評估是預防術中骨及神經等組織損傷的重要方法。

要在下頜阻生第三磨牙拔除達到最佳效果的關鍵是有效解除阻力，并最大限度避免鄰牙、神經、上頜竇、鼻腔損傷，減少并發癥的發生。傳統的錘鑿劈冠法手術時間長，且易造成拔牙窩和下牙槽神經損傷、下頜骨脆弱部位骨折等。手術創傷大小及圍術期并發癥發生率不僅與阻生牙的位置、手術者的經驗有關，而且與手術器械的選擇息息相關，隨著微創技術的成熟，高速渦輪鉆、超聲骨刀、微創牙挺等微創器械和微創手法已廣泛應用于阻生牙的拔除實踐。45°反角高速渦輪鉆利用高速渦輪機及車針有效去骨、分牙，但其工作時噪音大，易引起患者身心不適，且操作中產生的高熱會灼傷骨組織、引發組織局部腫脹甚至感染[8]。超聲骨刀是一種用于切骨術、骨整形術的新型骨外科工具，具有冷切割、微震動、微創傷和高度選擇性等優點，是口腔頜面外科手術中進行牙齒或骨組織切割的首選工具[9]。首先其能夠對軟硬組織進行識別，只對特定的骨組織產生切割作用，不會損傷黏膜、血管、神經等聲阻抗低的軟組織，從而避免在去骨、增隙等操作中對軟組織的損傷，降低了出血風險。其次超聲骨刀在工作時僅產生微幅震動，且產生的熱量極少，加之其冷切水形成水霧噴灑在手術區，使得傷口溫度維持在38℃以下，從而減少了熱損傷，保證了手術區細胞存活，降低了炎癥反應和術后疼痛，這也有利于預防干槽癥的發生和加速傷口的愈合。同時超聲骨刀的水霧沖洗功能能夠將磨削下來的骨組織碎屑全部及時帶離手術治療區，使術區視野清晰，便于術中操作，縮短了手術時間。盡管超聲骨刀在口腔頜面外科的應用前景非常廣闊，但也有研究[10-11]指出超聲骨刀的切割效率不及高速渦輪鉆，若單一使用會讓手術時間大大延長，降低了患者舒適感。本研究將超聲骨刀的選擇性精確去骨、有效的創傷控制、術野清晰等優勢和45°仰角高速渦輪鉆切割力強的優點相結合，術中選擇超聲骨刀進行牙冠表面骨質去除、增隙分根和低溫牙窩沖洗，應用高速渦輪鉆進行分冠操作。結果顯示，研究組手術時間、術中出血量及術后疼痛評分均低于對照組，術后腫脹程度和張口受限程度均比對照組輕微，且術中、術后并發癥總發生率也明顯低于對照組(均P<0.05)。

綜上所述，將錐體束CT介導下的超聲骨刀聯合高速渦輪鉆法手術方案應用于下頜阻生第三磨牙拔除，有利于術前準確定位與評估，術中精準操作，從而縮短手術時間、降低術中出血、減輕術后面部腫脹及張口受限程度，并有效避免或降低術中、術后并發癥的發生。