系統化動靜脈內瘺自護培訓在血透患者延續性護理中的應用價值分析

陳園園 王饒萍 張利嫻

中山大學附屬第一醫院血液凈化中心，廣東省廣州市 510080

維持性血液透析(MHD)患者的血管通路質量直接影響其透析效果和生存質量。目前尚無絕對理想的血管通路類型，其中自體動靜脈內瘺(AVF)是目前臨床首選的MHD患者的血管通路方案[1]。已建立AVF患者的長期治療穩定性與患者自身對于AVF的護理密切相關，已有研究發現內瘺并發癥少的患者，其自我護理能力越強[2]。延續性護理是指通過一系列行動模式設計，確保患者在不同場合下能夠獲得連續性、協調性、整體性的照護，通常情況下的場景轉換在醫院和家庭之間[3]。為進一步保障MHD患者的治療長期穩定、安全有效，本文中通過系統化培訓形式，探究AVF自護培訓的更優方案，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年6月—2021年6月我院血透中心收治的透析患者90例。納入標準：(1)年齡18～65歲；(2)采取AVF血管通路治療[4]；(3)病情穩定，每周透析次數≥2次；(4)患者精神狀態良好，日常生活可基本自理。排除標準：(1)患者預期生存時間<6個月；(2)攜帶長期靜脈導管；(3)身體殘疾；(4)對于培訓內容無法理解，不能正常溝通者。采用拆信封法隨機分為觀察組與對照組，各45例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均接受MHD治療，其間透析頻率為2～3/周，血流量200～250ml。對照組采取傳統AVF自護健康宣教模式進行干預，即：入院后，要求患者以及1名陪護家屬接受MHD治療基礎知識宣講，針對患者的病情進展確定透析方案；對于AVF建立必要性和相關注意事項予以說明，發放MHD治療和AVF自護手冊；定期電話回訪患者，保障患者按時接受透析治療。觀察組采取系統化AVF自護培訓，具體流程如下：(1)組建系統化AVF自護培訓團隊：團隊由AVF護理經驗>2年的護理人員組成，主管護師為組長；組內首先按照中國血液透析用血管通路專家共識相關標準進行AVF護理技能培訓，確保每一位護理人員在對患者指導時標準一致。(2)住院期間培訓：①疾病及治療知識培訓：患者入院后，根據患者原發病進行基礎性疾病知識講解，組織開展MHD治療相關知識講解，向患者詳細介紹MHD應用場景、必要性和相關血管通路選擇要求。②AVF側肢體保健注意項目培訓，內容包括：適當抬高AVF側肢體，促進局部循環；AVF側肢體減少負重，睡覺時盡量平臥，避免壓迫；保護AVF側肢體皮膚，每日堅持清洗，預防感染，避免碰撞，穿著寬松衣物，盡量不在該側佩戴首飾；每日采取非AVF側肢體監測血壓，確保血壓平穩。③培訓效果確認：住院期間AVF護理主要由護理人員進行操作，每次操作時要求患者和一名家屬在場，當護理人員對AVF側肢體進行相應護理操作時，要求患者及其家屬進行學習記憶，并在出院前巡視時，要求患者及其家屬進行簡單復述。(3)出院后：①囑患者隨時注意AVF側肢體感覺、皮溫、皮膚狀況變化，如有不適，及時來院就診。患者在居家護理時，堅持清潔AVF側皮膚，每日定時監測血壓。②調整飲食習慣：維持每日攝入優質蛋白質在1～2g/(kg·d)，熱量攝入在35cal/(kg·d)；攝水量根據患者原發病情況調整，在透析前后進食量盡量控制均衡。③AVF側肢體功能鍛煉：熱敷AVF側肢體，2次/d,10min/次；每日使用AVF側肢體做捏橡皮球運動，3次/d,10min/次，力度適當。④每2周電話隨訪患者，確認患者居家護理情況；每月末次透析時，確認患者AVF側肢體情況。⑤患者情緒干預：建立患者群，每個月組織1次群內交流活動，開展線上答疑直播，針對患者居家自我護理期間出現的各類情況進行集中答疑。邀請患者進行治療分享，增加其對疾病的理解和自我接納。

1.3 觀察指標

1.3.1 自護管理后并發癥發生率：統計并比較兩組患者在隨訪6個月期間AVF感染、皮下血腫、瘺管閉塞、高血鉀各項透析并發癥發生率。

1.3.2 AVF自我護理行為能力：應用中文版血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為量表(ASBHD-AVF)對干預前、干預6個月后患者AVF自我護理能力進行評價。此表由楊淼淼等[5]進行漢化，由2個維度、12個條目組成，按照Likert 5級評分，總分12～60分，得分越高說明其自我護理水平越好。且總分分為3個等級：總分<46分為低水平；46≤總分<51分為中等水平；總分≥51分為高水平。

1.3.3 患者不良情緒評價：采用醫院焦慮抑郁情緒測量表(HAD)[6]在干預前、干預6個月后分別對患者的抑郁、焦慮情緒進行評價。HAD量表包括2個方面，“A”代表焦慮，“D”代表抑郁。一共14個條目，按照Likert 4級評分，分數越高代表患者焦慮抑郁情緒越嚴重。總分0～7分代表無抑郁或焦慮；8～10分代表可能或“臨界”抑郁或焦慮；11～20分代表可能有明顯抑郁或焦慮。

2 結果

2.1 兩組自護管理后并發癥發生情況比較 隨訪6個月期間，觀察組患者共進行透析2 345例次，對照組患者共進行透析2 352例次。觀察組AVF感染、瘺管閉塞發生率小于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組皮下血腫、高血鉀發生率小于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。以上并發癥發生后均給予對癥治療處理。見表2。

表2 兩組患者自護管理后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.2 兩組AVF自我護理行為能力比較 干預前，兩組ASBHD-AVF評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預6個月后，兩組ASBHD-AVF評分均較同組干預前提高，且觀察組ASBHD-AVF評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AVF自我護理行為能力比較分)

2.3 兩組不良情緒評價比較 干預前，兩組HAD評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預6個月后，兩組HAD評分均較同組干預前下降，且觀察組HAD評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組HAD評分比較分)

3 討論

自我護理能力是指個體有意識的通過具體行為對健康狀況進行干預改善，促進自身健康和功能良好的一種能力[7]。近年來，延續護理廣泛應用于各類慢性病管理中，保障患者在長時間治療過程中，其療效不因外部環境的轉變而發生較大波動。MHD患者在建立AVF后，通過AVF透析可顯著改善癥狀，但是長期透析穿刺對于AVF側肢體形成長期慢性刺激，造成該處血管通路阻塞、炎癥反應，進而影響患者透析質量[8]。本文中觀察組采取系統化AVF自護培訓幫助MHD患者建立自我護理意識，增強自我護理能力。干預6個月后，觀察組AVF感染、瘺管閉塞發生率明顯低于對照組。此外，兩組患者經干預后，自護能力均得到提升，但觀察組ASBHD-AVF評分顯著高于對照組，說明經過系統化AVF自護培訓，有助于患者在住院期間積極參與配合AVF護理，在患者出院后，能夠保持對AVF側肢體較好的照顧，患者的自護能力得到提升，并降低AVF側肢體相應并發癥發生風險。

部分進行MHD治療的患者常伴有焦慮抑郁情緒，容易引起患者生活質量下降[9]。提高患者的自護能力有助于改善其治療效果，幫助患者樹立長期治療的信心。本文結果顯示，干預后觀察組患者HAD評分明顯低于對照組，說明通過系統化AVF自護培訓能夠增加患者對疾病的認識及主動參與MHD治療過程，幫助患者降低治療期間的心理負擔，減輕MHD長期治療的抑郁焦慮情緒。

本文中，部分并發癥發生率經干預后無統計學差異，考慮與納入樣本量較小且干預隨訪時間有限相關。后期通過擴大樣本量，延長隨訪時間，可進一步獲得更加客觀的觀察結果。

綜上所述，系統化AVF自護培訓在血透患者延續性護理中，增強了患者自我護理能力，調整了患者焦慮抑郁情緒，減少MHD并發癥發生率，值得臨床推廣應用。