基于傳承輔助系統2.5探討名中醫陳建杰治療慢性乙型肝炎的遣方規律*

薛建華 陳建杰 董鶴萍

1.上海市浦東傳染病醫院中醫科 (上海， 201299) 2.上海曙光醫院肝炎科 3.上海市浦東新區浦南醫院門診辦公室

慢性乙型肝炎在我國是比較常見的傳染性疾病，乙型肝炎病毒攜帶者人數已然逾1.3億，并且這些人群中有15%～25%的患者可能會進展成肝硬化或乙型肝炎相關性肝細胞癌[1]。目前對于本病的主要治療就是針對乙型肝炎病毒進行合理的抗病毒療法[2]，但是本病的根治率仍十分低，因此最終的治療效果仍然不令人滿意。本病治療療程較長，并且治療過程中由于依從性或者病情的特點，容易出現反復發作，嚴重影響患者的生存質量[3]。上海曙光醫院肝炎科的名中醫陳建杰教授是上海中醫藥大學二級教授，同時也是國家中醫藥管理局第六批名醫傳承指導教師，從事傳染性肝病臨床與研究工作四十載，有著極為豐富的學術經驗，其醫療技術精湛。筆者有幸跟師陳建杰教授十余載，現通過中醫傳承輔助系統收集陳建杰教授治療慢性乙肝的門診典型有效處方53首，并對處方數據進行科學分析，以期通過數據分析的方法總結陳建杰教授治療慢性乙型肝炎的用藥經驗、處方規律及分析其學術思想。

1 資料與方法

1.1 處方來源 本研究納入陳建杰教授教授2016年1月至2019年12月于曙光醫院及浦東新區傳染病醫院門診治療慢性乙型肝炎的病例。共計篩選出53首經驗方劑，涉及藥物86味。

1.2 處方錄入與核對 將經過整理篩選的共計53首有效方劑的數據由專人錄入傳承輔助平臺軟件2.5，同時在藥物命名上面統一采用《中醫大詞典》、《中華人民共和國藥典》、《中藥大辭典》等權威書籍中的規范，在所選方劑中涉及到的每一味中藥名稱進行規范化處理，規避習慣用命以及別名，錄入時一律使用中藥的通用名稱，如有對中藥藥名進行縮略寫法的情況，則根據相關藥味的藥典記錄，給予名稱補全。例如山萸肉的規范名稱采用山茱萸，制川軍的規范名稱采用制大黃；如遇到由于用藥部位的不同而出現命名不同的情況，則一律將中藥材統一命名，如瓜蔞子、瓜蔞仁錄入為瓜蔞；如遇到因炮制方法的不同，而中藥名稱不同的情況，則同樣進行統一的命名，如炒梔子、焦梔錄入為梔子等。為保障項目后期數據分析的精準可靠，在完成錄入所選得處方數據后，由受過項目培訓的專人將處方數據進行核對及審核。

1.3 數據分析 選擇中醫傳承輔助系統2.5中的模塊化統計報表功能，選數據分析模塊，選中所錄入并納入統計的所有方劑，隨后進行組方規律分析，具體分析內容包括三項內容：“頻次統計”、“組方規律”以及“新方分析”。本次研究的統計分析方法采用中醫傳承輔助系統中對于方劑及中藥藥味的頻數分析、關聯分析、復雜熵聚類等計算方法[6]。

2 結果

2.1 常用藥物頻次分析 對所收集的方劑信息及相關藥物進行統計提示，在被使用的頻次上居前五位的中藥從高到低分別為蒼術、白術、延胡素、茯苓、茵陳，而出現的頻次超過10次的中藥共有14味，根據所使用的頻次由高頻次至低頻次進行排序，見表 1。

表1 陳建杰教授治療慢性乙型肝炎方中頻次≥10次的藥物

2.2 高頻次藥對 根據中藥藥物在所統計方劑中出現的藥對組合的使用頻次由高頻次至低頻次進行排序，共計有82條數據，選取前10組。其中白術、蒼術、延胡素、茯苓、茵陳這五味中藥的相互間組合的被使用的頻次位居前列。見表2。

表2 陳建杰教授治療慢性乙型肝炎方中藥對頻次

2.3 基于關聯規則的配伍規律及復雜網絡 設定支持度個數15、置信度0.85，使用頻次由高到低的次序排列，前31條藥物相關關聯規則見表3。基于傳承輔助系統中的配伍規律復雜網絡，通過數據挖掘，我們歸納出核心藥物為蒼術、炒白術、延胡索、茯苓、茵陳等，同時為了更為直觀地展現出根據以上支持度與置信度歸納出來的核心藥物組合模式，繪制出網絡展示圖，見圖 1。

表3 陳建杰教授治療慢乙肝有效方劑中藥物關聯度

圖1 陳建杰教授治療慢性乙型肝炎方中核心藥物復雜網絡圖 (支持度個數=15，置信度=0.85)

2.4 基于熵聚類的核心組合及新處方 根據所納入的經驗方劑的總數，設定不同的參數配比進行聚類分析，對處方庫中分析出的相應數據進行解析，最終選擇采用相關度設置為6，懲罰度設置為2，運用熵聚類算法，萃取歸納出新方核心組合共6組，分別包括“黨參_菊花_炒白芍”等，見表4。運用熵聚類方法進一步組合，萃取出新處方共3首，見表5；新處方的復雜網絡構架圖見圖2。

圖2 新處方復雜網絡(相關度=6，懲罰度=2)

表4 陳建杰教授治療慢性乙型肝炎新處方核心藥物組合 (相關度=6，懲罰度=2)

表5 陳建杰教授治療慢性乙型肝炎新處方 (相關度=6，懲罰度=2)

3 討論

現代醫學命名本病為“慢性乙型肝炎”，而在傳統中醫學理論中，將本病歸在脅痛、肝著、痞滿、黃疸等范圍，往往以疾病不同階段的表現作為病名。根據內因和外因上來闡述，古代醫家把本病的病因進行過分析，引起本病的最根本的內因在于人體的正氣出現了虧損，而外部原因在于感受到了濕熱邪毒。在目前被廣泛認同的相關觀念中，下述觀念的可接受程度較高，即乙肝病毒的病因是因為感受到了濕熱邪毒或者先天感受胎毒導致，而在體內，由于被濕熱邪毒長期滯留，從而熏蒸到了肝膽，所以會引發致肝膽的疏泄功能失去了本應正常的功能，隨著肝膽的疏泄功能失去正常，則引發脾的健運功能也出現異常，最后誘發脾氣虛弱，且出現濕熱的內滯狀態，因此本病的病位雖然在肝膽，但是隨著本病的發生發展，和脾胃腎的關系顯得尤為緊密。胡世平[4]認為，本病的根本病因是體虛，而濕熱疫毒是其外因，因此濕熱在標，或伴隨著血瘀，而人體因為正氣的缺乏，在遭到了具有強大邪毒之氣的乙肝病毒的侵襲后，體內本就不足的正氣無法抵抗外界邪氣的入侵，從而引發了本病。吳顥昕[5]認為，內外兩方面的原因是本病發病的最重要的病因，其一外因主要是因為濕熱毒邪的侵犯，其二內因最主要是由于肝郁脾虛的存在，兩種因素在內外相互作用，導致肝臟與脾臟的功能失司，而肝脾失調，則可以引發機體的氣血運行不暢，從而最終導致濕熱留于體內而發病。因此肝郁脾虛的狀態是本病病發的最根本的因素，而濕熱邪毒是疾病之表象。池曉玲[6]也認為本病的重要病機在于肝郁脾虛證，而濕熱邪毒、瘀血積滯是本病之標。楊廣棟[7]也認為，慢性乙型肝炎的發病因素有濕熱內蘊、脾胃虛弱、肝郁氣滯、瘀血內阻、陽氣虛若、陰氣不足，同時這些因素是互相影響互為因果的，本病常常會存在有兩種因素同時存在的現象，然而歸根接底是本病的十分重要一個因素就是濕熱，因此濕熱能夠在本病發展全程做到伴隨始終。在中醫治療過程中，整體觀念與辨證論治是傳統醫學對疾病治療的最大特色和優勢，在對慢性乙型肝炎的證候研究結果中，我們已經歸納除了相關的最主要證型，主要分為肝郁脾虛型、肝膽濕熱型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡型以及脾腎陽虛型這5個被共識指南廣泛接受的證型，并且研究證明肝郁脾虛型和肝膽濕熱型在這5個證型中最為常見[8]。

本次研究中，共計納入了53首經驗方劑，涉及中藥為86味，被使用頻次在20次以上的中藥分別為炒白術、蒼術、延胡索、茯苓、茵陳、半夏、陳皮，從藥物功能上炒白術屬于補氣藥，蒼術屬于化濕藥，延胡索屬于活血化瘀藥，茯苓屬于利水消腫藥，茵陳屬于利濕退黃藥，半夏陳皮屬于溫化寒痰藥及理氣藥，而使用頻次排在前五位的是炒白術、蒼術、延胡索、茯苓、茵陳，是陳建杰教授在遣方用藥中的最核心的中藥藥味。現代藥理實驗究證明，白術中含有的白術多糖可以有效地減少肝細胞損傷，修復肝細胞功能，而蒼術的水提液與揮發油成分中的多糖部位對肝細胞有保護作用；延胡索的有效成分延胡索乙素能夠保護四氯化碳致小鼠損傷的肝組織細胞，顯著降低受損小鼠血清中的ALT及AST的活性，并能夠降低肝勻漿丙二醛的含量，使肝組織變性的程度大大緩解，以保障使肝組織的結構完整性；茯苓中含有的茯苓多糖的保肝作用卓著，它對肝炎、肝硬化等多種肝臟疾病均具有十分顯著的改善肝臟功能糾正肝組織炎癥的功能；茵陳對肝組織的保護作用比較復雜，其中包括保護肝細胞膜的完整性，提高肝臟細胞膜的通透程度，預防肝細胞壞死的發生發展、提高肝細胞的再生速度，使肝組織的微循環得以改善，進一步提高肝臟的解毒能力等[9-13]。在最核心的五味藥物中，尤其以蒼術白術兩味藥物為重，陳建杰教授遣方用藥尤其擅長使用蒼白二術。該兩味藥物理氣化濕力強，符合慢性乙型肝炎中中醫傳統理論辯為濕邪犯于人體的病因，同時常用藥中的茵陳為利濕退黃藥，是肝膽疾病常見用藥，茯苓具有利水消腫作用，同時健脾作用強，而延胡索能行氣活血止痛，可以有效緩解肝郁。眾藥合用，健脾疏肝作用強，符合本病的辨證特點。陳建杰教授在治療慢性乙型肝炎的臨床工作常用藥對主要有炒白術配蒼術，延胡索配炒白術，延胡索配蒼術，延胡索配蒼白二術，炒白術配茯苓，炒白術配茵陳，延胡索配茵陳，蒼術配茵陳，延胡索配炒白術和茵陳，蒼白二術配茵陳。從用藥規律上，更進一步證實了體現了陳建杰教授對蒼白二術兩味中藥的重用程度，同時他在治療慢性乙型肝炎患者過程中，顧護中州，健脾為主，重視毒邪，清化為輔，剿撫并舉，各因制宜的學術思想特點[14]。在本次數據分析過程中，我們采用復雜系統熵聚類方法演化得到核心藥物而進一步挖掘形成的3個新方，方中不僅對脾虛濕熱積滯有針對性的遣方用藥，而且也有補氣藥物的介入，證明了治療慢性乙型肝炎在祛邪的同時，需要對正氣進行補充，也是符合歷代醫家對本病的認識的。