高褶虹膜

姚寶群

references for the treatment and research of PACG in the future.

0 引言

原發性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)高發于亞洲，特別是中國，所造成的雙眼失明占青光眼雙眼失明的91%，危害極大。房角關閉的機制包括瞳孔阻滯(pupillary block，PB)和非瞳孔阻滯，非瞳孔阻滯機制包括周邊虹膜肥厚、虹膜根部插入位置偏前、睫狀體前旋、高褶虹膜(plateau iris)等[1]。我國PACG的發病機制38.1%為單純瞳孔阻滯，7.1%為單純非瞳孔阻滯，54.8%為多種機制共存。Ng等[2]提出激光周邊虹膜切除術(laser peripheral iridotomy，LPI)后高達58%的患者仍會發生房角關閉，其原因可能為高褶虹膜、晶狀體位置前移和睫狀環阻滯。高褶虹膜是引起房角關閉的非瞳孔阻滯因素之一，亞洲PACG患者LPI后約1/3存在高褶虹膜[3-4]，重度PACG眼[視野平均缺損(mean deviation，MD)<-20dB]高褶虹膜的比例高于早期至中期的PACG眼(MD≥-12dB)[5]。

1 高褶虹膜概述和診斷標準

高褶虹膜，亦稱高褶型虹膜，因最初在房角鏡下觀察到一部分房角關閉的患者中央前房相對較深，虹膜比較平坦，但是在接近房角位置的虹膜根部突然出現向下反折，形似高褶地形而得名。1958年，T?rnquist首先提出高褶虹膜這一術語。1960年，Shaffer建立了高褶虹膜的概念。為了避免混淆，有學者提出應該將高褶虹膜綜合征(plateau iris syndrome，PIS)與高褶虹膜構型(plateau iris configuration，PIC)區分開來。傳統的定義，PIC是指在周邊虹膜切除術(激光/手術)前常規生物顯微鏡檢查中央前房深度(central anterior chamber depth，CACD)相對正常，虹膜平坦，但房角鏡檢查房角卻非常狹窄甚至關閉的一種虹膜構型。大多數與PIC相關的窄房角可通過周邊虹膜切除術而開放，說明PIC含有部分瞳孔阻滯因素。PIS則是指在周邊虹膜切除術后解除了相對瞳孔阻滯，仍具備PIC的結構特征，CACD相對正常，經房角鏡檢查證實房角關閉，在瞳孔散大(自發/藥物)后發生急性眼壓升高。

隨著超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)在眼科的廣泛應用，人們對高褶虹膜的認識更加深入。目前關于PIC的診斷標準各文獻并不一致，且一般是在周邊虹膜切除術后進行評價。Mochizuki等[6]的診斷標準(UBM圖像)包括睫狀體前旋，推頂周邊虹膜以致其與小梁平行；虹膜根部自起始部位陡直升高后向下成角；中央虹膜平坦；睫狀溝消失。通過對4個象限的UBM圖像分析，將PIC分為完全性PIC(睫狀溝完全消失)和不完全性PIC(睫狀溝部分消失)。而Kumar等[3]的診斷標準是在此基礎上還需滿足虹膜-房角接觸，且至少2個象限滿足以上條件，才定義為PIC。

PIS是在PIC的基礎上自發/藥物散瞳后持續房角關閉，眼壓升高。按照虹膜高褶的高度將其分為完全性PIS和不完全性PIS，其中完全性PIS是指房角關閉至小梁網或Schwalbe氏線，由于房水流出受阻使眼壓升高；不完全性PIS是指房角部分(后部小梁網)關閉，前部小梁網仍保持開放，房水外流仍通暢，眼壓仍在正常范圍。也有學者認為散瞳后眼壓升高可能與功能房角關閉的圓周范圍有關。

目前，診斷高褶虹膜的手段包括房角鏡、UBM和眼前段光學相干斷層掃描(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)，要在暗環境下進行。房角鏡檢查表現為虹膜-小梁網接觸；周邊虹膜向前向中央成角；虹膜平坦或略凸；動態房角鏡檢查呈現雙峰征(亦稱sigma征)，即虹膜表現為一個正弦樣的曲線，意味著虹膜前表面在晶狀體赤道部水平形成凹面[7]。UBM圖像至少2個象限滿足以下條件：(1)睫狀體前旋，推頂周邊虹膜以致其與小梁平行；(2)虹膜根部自起始部位陡直升高后向下成角；(3)中央虹膜平坦；(4)睫狀溝消失；(5)同一象限虹膜-房角接觸(在鞏膜突水平以上)，見圖1[3]。AS-OCT圖像表現為虹膜根部自起始部位陡直升高后向下成角，中央虹膜平坦，中央前房相對較深[8]。雖然AS-OCT可通過非接觸方式獲得高分辨率的眼前段圖像，并可定量重復測量，但AS-OCT不能顯示虹膜后面的結構(包括睫狀體)，因此在診斷高褶虹膜方面不如UBM精確[9]。應用房角鏡診斷高褶虹膜相較于UBM更為主觀，且可重復性低[3-4]。因此，目前診斷高褶虹膜更傾向采用UBM檢測。最近有研究采用深度學習(deep learning，DL)算法系統，以UBM圖像作為高褶虹膜診斷的參考標準，對原發性房角關閉疾病(primary angle-closure disease，PACD)[包括可疑原發性房角關閉(primary angle-closure suspect，PACS)、原發性房角關閉(primary angle-closure，PAC)及PACG]在LPI后仍存在接觸性房角關閉(appositional angle-closure，AAC)的患者應用AS-OCT圖像診斷高褶虹膜，敏感度為87.9%，特異度為97.6%[10]。

圖1 LPI后顯示高褶虹膜的UBM圖像 A：虹膜-房角接觸；B：睫狀體前旋；C：睫狀溝消失；D：虹膜成角。Cornea：角膜；Iris：虹膜。

2 高褶虹膜機制和解剖學特點

1992年開始通過UBM研究高褶虹膜的解剖特點，認為高褶虹膜是虹膜結構的一種解剖變異，雖然存在通暢的虹膜根部切除/激光孔，但由于肥大的睫狀體和/或前旋的睫狀突將虹膜根部頂起，使虹膜根部與小梁網相貼近(PIC)，在瞳孔散大時虹膜根部與小梁網相接觸而導致房角關閉(PIS)。每只眼有70～80個睫狀突，各象限睫狀突的大小和旋轉狀態亦有內在差異[11]。除了睫狀突前旋伴睫狀溝消失外，其他因素如周邊虹膜肥厚、虹膜根部插入位置、睫狀溝長度、睫狀體角度、虹膜與睫狀體之間接觸范圍等均可能在高褶虹膜的形成機制中發揮作用[11-13]。睫狀體前旋可以是發育性或獲得性的。高褶虹膜的睫狀溝消失可能是睫狀突在胚胎發育過程中不能正常回位，不能與虹膜后表面分開所致；也可能是先天性前部懸韌帶發育異常，牽拉睫狀體前移的結果。此外，由于懸韌帶到晶狀體赤道部的距離隨年齡增長而增長，迫使睫狀突懸韌帶附著處前旋。因此，睫狀體前旋也可能是繼發于白內障發展過程中晶狀體囊袋和懸韌帶的前移導致的獲得性結果[14]。

關于高褶虹膜的基因研究報道很少。Roberts等[15]報道了3例長前部懸韌帶(long anterior zonule，LAZ)的患者UBM圖像具有高褶虹膜的特點，雖然未發現S163R CTRP5變異，但推測LAZ可能與高褶虹膜有關。Abe等[16]報道了1例15歲的PACG合并視網膜色素變性患者UBM圖像證實存在高褶虹膜，基因檢測結果為CRB1基因的雜合變異。

對高褶虹膜眼和瞳孔阻滯眼CACD的比較報道并不一致。一些研究顯示LPI后高褶虹膜眼CACD較淺[11，17]，一些研究則顯示較深[8，18]，還有一些研究顯示LPI后兩者無差異[12-13，19-20]。有研究顯示，LPI后高褶虹膜患者的房角、鞏膜-虹膜夾角(scleral-iris angle，SIA)、鞏膜-睫狀體夾角(scleral-ciliary process angle，SCPA)明顯窄，小梁睫狀體距離(trabecular ciliary process distance，TCPD)和虹膜睫狀體距離(iris ciliary process distance，ICPD)明顯短于非高褶虹膜PACG患者[11]。也有研究顯示高褶虹膜眼和瞳孔阻滯眼在房角、眼軸、晶狀體厚度(lens thickness，LT)和晶狀體拱高(lens vault，LV)等方面無顯著差異[12-13，19-20]。

3 高褶虹膜患病率

3.1PACD高褶虹膜患病率關于高褶虹膜的患病率，各家報道不一。新加坡的一項研究應用UBM觀察PACS患者LPI后高褶虹膜的患病率為32.3%[3]。窄房角者LPI后高褶虹膜的患病率在亞洲人群為33.3%，白種人為32.1%[21]。PACG患者中高褶虹膜的患病率在新加坡為32.8%[4]，泰國為31.7%[4]，印度為28.7%[22]，日本為31.68%[11]～37.0%[6]，埃及為36%[23]。Verma等[13]采用AS-OCT研究也發現PACG患者約1/3存在高褶虹膜。而日本的一項研究則顯示PAC及PACG患者LPI后僅有17.6%存在高褶虹膜[20]。

與急性原發性房角關閉(acute primary angle-closure，APAC)眼相比，慢性原發性房角關閉(chronic primary angle-closure，CPAC)眼有更多存在高褶虹膜(31.6%vs16.9%)[24]。巴西的一項研究顯示APAC眼高褶虹膜的患病率僅為6.3%[25]。Mochizuki等[6]研究則認為APAC對側眼與慢性閉角型青光眼(chronic angle-closure glaucoma，CACG)高褶虹膜的患病率相似(37.0%vs34.6%)。以上各項研究結果不同可能與研究人群、樣本量、高褶虹膜的定義不盡相同有關。

高褶虹膜最常見于30～50歲女性，尤其是遠視眼[11，25-28]。對窄房角眼的AS-OCT圖像進行回顧性分析發現高褶虹膜患者較瞳孔阻滯患者年輕，且有種族/民族差異[19]。高褶虹膜患病率在有該家族史的患者中更高，其遺傳模式可能為常染色體顯性遺傳，不完全外顯[29]。

3.2開角型青光眼與非青光眼高褶虹膜患病率Sakata等[30]報告32%的正常眼存在長睫狀突伴睫狀溝消失，Mansoori等[11]報道20.14%的正常眼UBM圖像顯示睫狀體前旋伴睫狀溝消失，17.56%具有高褶虹膜的所有特征，但虹膜與小梁未接觸。伴有窄房角的開角型青光眼(open angle glaucoma，OAG)中有10.2%存在高褶虹膜[25]，OAG患者中有19.2%存在高褶虹膜[6]。美國人、美國美籍華人、中國人非青光眼患者高褶虹膜的患病率分別為25.2%、24.1%、20.9%，沒有顯著差異[31]。但是中國人高褶虹膜眼較美國人高褶虹膜眼房角隱窩面積(angle recess area，ARA)更小、虹膜更厚，提示可能更容易發生房角關閉。

4 高褶虹膜與房角關閉的關系

房角關閉分為接觸性房角關閉(AAC，又稱貼附性房角關閉)和黏連性房角關閉[即虹膜周邊前黏連(peripheral anterior synechia，PAS)]，如果LPI解除瞳孔阻滯后，仍存在AAC，說明存在非瞳孔阻滯機制。PACS眼在LPI后房角鏡檢查仍有53.3%至少180°存在虹膜-房角接觸，其中29.2%符合高褶虹膜的診斷[3]，說明高褶虹膜是LPI后房角關閉的危險因素之一。一項回顧性研究分析了年齡≤40歲的閉角型青光眼房角關閉的原因，其中PIS占52.2%[27]。另一項對60歲以下反復房角關閉患者的回顧性研究也發現虹膜切除術后PIS的患病率為54%[28]。這兩項研究均強調，相對年輕的患者房角關閉的病因不同于老年患者，PIS是其最常見的病因[27-28]。Kumar等[3-4]發現PACS和PACG患者LPI后約23.4%和24.3%具有高褶虹膜的所有特征，但所有象限均無虹膜-房角接觸。同時也發現PACG患者LPI后22.5%有持續的虹膜-房角接觸，卻無高褶虹膜的表現[4]。一項納入了134例134眼中國PAC和PACG患者的UBM研究顯示，LPI后仍有63.4%的患者發生≥1個象限的AAC，29.1%發生≥2個象限的AAC；≥1個象限的高褶虹膜發生率為36.6%，≥2個象限的高褶虹膜發生率僅為9.7%；在AAC的原因中高褶虹膜占44.7%，虹膜根部插入位置偏前及周邊虹膜肥厚也是常見的原因。提示高褶虹膜是PACG常見的非瞳孔阻滯機制，但可能并不是PACG進展的獨立危險因素，AAC可能比高褶虹膜對預測房角關閉具有更大的臨床意義[32]。

關于OAG與非青光眼患者存在高褶虹膜的臨床意義尚不清楚，推測可能是一種虹膜睫狀體的生理性變異。OAG患者的高褶虹膜不足以高至阻塞小梁網，然而隨著時間推移晶狀體變厚和位置前移，較低的高褶虹膜會逐漸變高，因此也有可能導致房角關閉[6]。非青光眼伴高褶虹膜者較青光眼伴高褶虹膜者眼軸長，推測雖然睫狀體前旋，但較長的眼軸可能使虹膜-小梁網的距離更遠，可阻止房角關閉的形成[31]。

5 高褶虹膜與惡性青光眼

Prata等[33]對13例術后惡性青光眼患者的術前UBM圖像進行分析，可見裂隙狀前房角和睫狀體前旋，85%顯示存在高褶虹膜。一項回顧性研究分析了115例年輕(≤45歲)的PACG患者中高褶虹膜占66.1%，其中87例進行了小梁切除術，術后有21例發生惡性青光眼[34]。提示短眼軸、睫狀體前旋(高褶虹膜)可能是預測術后發生惡性青光眼的危險因素[33-34]。

6 高褶虹膜的治療

LPI不能改變存在高褶虹膜的青光眼患者眼前段的解剖結構，因而不能完全避免房角關閉和眼壓再次升高，需要進一步治療。

6.1藥物治療在PACG治療中LPI后仍出現突然眼壓升高應考慮存在PIS，為預防PIS的發生，對高褶虹膜眼可長期局部少量應用毛果云香堿滴眼液，并在散瞳前后做好預防性保護措施。PIS時前旋的睫狀體支撐周邊虹膜，明暗光線變化對房角開放程度的影響僅與虹膜厚度的變化有關。毛果云香堿能使虹膜變薄，有效開放房角，同時通過收縮睫狀肌、加寬周邊虹膜與小梁網的距離有助于房水流出，可使眼壓下降20%～25%，但并不能完全消除虹膜-小梁接觸[35]，可用于預防LPI或氬激光周邊虹膜成形術(argon laser peripheral iridoplasty，ALPI)后房角關閉[35]，也適用于不愿進行激光治療的患者，但長期應用毛果云香堿會使瞳孔縮小、增加小瞳孔下虹膜后黏連的概率，同時也會造成血-房水屏障破壞、調節痙攣、視物變暗等不良反應。

6.2激光治療

6.2.1LPI PACG標準的初始治療是LPI，通過減少虹膜前后的壓力差緩解瞳孔阻滯，使虹膜變平、房角開放、睫狀體稍向后移位。同時LPI是首選的治療，以排除任何瞳孔阻滯因素，有助于確認高褶虹膜的診斷[35]。中山大學對PACS患者進行LPI預防性治療的隨機對照臨床試驗發現，LPI后2wk，所有AS-OCT參數均顯著升高；然而在LPI后2wk～18mo，治療眼與未治療眼的房角寬度均顯著下降，且未治療眼下降速度更快[36]。雖然LPI可溝通前后房，解除瞳孔阻滯和虹膜膨隆，降低房角關閉的風險，卻不能明顯改變其他前房結構。隨著年齡增長或可能存在不完全性PIS，房角會逐漸變窄，數年后可能會發展為完全性PIS[2]。對PIS眼再次行LPI，幾乎是無效的。

6.2.2ALPI ALPI是利用低能量激光對虹膜基質的燒灼作用使虹膜收縮、變薄，進而開放房角的一種治療方式。通常使用200～400mW的能量，持續時間0.1～0.5s，對360°周邊虹膜擊射20～24個點(平均每個象限5～6個點)，可減少AAC，降低后期黏連性房角關閉的風險[35]，可替代毛果云香堿治療高褶虹膜。一項回顧性研究對ALPI治療后的高褶虹膜患者隨訪6a以上，其中87.0%經1次ALPI治療后，在整個隨訪期間房角均保持開放，僅13.0%在首次ALPI后5～9a房角逐漸關閉，經再次治療后即可重新開放，無一例需行濾過性手術[37]，長時間、低功率、大光斑的激光參數及盡可能靠周邊的位置是成功的關鍵。

然而，關于ALPI對高褶虹膜患者LPI后AAC的長期療效有矛盾的報道，認為ALPI的療效僅可持續不足4a，多數患者(77%)需要手術治療(36%濾過手術，41%晶狀體超聲乳化術)[38]。有研究評價了ALPI治療高褶虹膜的有效性，平均隨訪6a后發現與基線相比眼壓無顯著變化(+0.2mmHg)[37]，這一結果與Peterson等[38](-1.6mmHg)和Romito等[39](-1.56mmHg，-10%)的研究結果相似。另有研究隨訪至少1a發現，加權眼壓從基線時的19.6mmHg下降到ALPI后最后一次隨訪時的15.6mmHg，眼壓下降4.0mmHg(20%)；隨訪6a發現，ALPI后最后一次隨訪時，加權眼壓從平均18.7mmHg到18.5mmHg，僅下降0.2mmHg(1%)[40]。目前傾向認為，對于僅存在AAC、眼壓和視神經均正常的高褶虹膜眼，ALPI治療是有效的；而對于存在廣泛PAS且眼壓升高、視神經損傷者，晶狀體摘除聯合房角分離甚至濾過性手術療效更加確切[41]。

最近有應用多點掃描激光(pattern scanning laser，PASCAL)進行周邊虹膜成形術的報道，認為相較于ALPI，PASCAL周邊虹膜成形術是一種治療高褶虹膜安全有效的選擇，但仍需更大樣本及不同種族的研究進一步驗證[42]。

6.3手術治療LPI和ALPI術后仍有持續房角關閉的患者，可進行小梁切除術、晶狀體摘除術、房角分離術(goniosynechialysis，GSL)、內窺鏡引導睫狀體光凝術(endoscopic cyclophotocoagulation，ECP)[35]。

6.3.1小梁切除術一直以來小梁切除術是青光眼的主要治療方法，已證明其在控制眼壓方面有可靠的長期效果，一項隨訪20余年的研究報告，對所有類型青光眼，小梁切除術控制眼壓總的成功率為79%[43]。然而任何一種房水引流的手術對閉角型青光眼而言均存在術后并發癥的風險[26]。

6.3.2晶狀體摘除術晶狀體摘除術可減輕PAC眼睫狀體前旋，同時顯著開放房角，降低眼壓[44-45]。然而，一項僅納入PIS眼的研究發現既往接受過LPI和ALPI治療的PIS患者晶狀體摘除術后虹膜-睫狀體接觸仍持續存在，提示晶狀體摘除并不總是能夠改變高褶虹膜的房角解剖結構，表明在PIS眼單獨進行晶狀體摘除術后眼壓得到控制的概率很低[7]。甚至有報道PIS患者即使在白內障摘除術后仍有可能發生急性房角關閉[46]。

6.3.3GSL GSL聯合晶狀體摘除術的降眼壓效果優于單獨的GSL，不僅能提高術后視力，而且能更好地控制眼壓[47]，對高褶虹膜患者可有效加深前房、降低眼壓[2，47]。

6.3.4ECP 睫狀體前旋是PIS房角關閉的起始原因，而ALPI的機制只是使擁擠的房角部位的虹膜組織變薄，對睫狀體前旋并無影響，這可能也是其長期效果不理想的原因[40]。而ECP專門針對異常巨大的睫狀突，聯合晶狀體摘除術可使房角開放、治療區域睫狀突變平[48-49]。Hollander等[49]假設通過ECP收縮睫狀體創造一個空間，在瞳孔散大時容納增厚的周邊虹膜，防止房角關閉。經ECP聯合晶狀體摘除術治療的6例PIS患者，隨訪73mo，眼壓顯著下降，藥物用量也有所減少。最近有研究采用AS-OCT比較ECP聯合晶狀體摘除術與單純晶狀體摘除術治療高褶虹膜的療效，結果顯示ECP聯合晶狀體摘除術比單純晶狀體摘除術對高褶虹膜治療更有效，在ECP治療的象限房角加寬得更多[50-51]。這種手術可能成為因PIS導致持續房角關閉或眼壓失控患者的一種有效治療方法。

盡管有各種各樣的治療方法，最佳的治療方案仍未確定。LPI后房角狹窄和高褶虹膜可進展為急性或慢性房角關閉，需定期隨訪，且對每位患者要進行個體化評估，權衡進一步治療與可能的房角關閉之間的風險[35]。

7 小結

隨著對高褶虹膜的認識不斷深入，如高褶虹膜的定量診斷標準、睫狀體前旋的原因、更簡便的診斷方法、更有效的治療手段及高褶虹膜對房角關閉的臨床意義及其與惡性青光眼的關系等還有待于更進一步的研究和探索。