有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后視覺質量及并發癥的研究進展

刁春麗，李蘭建，周 舟，曾思明，徐 帆，藍倩倩，李 敏

0 引言

近視是導致視力下降的常見原因，已經成為日益嚴重的公共衛生問題[1-3]。研究表明，預測到2050年，中國3～19歲人群的近視患病率約為84%[4]，全球將有49.8%的人口近視，其中高度近視的比例將達到9.8%[5]。角膜屈光手術和有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens, ICL)植入術是風靡全球的屈光手術[6]。ICL植入術已被證明對矯正中高度近視具有良好的有效性、可預測性、安全性和穩定性[7-9]。隨著患者對術后視覺質量的要求日益提高，ICL不斷更新設計，目前最新型號是ICL V5，類似于上一代V4c，房水可通過中央孔流出，術前無需進行周邊虹膜切除術[10]。然而有研究表明植入ICL可能出現夜視障礙、光暈、眩光等現象，這些現象是導致患者對ICL手術不滿意的關鍵因素[11-12]。為了提高患者的滿意度，ICL植入術后不僅需要提高視力，還要改善視覺質量。為全面評估近視患者行ICL植入術后的視覺質量，進一步為臨床工作提供理論基礎，本文對ICL植入術后的視覺質量及并發癥進行綜述。

1 主觀評價方法

1.1視力視力(visual acuity, VA)是臨床評價主觀視覺質量的常用指標，通常以裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)和最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)表示。Wei等[13]研究證明ICL和散光型有晶狀體眼后房型人工晶狀體(Toric implantable collamer lens, TICL)在矯正近視和近視合并散光方面均有良好的有效性、安全性和可預測性。有研究顯示，近視患者ICL植入術后3mo的裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity, UDVA)優于術前BCVA[14]，這與目前的研究結果一致[11, 15-16]。Yan等[17]對32例行雙眼ICL植入術的患者進行2a隨訪，研究顯示屈光度從術前-14.62±4.29D下降到0.90±0.95D，79%和98%的術眼屈光度在預期校正±0.5D和±1.00D范圍內。Kamiya等[18]觀察351例行ICL植入術矯正低中度近視和高度近視的患者，發現98%的低中度近視患者和99%的高度近視患者視力均在矯正目標的1.0D范圍內，兩組患者術后1a的屈光變化分別為-0.12±0.34D和-0.18±0.43D。以上研究結果表明ICL植入術能有效矯正低中度近視和高度近視，從而獲得良好的術后視覺質量及患者滿意度。Ying等[19]對屈光度≥-10D的超高度近視患者進行研究，發現ICL植入術在矯正-10D以上的超高度近視方面表現良好。Martínez-Plaza等[10]對36例雙眼接受ICL V5植入術的患者隨訪6mo，發現患者視力明顯改善(P≤0.012)，主觀視覺質量評分在1wk，3、6mo均有所改善(P≤0.001)，證明植入ICL V5能有效地提高患者的視覺質量。Kojima等[20]對植入ICL V4c和ICL V5的患者隨訪6mo，發現植入兩種ICL的術后UDVA和矯正遠視力(corrected distantant visual acurity, CDVA)沒有顯著差異，表明植入ICL V4c和ICL V5都有良好的有效性和安全性，而ICL V5在減少夜視干擾方面可能存在優勢。

1.2對比敏感度對比敏感度(contrast sensitivity, CS)不僅能及時發現細微的視力損失，還能更真實地反映及評估視功能情況[21]。與VA相比，CS與主觀視力障礙和生活質量都有更好的相關性[22]。

一項對42例植入ICL的患者隨訪1a的研究表明，ICL植入術后CS在6、12和18c/d時顯著增加，平均為0.14Log單位(P<0.01)[23]。Bai等[24]對40例患者行雙眼ICL V4c植入術后，采用雙光計4P測量CS，發現CS明顯優于術前，表明ICL V4c植入術后患者的視覺質量較術前明顯改善。Ghoreishi等[25]對比分析82例一側眼植入TICL和對側眼植入Toric Artiflex人工晶狀體的患者術后CS的變化，發現術后1a兩組的CS差異無統計學意義[26]，表明這兩種人工晶狀體矯正近視散光均有良好的CS。Martínez-Plaza等[27]探究ICL植入術后中心孔位置對視覺質量的影響，術后6mo，研究者通過裂隙燈和雙Scheimpflug成像確定ICL的中心孔位置，并與其術后視覺質量進行相關性分析，結果表明VA及CS不受中心孔偏心的影響，植入具有中心孔的ICL可獲得良好的視覺效果。

1.3視覺質量問卷視覺質量(the quality of vision QoV)問卷由一個線性量表組成，根據癥狀、頻率、嚴重程度進行評分。QoV值范圍為0～100分，分數越高，QoV值越低[28]。Qin等[14]對ICL植入術后30眼進行研究，經過術后3mo的觀察，發現患者的國家眼科研究所屈光不正生活質量問卷(national eye institute refractive error quality of life, NEI-RQL 42)評分較術前降低，術后主觀、客觀視覺質量均較術前明顯改善。Packer等[29]使用NEI-RQL 42評估患者植入ICL術后的視覺質量，結果顯示患者術后能摘鏡完成日常生活任務，生活質量顯著改善。Wei等[11]對比分析近視患者植入ICL V4c與飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small-incision lenticule extraction, SMILE)的視覺質量，術后6mo采用QoV調查表[30]對患者主觀視覺質量進行評分，結果顯示ICL組96.1%的患者和SMILE組94.9%的患者對術后效果滿意。雖然有研究表明，ICL和SMILE術后導致患者滿意度降低的主要原因為出現眩光(84.4%)和視力模糊(65.7%)等現象，但總體而言，ICL植入術和SMILE在矯正中度近視方面均具有安全、有效和穩定的優點[31-32]。Kojima等[20]對植入ICL V4c和ICL V5的23例患者進行6mo的隨訪，夜視表現問卷顯示，37%患者注意到雙眼的視覺效果存在差異，與植入ICL V4c的眼睛相比，植入ICL V5的眼睛在夜間能看得更清楚。研究證明植入ICL V4c和ICL V5均能獲得良好的術后效果，但ICL V5在減少夜視干擾方面可能更有優勢。

2 客觀評價方法

2.1雙通道視覺質量系統雙通道視覺質量系統(double pass optical quality analysis system, OQAS)是一種記錄點源物體在視網膜上反射的圖像，并根據雙通道原理對眼內散射光進行客觀量化，從而用于綜合評估客觀視覺質量的非侵入性儀器[33-34]。OQAS檢測的光學質量參數包括：(1)調制傳遞函數截止頻率(modulation transfer function cutoff, MTF cutoff)，是視網膜圖像與原始場景之間的對比度比率，表示調制傳遞函數曲線中人眼最小分辨率對應的空間頻率，MTF cutoff越高，反映視覺質量越好[35]；(2)客觀散射指數(objective scatter index, OSI)，客觀反映了屈光介質透明度損失引起的散射程度，OSI越大，屈光介質越混濁[36]；(3)OQAS Ⅱ值(OV 100%、OV 20%、OV 9%)分別是指在100%、20%、9%光線下的對比度視力，有時可用來表示人眼的整體光學質量[34]；(4)斯特列爾比率(Strehl ratio, SR)，表示光強在有像差的光學系統的像場中的收斂比，SR越高，光學質量越好[35]。

在Miao等[37]的研究中，ICL V4c植入術后3mo，患者的平均MTF cutoff值為38.20±9.96c/d，平均SR為0.21±0.06，平均OSI為1.00±0.73，OV 100%、20%、9%分別為1.27±0.33、1.27±0.40和1.24±0.43，表明ICL V4c植入術后的客觀視覺質量好，不會對整個屈光系統產生額外的光學像差，與目前部分研究結論一致[14, 16, 38-39]。Qin等[15]運用OQAS對比患者植入ICL和SMILE術后的視覺質量，結果表明兩組的MTF cutoff、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%或OSI差異無統計學意義，術后3mo，SMILE組的MTF cutoff低于ICL植入組(P=0.049)。Niu等[31]對行SMILE或ICL V4c植入術治療近視的患者進行隨訪，ICL V4c組的平均OSI顯著低于術前值(P<0.05)，ICL V4c組的MTF cutoff(40.65±7.31c/d)顯著高于SMILE組(37.10±5.99c/d)(P=0.022)。根據以上兩項研究，我們推測，近視患者ICL植入術后3mo，1a的視覺質量略好于SMILE。Jiao等[40]比較ICL植入術和虹膜固定有晶狀體眼人工晶狀體(phakic intraeyelen,pIOL)植入術后6mo的視覺質量，ICL組的MTF cutoff、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%明顯高于pIOL組，因此，與pIOL相比，ICL可誘導更少的眼內光散射，從而具有更好的視覺質量。

2.2波前像差波前像差可根據Zernike系數分為低階像差(一階、二階)和高階像差(三階以上)。高階像差(higher order aberration, HOAs)會降低視網膜圖像質量并產生穿過眼睛進入瞳孔的光學會聚度變化，可能會提供有助于眼睛生長和調節屈光不正發展的光學信號，因此很有必要深入研究屈光術后的波前像差[41]。Di等[42]綜合評價7項研究中ICL組(565眼)和SMILE組(731眼)術后視覺質量，ICL組的HOAs、球面像差和彗差較SMILE組小(P=0.009、0.006、0.006)，結果表明ICL植入術和SMILE在矯正近視的療效具有可比性，ICL植入術在降低波前像差方面可能略優于SMILE。Wei等[11]對比分析ICL V4c植入術(94眼)和SMILE(103眼)的術后視覺質量，術后6mo ICL組和SMILE組的HOAs均顯著增加，但在ICL組中增加的程度較小(P<0.05)，表明ICL植入術后的HOAs比SMILE的HOAs更低，植入ICL術后視覺質量更佳。Chen等[43]對行ICL植入術或飛秒激光輔助原位角膜磨鑲術(femtosecond laser-assistedinsitukeratomileusis, FS-LASIK)治療近視的患者隨訪3a，發現ICL組的HOAs、彗差和球面像差值均低于FS-LASIK組(P=0.002、0.036、<0.001)，表明在減少像差誘導方面，ICL植入術可能比FS-LASIK更具有優勢。Tian等[44]比較ICL V4和ICL V4c植入術后1mo的波前像差，ICL V4c組的HOAs和球像差均高于ICL V4組(P<0.05)，其余視覺質量指標無差異，表明中央孔型及非中央孔型ICL矯正高度近視均有良好的有效性，ICL V4c的中心孔對視覺質量沒有顯著影響。

3 影響術后視覺質量的并發癥

3.1拱高異常拱高為ICL和晶狀體前表面的軸向距離，其與瞳孔阻滯、內皮細胞丟失、色素播散、眼內壓升高和白內障等不良事件之間存在關系，拱高過高會引起瞳孔大小不等、閉角型青光眼等并發癥，而拱高過低會增加白內障形成的風險，因此拱高超出推薦范圍時，會對視覺質量造成一定影響。Matarazzo等[45]報道1例ICL術后拱高過高的病例，在垂直旋轉ICL后，患者的拱高從1 020μm降至486μm，證明拱高過高或不足時可以更換ICL，垂直旋轉ICL不失為損傷更小的解決方法[45-46]。一項研究比較ICL V4c植入術和ICL V5植入術后的視覺質量，在兩組中，僅1例患者出現拱高過高的不良反應，因此，我們可以使用相同的方法來選擇ICL V4c和ICL V5的尺寸，ICL V5的周邊部分比ICL V4c更厚，所以ICL V5的周邊部分在拱高較低的情況下可能會靠近晶狀體[20]。Shen等[47]運用人工智能預測3 536例患者植入ICL的尺寸及術后拱高，結果表明人工智能有助于眼科醫生選擇合適的ICL尺寸，獲得正常范圍的拱高，從而提高ICL植入術的安全性及可預測性。

3.2晶狀體旋轉旋轉穩定性是決定TICL植入術后視覺質量的關鍵因素。研究表明，TICL的軸向旋轉<10°對術后視覺質量無影響，而旋轉≥10°會減弱TICL的散光矯正效果，旋轉≥30°時將喪失散光矯正功能，甚至增加術后散光，嚴重影響術后視覺質量[48-49]。ICL的調位和更換是治療旋轉的安全有效的方法[50]。Fairaq等[51]對ICL植入術治療圓錐角膜的患者隨訪3.13～38.97mo，3例患者(9.38%)出現TICL的軸位旋轉≥10°，導致視覺質量下降，調整ICL位置后視覺質量提高。Wei等[52]對植入ICL植入術的患者進行隨訪，發現ICL調位或更換的發生率低(0.21%，22/10258)，主要原因是拱高超出正常值和TICL旋轉，同時也比較了ICL調位或更換前后的視覺質量，調位或更換后患者的UDVA較前明顯改善，殘余柱鏡由-1.75±0.48D降至-0.87±0.59D(P=0.01)。Packer等[53]報道稱，接受ICL V4c植入的患者中有0.33%(10/2970)需要進行第二次調整手術。ICL存在旋轉和更換晶狀體的風險，為減輕術中和術后并發癥、實現良好的結果，眼科醫師不僅須謹慎選擇患者，還須植入合適尺寸和度數的ICL。

3.3晶狀體混濁晶狀體混濁是ICL術后的嚴重影響視覺質量的并發癥。Vargas等[54]研究出現晶狀體混濁是ICL取出術的主要原因(93.1%)，與Hayakawa等[55]的研究結論基本一致，403例患者中8例(1.0%)需要取出ICL，主要原因是發生晶狀體混濁(63%)，其次是殘余屈光不正(38%)。Choi等[56]對60例植入ICL的患者進行10a隨訪，期間21眼(12.1%)出現晶狀體混濁，小于30歲的患者均未出現晶狀體混濁或需要行超聲乳化手術，表明ICL植入術提供了長期良好的穩定和安全性。另有研究發現，EVO ICL的新中央端口設計允許房水生理性地流過晶狀體前囊，有助于維持晶狀體的健康，降低出現白內障的風險[57]。Chen等[58]比較ICL V4c和ICL V4植入術后5a的并發癥，ICL V4c組3眼(3.85%)出現晶狀體前囊混濁，ICL V4組2眼(2.56%)為白內障，1眼(1.28%)為晶狀體前囊中央混濁。結果表明，植入ICL V4c和ICL V4治療高度近視是安全、有效、穩定的，與ICL V4相比，ICL V4c可以降低晶狀體混濁的風險，并且對低拱高的耐受性更好。

3.4高眼壓和青光眼研究表明，ICL植入術后早期高眼壓(ocular hypertension, OHT)是一種常見的并發癥，主要原因包括類固醇反應、黏彈劑殘留、瞳孔阻滯、前房角變窄等[59-60]。Senthil等[60]對ICL術后患者(359例638眼)隨訪8mo，4.85%患者出現OHT，0.3%患者出現青光眼。類固醇引起的高眼壓是眼壓升高的最常見原因(64%)，其次是黏彈劑殘留(15%)和瞳孔阻滯(12%)。我們推測術后定期觀察可預防出現早期高眼壓和青光眼這一并發癥，從而避免晚期視力損害。Kamiya等[61]對106例植入中央孔型ICL的患者隨訪8a，期間眼壓都沒有顯著升高，證明植入中央孔型ICL有助于房水流動，能減少出現術后眼壓升高等并發癥。Naripthaphan等[62]觀察近視患者植入中央孔型ICL(60眼)和非中央孔型ICL(60眼)術后3mo的效果，發現兩組患者術前眼壓及術后眼壓無明顯變化，組間眼壓差異無統計學意義，非中央孔型ICL植入術前行激光周圍虹膜切除術能有效避免術后出現高眼壓和青光眼，中央孔型ICL不需要術前或術中進行激光周圍虹膜切除術，具有良好的安全性及可預測性。Qin等[63]將40例行雙眼ICL植入術的患者分為兩組，1眼在術中不使用黏彈劑(單純組)，另1眼在術中使用黏彈劑(傳統組)，傳統組8眼(20%)術后2h眼壓>22mmHg，而單純組沒有(0，P<0.001)，傳統組術后2h眼壓相對基線升高值明顯大于單純組(P<0.001)。術后1d，單純組MTF cutoff、SR、OV20%值均顯著高于傳統組(P=0.013、0.009、0.004)。術后1wk，單純組的SR、OV20%、OV9%值均顯著高于傳統組(P=0.003、0.047、0.002)，術中不使用黏彈劑的ICL植入術眼壓穩定、早期視覺質量好，可有效避免發生黏彈劑的相關并發癥，是一種安全、便捷的植入方法。

3.5角膜內皮細胞丟失炎癥、眼內手術和營養不良等因素會損傷內皮細胞，而角膜內皮細胞不能再生，因此，屈光手術醫生需要評估患者的術后角膜內皮細胞功能狀態。有研究表明，ICL植入術前(2792.6±247.6cells/mm2)與術后1mo(2744.2±243.3cells/mm2)內皮細胞密度差異無統計學意義[64]。Pinto等[65]比較ICL植入術治療低、中度近視(屈光度≤-6D)、高度近視(屈光度>-6D)的安全性，術后1a，兩組患者平均角膜內皮細胞丟失率分別為1.12%和1.10%。一項研究對行ICL植入術的患者(26例45眼)隨訪10a，末次隨訪時內皮細胞損失為(9.85±11.35)%[66]。Nakamura等[67]開展的研究納入61例植入ICL的患者，術后10a平均角膜內皮細胞丟失率為5.3%，觀察期間無危及視力的并發癥發生。以上研究表明，ICL植入在矯正近視和近視散光的長期安全性、有效性、可預測性和穩定性方面都有良好的效果。ICL植入術后需要進行長期隨訪，從而更好地評估角膜內皮細胞的損失情況。

3.6術后炎性反應及虹膜色素播散綜合征發生術后炎性反應的主要原因是ICL與正常眼內結構接觸摩擦。炎性反應的發生導致角膜內皮細胞丟失或晶狀體混濁，從而降低術后視覺質量[6]。Pintiliuc等[68]、Mimouni等[69]分別報道1例ICL植入術后發生中毒性前段綜合征(toxic anterior segment syndrome, TASS)的病例。TASS是罕見且嚴重的眼前節手術并發癥，表現為視力急劇下降、角膜水腫、前房嚴重炎癥反應等，以上2個病例證明早期診斷和及時治療TASS至關重要。

3.7眩光和光暈及夜視障礙Chan等[74]對44例患者83眼隨訪15mo，術后6眼(7.2%)出現眩光和光暈。Moshirfar等[75]觀察55例患者的ICL植入術后不良反應，39%的患者在術后1mo出現眩光、光暈。Mohr等[76]評估81例患者行ICL植入術后的主觀視覺質量，發現66.7%的患者偶爾出現光暈，36歲以上的患者經常出現眩光、光暈及夜視障礙等不良反應(P<0.05)，表明光暈是中心孔型ICL植入術后最常見的長期不良視覺癥狀，而年齡大的患者似乎更容易出現眩光、光暈及夜視障礙等癥狀。

4 總結

綜上所述，ICL植入術矯正低、中、高度近視均具有良好的有效性和安全性，甚至對超高度近視的患者，也有良好的穩定性和可預測性，這使其受到更多屈光手術醫生和近視患者的青睞。為了滿足患者日益提高的視覺質量要求，ICL的設計、功能及材料也在不斷改進，最新型號ICL V5問世并逐漸推廣使用，其在改善患者夜間視覺質量方面可能比以往的型號更具優勢。與此同時，ICL植入術還需要解決并發癥的預防、視覺質量的進一步研究等問題。總之，隨著ICL植入技術的不斷成熟及ICL的持續更新，ICL植入術能造福越來越多的近視患者，擁有更廣闊的發展前景。