高度近視合并白內障患者不同術式術后屈光誤差因素的分析

葉 霞，葉 芬,趙 娜,薛春燕

0 引言

軸性高度近視是指屈光度≥-6.00D且眼軸≥26.00mm的近視[1]。軸性高度近視合并白內障患者具有發病早，進展迅速[2]的特征，臨床上多見黑核、硬核、懸韌帶松弛等。當白內障超聲乳化術風險較高時，小切口白內障囊外摘除術可作為臨床安全手術的補充。又因其眼球壁結構發生改變、術前特殊的屈光狀態、眼軸長等原因，影響所植入人工晶狀體(IOL)屈光度的準確程度，術后屈光誤差(mean refractive error，MFE)大已成為影響手術效果的突出問題。有研究表明眼軸越長MFE越大[3]，眼內生物測量中眼軸長度(axis length, AL)、前房深度(anterior chamber depth, ACD)、角膜曲率(average corneal curvature, K)測量誤差導致術后MFE的占比分別為54%、38%、8%[4]。本研究通過分析不同手術方式中該群體生物測量中AL、ACD、K數值變化的相關關系，探討術后MFE的影響因素，現報道如下。

1 對象和方法

1.1對象選取2020-01/2021-03在東部戰區海軍醫院行白內障摘除聯合IOL植入術的患者126例126眼，均為雙眼白內障，僅選取先行手術眼為研究對象。年齡45～80(平均61.95±8.72)歲。依據不同手術方式與AL將其分為3組：A、B組均為軸性高度近視，其中Ⅰ～Ⅲ級晶狀體核為A組，采用超聲乳化白內障摘除聯合IOL植入術，共42例42眼，其中男21例21眼，女21例21眼。Ⅳ級晶狀體核或角膜條件較差者為B組，采用小切口白內障囊外摘除聯合IOL植入術,共42例42眼，其中男21例21眼，女21例21眼。C組為正常眼軸組(屈光度-2.00～+0.50D，眼軸22～24.5mm)，采用超聲乳化白內障摘除聯合IOL植入,共42例42眼，其中男21例21眼，女21例21眼。三組年齡、性別比等一般資料比較，差異均無統計學意義(P<0.05)。入選標準：(1)無影響術后療效的眼科其他疾病；(2)無晶狀體脫位或半脫位；(3)無眼部外傷史及眼部手術史；(4)納入此次研究的手術均過程順利，無術中、術后并發癥，均為1期IOL囊袋植入；(5)全身狀況良好，無影響手術的全身性疾病。排除標準：(1)角膜屈光手術及各種眼病的手術史患者；(2)血糖控制不佳的糖尿病，嚴重高血壓等患者；(3)術后失訪，資料不完整者。本研究均在患者知情且同意情況下完成，已通過醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1IOL屈光度計算方式選擇A、B組均采用Hagis公式并結合SRK-T公式計算IOL度數。術前預留度數原則參照何守志[5]《晶狀體病學》：26mm≤AL≤28mm者術后預留-0.75～1.50D；AL>28mm者術后預留-1.50～2.50D。C組選用SRK-T公式計算IOL度數，術前預留-0.50～-1.00D。

1.2.2參數測量裸眼視力(UCVA)和最佳矯正視力(BCVA)采用國際標準的E視力表，屈光度、K由電腦自動驗光儀測得，屈光度及K均測3次取平均值。AL及ACD由A超直接接觸法測得，其中術前AL及ACD采用A超中正常眼模式，術后3mo AL、ACD采用A超中IOL眼Arcylic模式,兩種模式均測10次，取其平均值作為最終數據。MFE=術后3mo實際屈光度-術前目標屈光度；AL變化值(△AL)=術后AL值-術前AL值，ACD變化值(△ACD)=術后ACD值-術前ACD值。將小數視力轉化為LogMAR視力[LogMAR=Log(1/VA)]表示。

1.2.3手術方式所有患者手術均由同一名經驗豐富的高年資醫師完成。超聲乳化組：顳側角膜緣作2.8mm透明角膜切口,15°穿刺刀作輔助切口，前房注入黏彈劑，連續環形撕囊，直徑約5.5mm，水分離、水分層，超聲乳化吸除晶狀體核。注吸清除皮質，囊袋植入折疊式單焦點IOL，吸除剩余黏彈劑，水密切口。小切口白內障組：上方角膜緣后3mm作長約3.5mm鞏膜隧道反眉狀切口，15°穿刺刀作顳側輔助切口前房注入黏彈劑，連續環形撕囊，直徑約5.5mm，水分離、水分層，囊袋或前房手法劈核，圈套器娩出，余操作同白內障超聲乳化摘除術聯合IOL植入術。

2 結果

2.1三組術前術后各指標比較三組術后3mo的UCVA、BCVA、AL、ACD與術前1d相比，差異均有統計學意義(P<0.001)。而三組K值術前1d與術后3mo比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。術后3mo，A組和B組的UCVA和BCVA相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 三組術前術后UCVA、BCVA、AL、ACD、K值比較

2.2三組△AL和△ACD及MFE比較三組間△AL、△ACD、MFE比較，差異均有統計學意義(P<0.001)。A組與B組間△AL、△ACD、MFE比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；A組與C組△AL、△ACD、MFE比較，差異均有統計學意義(P<0.001)；B組與C組△AL、△ACD、MFE比較，差異均有統計學意義(P<0.001)，且A組、B組的△AL、△ACD、MFE均大于C組，見表2，圖1。

圖1 三組△AL、△ACD、MFE比較 A：△AL；B：△ACD；C：MFE。

表2 三組△AL、△ACD、MFE比較

2.3變量直線相關度分析A組與B組的△AL與△ACD值呈高度正相關(rA組=0.855，rB組=0.856,均P<0.05)，而C組的△AL與△ACD值呈中度正相關(rC組=0.639，P<0.05)。各組變量與MFE的相關性：A組與B組的術前AL與MFE均呈高度正相關(rA組=0.874，rB組=0.875，均P<0.05)，術前ACD與MFE均不存在相關性(rA組=0.013，PA組=0.948；rB組=0.014，PB組=0.950)，而A、B兩組△AL與MFE均呈高度正相關(rA組=0.877，rB組=0.879，均P<0.05)，△ACD與MFE也均呈高度正相關(rA組=0.858，rB組=0.858，均P<0.05)。C組的術前AL與MFE呈低度正相關(r=0.428，P<0.05)，術前ACD與MFE不存在相關性(r=0.092，P=0.677)，其中△AL與MFE呈中度正相關(r=0.766，P<0.05),△ACD與MFE呈高度正相關(r=0.862，P<0.05)。

多重線性回歸分析中，MFE、術前AL、△AL、△ACD呈現近似正態分布。三組數據中均以MFE作為因變量，自變量為術前AL、△AL、△ACD，通過逐步回歸法對自變量進行篩選并行線性回歸分析，本組實驗設定3個自變量的進入閾值為0.10，被剔除的自變量閾值為0.15，得到線性回歸模型，見表3。可見A組、B組中對MFE的影響△AL>△ACD，且△AL的影響分別是△ACD 1.32、1.31倍。C組中對MFE的影響△AL<△ACD，且△ACD的影響是△AL的1.66倍。

表3 多重線性回歸分析模型

3 討論

我國高度近視人群中50歲以上人群占比約為5%，且呈增長態勢[6]。在我國三級醫院白內障手術中，高度近視合并白內障的手術比例亦逐年提高，約占30%以上[7]。高度近視合并白內障的患者通過白內障手術既可以治療白內障也可糾正屈光不正[3]。本研究中A、B兩組術后3mo的UCVA及BCVA均較術前顯著提高(P<0.05)，部分高度近視患者甚至可獲得5.0以上的正常裸眼視力，對比A、B兩組患者術后3mo BCVA無明顯差異性，可能與B組患者行小切口白內障囊外摘除術時，改良手術切口有關，通過手法囊袋或前房內劈核縮短切口至3.5mm，大小接近超聲乳化，且為離透明角膜后3mm反眉狀切口，減少了術后手術源性散光。駱靜怡等[8]也曾報道小切口囊外摘除術通過較大程度縮小手術切口的方式降低手術傷害，術后裸眼視力與超聲乳化術無明顯差異。A、B兩組患者不同的手術方式對術后UCVA、BCVA、MFE并無統計學差異，說明手術方式對術后MFE無影響。C組的術后BCVA優于A、B兩組。其原因與患有高度近視的白內障患者多伴有玻璃體液化、懸韌帶松弛、眼底病變等并發癥有關。

軸性高度近視合并白內障患者術后出現的MFE遠高于正常眼軸患者，一方面與長眼軸有關，有研究[9]提示長眼軸可能是發生術后MFE的關鍵因素，尤其是AL>30mm者。高度近視患者的眼球后極部向后擴張形成后鞏膜葡萄腫是導致其術前測量誤差的主要原因，測量時每增加0.1mm的AL誤差可致0.28D的術后MFE[10]。另一方面ACD的變化也直接影響術后的屈光狀態，楊光耀等[11]指出術后IOL位置變化會引起視網膜上的成像焦點發生改變，而ACD被認為是白內障術后影響實際IOL位置的重要因素[12]。在本組研究中三組患者術后△AL與△ACD呈現正相關，且A、B組中△AL與△ACD表現為高度正相關(rA組=0.855，rB組=0.856,rC組=0.639,均P<0.05),蔡金彪等[13]、曾國燕等[14]、賴鐘祺等[15]的研究結果表明：術前晶狀體位置變化、術前晶狀體懸韌帶長度均與MFE呈正相關(r1=0.704，r2=0.639，均P<0.01)，IOL植入術后ACD隨AL增加而增加。軸性高度近視合并白內障的患者因其晶狀體的厚度較正常白內障明顯增厚，且懸韌帶松弛，當植入較薄的IOL后，術后ACD相應增加。論證了高度近視組△AL與△ACD是導致MFE的主要因素。

三組患者術前與術后3mo的K值無差異性，其對術后MFE無關聯。三組患者術前ACD與MFE也均無相關性，但△ACD與MFE呈現高度正相關(rA組=0.858，rB組=0.858，rC組=0.862,均P<0.05)。三組患者的△AL也均與MFE呈現正相關(rA組=0.877，rB組=0.879，rC組=0.766,均P<0.05)，A、B組△AL與MFE呈高度正相關。同時通過多重回歸分析后我們可以看到在A、B組中△AL對MFE的影響度分別是△ACD的1.32、1.31倍，可見在軸性高度近視組雖然ACD變化與AL變化均是導致術后MFE的因素，但AL變化仍是相對主要因素，尹雪等[16]報道高度近視與正常白內障組術后△ACD與△AL呈正相關，而高度近視組呈高度正相關(rA組=0.855，rB組=0.639,均P<0.05)，可見高度近視合并白內障患者術后影響因素中，IOL植入術前后AL變化大于ACD變化，與本研究觀點一致。

高度近視組術后AL變化較大有以下幾個原因：(1)白內障摘除術后使AL變長：1)高度近視的眼球壁薄，硬度低，眼球硬度與AL呈負相關[17]；2)高度近視常伴有玻璃體液化、玻璃體后脫離等并發癥，白內障手術中灌注液壓力增加，使虹膜及晶狀體囊袋后移的同時，容易導致鞏膜變形、拉長，玻璃體腔變長[16]；3)白內障患者晶狀體厚度隨AL增長而增厚[15]，白內障術后ACD的增加與術前晶狀體厚度呈正相關[18]；4)懸韌帶松弛，植入IOL后不易前移，進一步加深了前房。(2)AL測量的誤差：本組研究通過A超測量AL，傳統A超測量的AL為角膜到視網膜內界膜的距離[19]，高度近視因為AL超過正常范圍且同時伴有鞏膜后葡萄腫，黃斑中心凹的位置與鞏膜后葡萄腫的位置并不一致，實際測量中可能出現AL偏差。當超聲誤將葡萄腫的底部判斷為黃斑時，則可能出現術后遠視性屈光誤差[20]，當遇到黃斑劈裂或黃斑前膜時，因病變使視網膜內界膜抬高，則又會出現相對近視性屈光誤差[21]。

本研究C組影響度中△ACD>△AL(1.66倍)。可見正常眼軸白內障組ACD的變化為主要因素。王曉娜等[22]指出白內障超聲乳化術后的屈光結果最終取決于植入IOL后的ACD。這與陳開建等[23]報道的術后ACD是正常眼軸白內障患者影響視力的主要因素相一致。正常眼軸的白內障患者術后ACD加深的原因可能與AL、虹膜后移、睫狀肌功能有關。有研究[24]表明在正常眼軸(22～24.5mm)人群中，其AL與ACD呈正相關，與短眼軸的眼球相比，長眼軸的眼睛在術后1d前房容積變化較小，長眼軸的眼睛具有相對較大的后房容積。楊光耀等[11]也指出在白內障術后睫狀體長度顯著降低且睫狀體收縮增強，從而導致術后ACD加深，術后3mo平均ACD是術前的1.34倍，同時術后虹膜明顯后移。

本研究說明高度近視白內障患者不同的手術方式及角膜K值對術后MFE并無影響，術后△AL、△ACD為主要相關因素，且影響度△AL>△ACD，提示我們在臨床中應著重改進AL生物測量、合理選用IOL計算公式，并在術中盡可能減少AL、ACD的波動。近幾年掃頻光學相干斷層掃描技術的新型生物測量儀的出現，進一步提高了高度近視白內障患者AL的準確性[25]，Huang等[26]研究顯示，使用IOL Master 700，OA-2000和Argos測量，AL的檢出率分別為97.08%、97.08%、99.2%。光學生物測量儀因其無需直接接觸眼球，相較于A超更為準確，但對于嚴重混濁的白內障及基層醫院，A超仍無法替代。