改良式翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉

姚 琨，朱躍弟，姚蕊蓮

0 引言

翼狀胬肉以結膜新生血管生成及成纖維細胞異常增生為典型病理表現，屬慢性炎性增生性眼表疾病，當翼狀胬肉組織突破角鞏膜緣侵入角膜后便可導致一系列眼部癥狀，如異物感、視力受損等[1-2]。翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術(conjunctival autograft transplantation，CAT)是目前臨床治療翼狀胬肉的重要手術方案，在降低術后復發率上優勢顯著。但翼狀胬肉切除聯合CAT術中，不可避免地對自體健康結膜造成損傷，可引起結膜肉芽腫、瞼球黏連等風險，并影響部分合并青光眼或有青光眼傾向患者對青光眼濾過手術的選擇[3-4]。減少翼狀胬肉切除聯合CAT術治療對自體健康結膜組織損傷是提升手術獲益的關鍵。翼狀胬肉切除聯合CAT術中，以往采用剪刀銳性分離翼狀胬肉與結膜、鞏膜等組織，虹膜恢復器多用于分離翼狀胬肉頭部組織，本院對雙頭虹膜恢復器進行改良，將其厚度從0.15mm減薄至0.10mm，并將改良虹膜恢復器用于翼狀胬肉切除聯合CAT術中分離翼狀胬肉與結膜、鞏膜等組織，取得滿意效果。為進一步探究改良虹膜恢復器的臨床應用價值，本研究通過前瞻性對照研究方式，以療效、圍手術期指標及術后并發癥為主要觀察指標分析改良式翼狀胬肉切除聯合CAT術治療翼狀胬肉的臨床價值，以期為翼狀胬肉的臨床治療提供參考依據，具體報道如下。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性對照研究。選取2018-01/2021-01在本院眼科就診的翼狀胬肉患者140例154眼，其中男60例，女80例；年齡18～80(平均60.47±7.12)歲。納入標準：(1)符合原發性翼狀胬肉診斷標準[5]；(2)翼狀胬肉頭部侵入角膜>2.0mm，但并未遮擋瞳孔；(3)自愿配合術后定期隨訪；(4)自愿簽署研究知情同意書。排除標準：(1)合并翼狀胬肉以外的眼瞼、淚液及角膜緣干細胞異常眼部疾??；(2)合并嚴重的全身器質性疾病；(3)入組前1mo內應用過可能影響角膜上皮生長代謝的藥物；(4)哺乳期、妊娠期及計劃妊娠者。按隨機數字表法將納入患者分為觀察組(70例76眼，采用改良式翼狀胬肉切除聯合CAT術治療，術中使用改良虹膜恢復器)和對照組(70例78眼，采用常規翼狀胬肉切除聯合CAT術治療，術中使用傳統虹膜恢復器)，兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫院倫理委員會審核。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術方法觀察組：表面麻醉后，聚維酮碘消毒液沖洗結膜囊。用生理鹽水沖洗結膜囊，常規消毒、鋪巾、開瞼器開瞼，采用2%利多卡因行球結膜下浸潤麻醉。于胬肉體頸部距角膜緣2mm處剪開球結膜，將改良虹膜恢復器小頭插入球結膜與胬肉組織之間左右擺動，將兩者組織間分離成空腔隙狀，緩慢鈍性分離，再鈍性分離胬肉組織與鞏膜組織，用有齒鑷夾持胬肉頭頸部，以類似環形撕囊手法輕輕將胬肉頭頸部自角膜上撕除，切除胬肉組織直至淚阜部，用改良虹膜恢復器大頭丈量植床大小，取下方相當于植床大小帶角膜緣干細胞的結膜植片，對位平移至植床，10-0顯微縫線間斷縫合4個邊角各1針，除角膜緣外3邊再各縫1針。對照組：術中不使用改良虹膜恢復器，其余手術方法與觀察組均相同。手術均由同一手術團隊、同一主刀醫師完成，術畢均常規涂地塞米松眼膏，眼墊敷眼。

1.2.2觀察指標(1)視力：術前、術后1、3、5、14d，3mo時，采用標準對數視力表測量最佳矯正視力，結果轉換為LogMAR視力進行統計分析。(2)主觀癥狀評分：術后1、3、5、14d時采用趙家良等[6]評分量表進行術后主觀舒適度評分，該量表包括畏光、流淚、異物感、眼痛4個典型癥狀，每個癥狀評分按照癥狀無～重度分別對應0～4分，總分0～16分，分值越高，表明術后舒適度越差。(3)結膜體征評分：術后1、3、5、14d進行結膜體征評分，包括結膜充血程度及結膜水腫程度，結膜充血程度參考文獻[7]按照無充血～球結膜大量血管擴張充血分別對應0～4分，結膜水腫程度按照無癥狀～球結膜重度水腫分別對應0～3分，總分越高，結膜充血/結膜水腫越嚴重。(4)角膜上皮修復情況：術后3、5、14d時采用角膜熒光素染色(corneal fluorescein staining，FL)評價角膜上皮修復情況，將角膜分為4個象限，每個象限按照無染色、輕度劃痕/散在點狀染色、中等點狀染色/輕度融合、密集點狀染色/完全融合分別對應0～3分，分值與角膜上皮損傷程度呈正相關。(5)并發癥及復發情況：術后隨訪1a，觀察兩組術后并發癥(如結膜肉芽腫、瞼球黏連、眼壓升高等)及復發情況，評估標準：(1)1級：術野干凈、無增生，無結膜充血，瓷白色，血管無擴張；(2)2級：輕度結膜充血，靠近穹窿部或內外眥部可見少量細血管，呈淡紅色血管擴張，可見少量纖維血管向手術術野的角膜緣侵襲；(3)3級：結膜充血明顯，靠近穹窿部或內外眥部可見少量血管，呈鮮紅色血管擴張或深紅色密集血管擴張，數量稍有增多或充血血管范圍累及2/3球結膜，結膜下組織侵及術野區角膜緣；(4)4級：結膜下增生組織超出術區角膜緣，至少長入角膜1mm。其中4級定義為復發。

2 結果

2.1兩組患者手術前后視力比較兩組患者手術前后不同時間點視力比較，具有時間差異性，但無組間差異性及交互效應(F時間=16.237，P時間<0.001；F組間=1.154，P組間>0.05；F交互=1.108，P交互>0.05)，見表2。與同組術前比較，兩組患者術后1、3、5d時視力顯著下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者手術前后視力比較

2.2兩組患者術后主觀癥狀評分比較兩組患者術后不同時間點主觀癥狀評分具有時間差異性、組間差異性及交互效應(F=54.024、36.196、61.483，均P<0.001)，見表3。與術后1d比較，術后3、5、14d時兩組患者主觀癥狀評分均顯著下降，且觀察組主觀癥狀評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.001)。

表3 兩組患者術后主觀癥狀評分比較 分)

2.3兩組患者術后結膜體征評分比較兩組患者術后均有不同程度結膜充血及水腫，術后14d時結膜充血及水腫癥狀基本消失。兩組患者術后不同時間點結膜充血程度評分、結膜水腫程度評分具有時間差異性、組間差異性及交互效應(F=61.237、44.501、78.265，均P<0.001)，見表4。與術后1d比較，術后3、5、14d時兩組患者結膜充血程度、結膜水腫程度評分均顯著下降，且觀察組結膜充血程度、結膜水腫程度評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者術后結膜體征評分比較 分)

2.4兩組患者術后角膜上皮修復情況比較兩組患者術后不同時間點FL評分具有時間差異性、組間差異性及交互效應(F=49.871、29.833、57.116，均P<0.001)，見表5。觀察組患者術后3、5、14d時FL評分均顯著低于對照組，角膜上皮缺損修復時間≤5d的患者比例顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者術后角膜上皮修復比較

2.5兩組患者術后并發癥及復發情況比較兩組患者術后均未出現眼壓升高(眼壓>21mmHg)，植片均成活，無潰破及感染，但觀察組患者結膜肉芽腫、瞼球黏連等并發癥發生率及復發率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后并發癥及復發情況比較 眼(%)

3 討論

翼狀胬肉切除聯合CAT術治療翼狀胬肉的臨床獲益相對明確，如何提升圍手術期舒適度、降低并發癥及復發率是提升手術獲益的關鍵，也是眼科醫生關注的焦點[8-9]。早期翼狀胬肉切除聯合CAT術中剝離多采用手術刀，角膜創面過深可能增加手術創傷刺激反應及新生血管增生風險，增加復發率風險；角膜創面過淺同樣于術后恢復不利，可殘留病變組織，延長角膜創傷愈合時間。虹膜恢復器則可鈍性分離翼狀胬肉組織，創面也相對更平整，尤其頭部浸潤角膜組織，可借助分離張力剝離，病變組織殘留少、手術對正常結膜組織的損傷更小，不僅術后創面愈合時間相對更短，在降低復發上也有重要意義[10-11]。傳統虹膜恢復器小操作頭的厚度為0.15mm，在部分操作中插入組織存在困難，仍需使用剪刀類銳性器械。

本研究應用的改良虹膜恢復器[12]設有握杠、小操作頭、大操作頭，兩個大小操作頭分別位于握杠兩端，小操作頭及大操作頭的前部皆為鈍扁圓形，且向一側彎曲呈傾斜狀，小操作頭前面厚度為0.1mm，大操作頭前部表面則有以mm為單位的長度刻度，其將傳統虹膜恢復器小操作頭的厚度從0.15mm降至0.10mm，為明確改良虹膜恢復器的臨床應用價值，本研究著重對患者視力、術后主觀癥狀、結膜體征、角膜上皮修復、并發癥及復發等指標進行對比分析。同時，考慮往期研究[13-14]報道翼狀胬肉遮蓋瞳孔時，翼狀胬肉牽拉壓迫可引起角膜散光，影響視力，而一旦翼狀胬肉遮擋瞳孔則可導致視力明顯下降，為規避遮蓋瞳孔區的翼狀胬肉患者造成視力變異過大而引起研究誤差，本研究所納入翼狀胬肉患者病變組織均未遮擋瞳孔。本研究結果顯示，與術前比較，兩組術后1、3、5d時視力水平顯著下降，但至術后14d，3mo時基本恢復至術前水平，且組間差異無統計學意義。提示兩種手術方式對患者視力的近遠期影響相當，這與往期報道結論基本相似，也在一定程度上反映改良虹膜恢復器小操作頭0.10mm的厚度并未對視力造成顯著影響。

受翼狀胬肉術中創面平整性、創面大小、創面暴露等多因素影響，術后患者可出現畏光、流淚、異物感、眼痛等一系列刺激癥狀[15-16]。本研究顯示，術后1d兩組均出現不同程度的刺激癥狀，術后3、5、14d時均有不同程度恢復，但觀察組術后3、5、14d時的主觀癥狀評分均顯著低于對照組，提示觀察組術后主觀刺激癥狀可能相對輕，術后恢復更快。在結膜體征上也表現出相同趨勢，兩組術后均有不同程度結膜充血及水腫，但與術后1d時比較，兩組術后3、5、14d時結膜充血程度、結膜水腫程度評分均顯著下降，且觀察組術后3、5、14d時結膜充血程度、結膜水腫程度評分顯著低于對照組，雖然兩組結膜體征在術后14d時基本消失，但仍可見觀察組恢復更快。結膜充血及水腫也是反映眼表炎癥程度的重要指標，其發生主要受角膜上皮缺損影響[17-18]，提示應用改良虹膜恢復器可減輕術中角膜上皮創傷，從而減輕結膜充血及水腫。為進一步明確改良虹膜恢復器對角膜上皮創傷的影響，本研究還對兩組角膜上皮修復情況進行了分析，結果顯示觀察組術后3、5、14d時FL評分均顯著低于對照組，觀察組角膜上皮缺損修復時間≤5d患者比例顯著高于對照組。進一步證實了上述觀點，應用改良虹膜恢復器具有更輕的角膜上皮缺損、患者術后角膜上皮缺損修復更快的優勢。既往研究也指出，角膜上皮是眼部重要的防御屏障，術后角膜上皮修復不及時可明顯增加角膜溶解等風險，也是術后出現畏光等刺激癥狀的主要原因[19-20]。分析可能與改良虹膜恢復器的獨特構造有關，該恢復期小操作頭前部厚度僅為0.1mm，更利于部分操作中插入組織，鈍性分離翼狀胬肉與結膜、鞏膜組織，可避免不必要的損傷，從而減輕角膜上皮缺損；另大操作頭一端表面設置有刻度，可代替直尺測量移植片尺寸，具備分離組織及測量功能，減輕翼狀胬肉術中組織損傷，因此也更利于術后角膜上皮修復。

術后并發癥也是評價手術效果的關鍵指標，本研究顯示兩組術后均未見眼壓升高(眼壓>21mmHg)，植片均成活，無潰破及感染，但觀察組結膜肉芽腫、瞼球黏連發生率及復發率顯著低于對照組。其中結膜肉芽腫的發生與手術刺激炎癥反應、結膜愈合不良等多因素有關，瞼球黏連發生則不僅與術中增生纖維組織切除不徹底有關，手術創傷引起結膜下增生組織成纖維細胞增生活躍也可能引起瞼球黏連[21-22]。翼狀胬肉復發的影響因素雖繁雜，目前多數研究認可手術創傷、炎癥反應可能誘導活化殘留的成纖維細胞及血管因子引起血管組織增生，最終復發[23]。這也進一步印證了上述結論，均提示使用改良虹膜恢復器更利于其插入組織，鈍性分離翼狀胬肉與結膜、鞏膜組織，減輕或避免不必要的組織損傷，從而降低術后刺激癥狀及結膜體征，降低術后并發癥及復發率。

綜上所述，改良虹膜恢復器用于翼狀胬肉切除聯合CAT術，不僅可明顯減輕術后刺激癥狀、結膜充血及結膜水腫程度，具有相對更輕的角膜上皮損傷，在術后角膜上皮修復及降低術后并發癥及復發率上優勢顯著，值得臨床重視。但本研究也有一定局限性，雖初步對改良虹膜恢復器的應用進行了分析并取得相對滿意的效果，但仍有不足之處，改良虹膜恢復器對角膜上皮創傷及修復的影響仍有極大探究空間，擬在下階段著重從炎癥因子及眼表相關檢查方面探究其應用價值。