預置股動靜脈鞘管體外膜肺氧合床旁備機在高危經皮冠狀動脈介入治療中應用的可行性分析

孟麗，劉闖，李杏杏，趙暉

盡管導管室內的心臟驟停并不常見，但患者一旦出現心臟驟停，預后往往較差。心臟驟停常發生在術前急性大面積心肌梗死伴心原性休克的患者或接受高風險手術的患者。當術中出現嚴重并發癥（如急性血管閉塞或冠狀動脈穿孔）時，心臟驟停發生率顯著升高[1]。而且，隨著經皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術與機械輔助裝置的快速發展，許多高?；颊咭步邮躊CI，而其死亡率較高，其中持續心原性休克患者緊急PCI 術后死亡率＞30%[2]。高危PCI 可能會使導管室中的心臟驟停發生率升高，優化管理此類情況對于患者和操作者都至關重要[3]。研究顯示，靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）可為高危PCI 患者提供足夠的循環支持[4-7]。雖然體外膜肺氧合（ECMO）優勢顯著，但隨著高危PCI 日益增多，若此類患者常規在VA-ECMO 支持下進行PCI，不僅會增加患者的創傷和經濟負擔，也會浪費醫療資源。鑒于此，本文旨在回顧性分析高危PCI 患者預置股動靜脈鞘管進行ECMO 床旁備機的可行性及有效性，評估這種方法能否在不增加患者創傷和經濟負擔的情況下保障其安全。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2020 年1 月至2021 年12 月鄭州大學第一附屬醫院和河南省胸科醫院兩個心臟中心的2 120 例PCI 患者，其中75 例（3.5%）經評估定義為高危PCI。所有高危PCI 患者在導管室內于術前預置股動靜脈鞘管進行ECMO 床旁備機，其中15例（20.0%）因術中突發心臟驟停而進行緊急體外心肺復蘇（ECPR）。本研究符合國家制定的涉及人的生物醫學研究倫理標準和世界醫學協會最新修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 數據收集和相關定義

回顧性分析因術中突發心臟驟停而進行緊急ECPR 患者的基線資料和心肺復蘇（CPR）時間、ECMO 操作時間、是否完全血運重建、ECMO 運行時間、ECMO 相關并發癥（肢體缺血、血栓形成、出血并發癥）、急性腎功能損傷（血肌酐升高值大于基線水平的1.5 倍）、神經系統評估和院內死亡率。

高危PCI 是指具有以下一種或多種特征患者的PCI：（1）無保護左主干病變；（2）唯一殘余供血動脈病變；（3）左心室射血分數（LVEF）＜35%；（4）復雜的冠狀動脈三支病變；（5）合并嚴重的主動脈瓣狹窄或二尖瓣關閉不全[8-10]。根據經胸超聲心動圖評估的LVEF，LVEF＞55%、45%～55%、35%～44%、＜35%分別定義為左心室收縮功能良好、輕度受損、中度受損、嚴重受損。血運重建成功定義為：冠狀動脈殘余狹窄＜20%，且所有病變經介入處理后TIMI 血流為3 級。應用格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現分級（CPC）評分評估神經功能，CPC 評分1～2 級被認為神經功能預后良好。

1.3 ECMO 操作與管理

預置股動靜脈鞘管：術前評估為高危PCI 的患者進入導管室后，于術前預置股動靜脈鞘管（5 F 和6 F 血管鞘組，日本泰爾茂株式會社）。操作流程為：會陰處備皮后，進行腹股溝區消毒、鋪巾，在超聲引導下進行穿刺，一般先穿刺股動脈，穿刺成功后，置入導絲，然后置入鞘管，退出鞘管芯和導絲，用肝素鹽水進行封管；同樣程序置入股靜脈鞘管，最后無菌貼膜粘貼固定。

根據目標輔助流量和超聲探查股動靜脈結果，預先選定ECMO 插管型號（股動脈插管15 F 或17 F，股靜脈插管19 F 或21 F，美國美敦力公司）。同時，預先將ECMO 環路連接后應用復方電解質注射液（上海百特醫療用品有限公司）進行預充排氣后置于導管室床旁備用。一旦發生心臟驟停，立即啟動CPR，同時開始ECMO 上機操作。先從股動脈鞘直接進入長導絲，退出鞘管，進入擴張鞘擴皮，退出擴張鞘，置入股動脈插管，同樣方式置入股靜脈插管，連接ECMO 管路，開始ECMO 運行。采用常規方法進行ECMO 運行管理。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以中位數（P25，P75）表示，計數資料以例（%）表示。

2 結果

2.1 15 例患者的基線資料

在本研究納入的75 例于術前預置股動靜脈鞘管的高危PCI 患者中，15 例（20.0%）因術中心臟驟停接受緊急ECPR 及ECMO 輔助，其中9 例為男性，中位年齡為68.50（62.75，74.25）歲，中位體重指數為24.60（23.17，26.03）kg/m2，其余基線資料見表1。

表1 15 例患者的基線資料（例）

2.2 15 例患者的ECPR 過程與結果

15 例患者均因PCI 術中心臟驟停進行緊急ECPR，其中11 例患者出現心室顫動，4 例患者出現心室撲動，11 例患者在ECMO 運轉前未恢復心律，所有ECMO 操作均由ECMO 醫師完成。15 例患者的中位CPR 時間為9.50（6.50，16.25）min，中位ECMO 上機操作時間為6.00（4.75，9.00）min，所有患者均進行遠端肢體灌注。12 例患者冠狀動脈進行完全血運重建。

15 例患者術后均轉運至重癥監護病房（ICU），轉運過程中無意外事故發生。中位ECMO 運行時間為71.0（41.5，114.5）h，ECPR 后24 小時乳酸水平下降率為70.96%，ECMO 成功撤除率為100%。1例患者在ECMO 運行期間出現消化道出血，2 例患者出現急性腎功能損傷，未發生下肢缺血和血栓并發癥，所有患者CPC 評分均為1～2 級。

15 例患者的中位ICU 住院時間為227.50（113.25，408.00）h，14 例患者出院存活，1 例患者于住院期間死于多臟器功能衰竭。

3 討論

過去50 年里，主動脈內球囊反搏（IABP）一直是改善心原性休克患者血流動力學時應用最廣泛的設備。盡管它很受歡迎，而且對患者有益，但支持其使用的證據僅限于注冊登記數據和回顧性研究。IABP-SHOCK Ⅱ是首個評估IABP 是否可降低急性心肌梗死心原性休克患者死亡率的隨機多中心研究，其結果顯示，IABP 和常規救治下的30 d、1年和6 年死亡率相似[11]。自這一具有里程碑意義的研究公布以來，IABP 的使用量一直在減少。最新的歐洲心臟病學會指南不再建議急性心肌梗死心原性休克患者常規應用IABP。然而這一研究并不能否定IABP 在各種冠狀動脈疾病救治中的作用[12-13]。IABP 在高危PCI 患者中仍有應用價值，但對于術中出現心臟驟停的患者，IABP 并不能起到迅速穩定循環的作用，而ECMO 卻可以迅速穩定循環，使PCI能順利完成，這也是本研究組嘗試進行ECMO 床旁備機的原因。近年來也有研究報道ECMO 用于處理心臟介入治療期間突發事件的可行性和安全性。我國2020 版成人ECMO 臨床應用專家共識把心臟介入治療期間的突發事件列為ECMO的主要適應證[14]。ECMO 聯合PCI 逐漸成為治療急性心肌梗死心臟驟?；颊叩陌踩?、有效措施[15]。另外，IABP 適合于術前置入，而不適用于術中出現心臟驟?；蛐氖翌潉拥那闆r。如果用IABP 來保證患者的安全，就必須對所有評估為高危PCI 的患者于術前置入IABP，而IABP 會對患者造成一定的創傷，費用也很高?；贗ABP 的局限性，本研究組力求尋找一種更安全、有效的方法，預置股動靜脈鞘管進行床旁ECMO 備機，對患者創傷小且費用較低，同時能保證患者圍術期的安全。

體外生命支持組織（ELSO）的報告顯示，ECPR中位持續時間為40（25，61）min。較長的ECPR持續時間與不良神經預后相關。本研究中，中位ECMO 上機操作時間為6.00（4.75，9.00）min，中位CPR 時間為9.50（6.50，16.25）min，顯著低于目前報道的ECPR 時間。這是由于本研究組在PCI術前與患者家屬談話并簽署ECMO 知情同意書、于導管室預置股動靜脈鞘管、心臟驟停即刻緊急啟動ECPR 等措施節省了ECMO 應用決策、ECMO 醫師到達床旁、談話簽字以及穿刺股動靜脈的時間。這大大縮短了重要臟器的缺血、缺氧時間，為后續的康復奠定了基礎。本研究中的ECMO 成功率和院內生存率均遠高于通常意義的ECPR，這可能與ECPR于PCI 術中實施有關，但更可能與本研究組在高危PCI 患者中對心臟驟停這一嚴重威脅生命的緊急情況進行周密的預案有關。

本研究表明，高危PCI 術前預置股動靜脈鞘管進行ECMO 床旁備機是可行的，具有較好的臨床效果，可顯著縮短CPR 時間和ECMO 上機操作時間，提高患者生存率，并能顯著減少ECMO 相關并發癥，為PCI 術中心臟驟?；颊咛峁┚o急心肺支持。但尚需開展更多的隨機對照研究進行驗證，以及與其他生命支持技術進行比較，以確定這一高危PCI 人群的最佳治療策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突