運(yùn)中調(diào)神法穴位埋線治療暴食癥的臨證經(jīng)驗(yàn)

李慧佳 阮志忠 張彩榮*

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000

暴食癥是臨床中一種常見的進(jìn)食障礙，主要表現(xiàn)為反復(fù)的暴飲暴食發(fā)作，伴焦慮、抑郁等情緒問題，無(wú)病態(tài)的補(bǔ)償行為，如過度節(jié)食、通便、催吐等[1]。從某些國(guó)家和地區(qū)的研究數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，暴食癥的平均患病率較其他類型進(jìn)食障礙高，占普通人群的1.9%～2.8%，多發(fā)于女性及青少年[2-3]。

根據(jù)暴食癥反復(fù)暴飲暴食、形體肥胖、情志抑郁等癥狀，該病應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)中“肥胖”“郁證”等范疇。張彩榮主任在臨床中發(fā)現(xiàn)，本病病位以脾胃、頭竅為主，其病機(jī)為中焦失衡、腦神失調(diào)，治療原則為運(yùn)中調(diào)神，標(biāo)本并治。前期回顧性研究[4]發(fā)現(xiàn)，針灸治療本病具有一定的有效性和安全性，對(duì)比單純心理認(rèn)知治療，針灸在控制進(jìn)食、緩解焦慮及因改變飲食而出現(xiàn)的機(jī)體不適都有一定的優(yōu)勢(shì)，其中穴位埋線療法治療本病有起效快、不易復(fù)發(fā)、預(yù)后較好等療效。

1 運(yùn)中調(diào)神法穴位埋線治療暴食癥的作用機(jī)制

穴位埋線是在針灸“留針”“皮內(nèi)針”等療法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，以線代針，將人體可吸收線埋植于穴位中，延長(zhǎng)和增強(qiáng)針刺效應(yīng)，達(dá)到調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)、補(bǔ)虛瀉實(shí)等作用，同時(shí)具備了“留針得氣”和“入里療頑疾”的療效[5-7]。現(xiàn)代研究[8-9]證明可吸收外科縫線在人體相應(yīng)穴位中可誘導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生持續(xù)性且柔和的生化刺激，形成復(fù)雜的非特異性刺激，或調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)脂肪代謝，或反饋至大腦處，有調(diào)節(jié)情志、食欲的作用。

以運(yùn)中調(diào)神為治療原則的穴位埋線法主要選取足太陰脾經(jīng)腧穴、足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴、頭部腧穴及背腧穴，以運(yùn)中健脾、調(diào)神暢志。主穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)滑肉門，足太陰脾經(jīng)之合穴陰陵泉及大橫。其中滑肉門內(nèi)應(yīng)腹膜油脂，外應(yīng)松軟皮肉，促進(jìn)“脾氣散津”，有滑利膏濁脂肪之功；而陰陵泉“開通于水道”，助脾健運(yùn)，化水濕，消痰濁，調(diào)節(jié)津液代謝；大橫則可調(diào)脾氣，利濕濁。三穴同取可運(yùn)中化濕、降濁消脂。同時(shí)，中脘、氣海與關(guān)元培補(bǔ)元?dú)猓幗唤y(tǒng)以調(diào)之，補(bǔ)益氣血，加之胃之下合穴足三里及脾、胃之背腧穴，此七穴共同培土促健運(yùn)，以助化膏脂。合帶脈及皮下膏濁聚集之阿是穴，有約束腰腹，縮減腹圍之功。頭部取穴主要有額旁三線與枕下旁線，以促進(jìn)額葉和基底神經(jīng)節(jié)的血液循環(huán)，增加紋狀體外的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體密度，保護(hù)紋狀體多巴胺神經(jīng)元[10]，以緩解暴食發(fā)作；又有“胃足陽(yáng)明之脈……循發(fā)際，至額顱”“足陽(yáng)明之別……上絡(luò)頭項(xiàng)”，足太陰之經(jīng)別“上至髀，合于陽(yáng)明”之說，故諸穴配合可以影響中樞神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，達(dá)到調(diào)神暢志，榮養(yǎng)清竅之功。

2 臨證體會(huì)

2.1 運(yùn)中健脾以治標(biāo) 胃為水谷之海，主納蝕水谷；脾主運(yùn)化，化生精微氣血為后天之精，補(bǔ)充先天之精以維持臟腑功能的推動(dòng)；其次布散四肢，濡養(yǎng)肌肉；再者津液上乘，滋養(yǎng)神明之腑。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，在調(diào)和升降，條暢情志中起到重要作用。

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形。”若先天之精不足，不可溫煦脾胃，運(yùn)化無(wú)力，又或“飲食自倍，腸胃乃傷”，過度飲食導(dǎo)致脾胃過勞，耗傷嚴(yán)重，運(yùn)化功能受損，谷食水飲不能轉(zhuǎn)化成水谷精微為身體所用，膏脂無(wú)法正常地代謝、儲(chǔ)藏，而轉(zhuǎn)變?yōu)樘禎駶釟夥e聚于人體內(nèi)，阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步耗損脾胃。諸多因素致升降之樞利失衡，脾藏意功能下降，脾神失主，加重運(yùn)化無(wú)常，如此相互影響，形成惡性循環(huán)。

暴食癥的典型表現(xiàn)為進(jìn)食過度，以致脾胃失和，因此在暴食癥的臨床診療中，首先應(yīng)注重健運(yùn)脾胃，減重消脂，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，幫助超負(fù)荷攝入體內(nèi)的物質(zhì)代謝，減低膏脂堆積，同時(shí)促進(jìn)積聚于體內(nèi)的膏脂代謝，以降低體脂、減少內(nèi)臟脂肪及血清游離脂肪酸、抑制脂肪酸合成、改善腰圍及BMI的功效[5, 11- 12]，如“天樞”“足三里”“梁丘”埋線可以調(diào)節(jié)紋狀體中一氧化氮和一氧化氮合酶的含量從而影響中樞分泌系統(tǒng)，達(dá)到降低體重[12]；金恒等[13]在“豐隆”進(jìn)行埋線后，可以促進(jìn)膽固醇以及低密度脂蛋白的代謝，起到化濕滌痰的作用。

2.2 調(diào)神暢志以治本 《靈樞·本神》稱“兩精相搏謂之神”，腦神稟受于先天之精，不以人的意志為轉(zhuǎn)移，管理感覺、記憶、運(yùn)動(dòng)、情志、意識(shí)等高級(jí)中樞神經(jīng)機(jī)能活動(dòng)，維持機(jī)體的自穩(wěn)，有“元神”之稱，其中包括五臟對(duì)應(yīng)的神、魂、魄、意、志。因此，情志、臟腑功能均與腦神關(guān)系密切。腦神現(xiàn)于外則為情志，情志守于內(nèi)則為腦神[14]，腦主神明的功能正常運(yùn)行，神氣足，則意識(shí)清楚、情志條暢，臟腑運(yùn)行如常，生命活動(dòng)運(yùn)行平衡，從而“陰平陽(yáng)秘”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，大腦通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)三個(gè)層次，以神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌因子、免疫信息等為媒介對(duì)胃腸道進(jìn)行調(diào)控，影響胃腸運(yùn)動(dòng)、腸道菌群、消化液分泌等[15]。

暴食癥的進(jìn)食過度為失控表現(xiàn)，腦神失調(diào)為疾病之本。頭竅功能失常，意識(shí)無(wú)所主，導(dǎo)致五臟六腑奇恒之腑功能失常，機(jī)體對(duì)納食無(wú)法控制，極度欲求，進(jìn)而無(wú)度索食，表現(xiàn)為大量不可控的進(jìn)食行為。神難內(nèi)守，則情志不暢，表現(xiàn)為暴食癥患者抑郁、焦慮、強(qiáng)迫等負(fù)面情緒，加重暴飲暴食行為。現(xiàn)代研究[16-17]也表明，大腦獎(jiǎng)賞系統(tǒng)的多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)的分泌異常以及沖動(dòng)強(qiáng)迫調(diào)節(jié)區(qū)域的神經(jīng)回路改變很大程度上可以影響并導(dǎo)致具有沖動(dòng)性和強(qiáng)迫性的暴飲暴食行為。

因此在暴食癥的臨床治療中，調(diào)神暢志為治療之本。腦神失常可導(dǎo)致情志不暢，失控進(jìn)食，臟腑功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致暴食癥的癥狀體征，不可只注重調(diào)脾胃、化脂濁，而忽視調(diào)神的重要性，神明則諸臟腑皆暢。陳麗姝等[18]發(fā)現(xiàn)穴位埋線可以調(diào)節(jié)下丘腦及血清中的免疫因子，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控機(jī)體的免疫吞噬功能，以減少脂肪組織；或可通過中樞系統(tǒng)調(diào)節(jié)血清瘦素、脂聯(lián)素水平來使脂類代謝達(dá)到平衡[19]；并且可以有效調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT、多巴胺(DA)、NE、細(xì)胞因子IL-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等的含量，以緩解焦慮抑郁情緒[20]。而中醫(yī)認(rèn)為“元神藏于腦”，《醫(yī)部全錄》中記載“諸陽(yáng)之神奇氣，上會(huì)于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府”，腦為“神機(jī)之源，清虛之府”，又有“元神之府”之稱，由此可見，頭部局部取穴為調(diào)神暢志的關(guān)鍵。

3 病案舉隅

患者某，女，26歲，2021年9月17日初診。暴飲暴食伴體重增加2年余。患者2年前因懷孕生產(chǎn)后情緒低落，出現(xiàn)暴飲暴食癥狀，進(jìn)食頻繁，速度過快，發(fā)作時(shí)不能控制，無(wú)饑餓感時(shí)亦可大量進(jìn)食，直至出現(xiàn)飽腹不適感方可停止，暴食后情緒抑郁，伴體重逐年增加，無(wú)催吐、通便、禁食等代償性行為。患者平素神疲乏力，飽食后更甚，不喜運(yùn)動(dòng)，情志不暢，易怒易悲，曾于外院營(yíng)養(yǎng)門診進(jìn)行飲食指導(dǎo)治療，暴飲暴食癥狀無(wú)緩解，體重下降不明顯，遂來就診。癥見：體重增加，進(jìn)食過多，神疲乏力，焦慮煩躁，面色淡白，眠差，大便稀溏，小便尚調(diào)，舌淡胖，舌體兩側(cè)可見明顯齒痕，苔白，脈濡。查體：體重71.3 kg，腰圍93.5 cm，臀圍102.5 cm，BMI 29.7 kg/m2。輔助檢查：糖脂代謝指標(biāo)示總膽固醇5.7 mmoL/L，甘油三酯2.04 mmoL/L，高密度脂蛋白1.2 mmoL/L，低密度脂蛋白3.77 mmoL/L，葡萄糖6.37 mmoL/L，糖化白蛋白4.9 g/L，白蛋白45.6 g/L，糖化白蛋白值10.75 %。西醫(yī)診斷：暴食癥。中醫(yī)診斷：肥胖病(痰濕痹阻證)。治則：運(yùn)中健脾，調(diào)神暢志。選穴：主穴為雙側(cè)滑肉門、雙側(cè)大橫、雙側(cè)陰陵泉、雙側(cè)額旁三線及雙側(cè)枕下旁線；腹部取中脘、雙側(cè)帶脈、氣海、關(guān)元及阿是穴，下肢取雙側(cè)三陰交，背部取雙側(cè)脾俞、雙側(cè)胃俞。操作：于2 mL注射器的注射針頭的前端放入剪好的約1～2 cm的可吸收性外科縫線，其中縫線的1/2長(zhǎng)度超出針頭；壓手拇、食指固定穴位，刺手持注射器，針尖后缺口向上；操作頭部穴位時(shí)，以15°角快速刺入到達(dá)皮下組織；操作四肢及軀干部穴位時(shí)，以90°角快速刺入穴位深達(dá)肌層，在脂肪豐厚部位穴位處(主要為腹部穴位)，將線植入穴位的肌肉層后，使注射針頭退至皮下0.5 cm處，行合谷刺法，在穴位局部的脂肪層向左、右兩側(cè)斜刺，搗碎脂肪顆粒，得氣后出針。每15天1次，4次為1個(gè)療程。

2021年11月25日第1個(gè)療程治療結(jié)束后二診，癥見：體重較前下降，根據(jù)“薄荷APP”飲食記錄，患者進(jìn)食次數(shù)及進(jìn)食量較前減少，自訴不可控制進(jìn)食次數(shù)減少；神疲乏力較前稍好轉(zhuǎn)，情志暢，眠可；小便尚可，大便2日行一次，質(zhì)軟；舌淡，舌體兩側(cè)可見齒痕，苔白，脈濡。查體：體重68.3 kg，腰圍87 cm，臀圍99.5 cm，BMI 28.4 kg/m2。輔助檢查：糖脂代謝指標(biāo)示總膽固醇5.57 mmoL/L，甘油三酯1.4 mmoL/L，高密度脂蛋白1.25 mmoL/L，低密度脂蛋白3.67 mmoL/L，葡萄糖6.08 mmoL/L，糖化白蛋白4.6 g/L，白蛋白47.3 g/L，糖化白蛋白值9.73 %。治療選穴在一診基礎(chǔ)上加雙側(cè)豐隆、雙側(cè)足三里、雙側(cè)三焦俞以健脾胃、化痰濕，操作同前，繼續(xù)予一療程鞏固療效。囑患者控制攝入量，健康飲食，堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，隨診。

2022年1月4日第2個(gè)療程結(jié)束后三診，患者自訴近1月內(nèi)無(wú)明顯不可控制進(jìn)食，“薄荷APP”飲食記錄提示進(jìn)食次數(shù)及進(jìn)食量趨于正常，無(wú)明顯神疲乏力，眠可，二便尚可，舌淡，舌體兩側(cè)齒痕較前好轉(zhuǎn)，苔薄白，脈沉。查體：體重65 kg，腰圍86 cm，臀圍98 cm，BMI 28.3 kg/m2。觀察指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，血脂血糖代謝增強(qiáng)，合并癥風(fēng)險(xiǎn)得以降低。

按語(yǔ)：此患者因妊娠后氣血俱虛，腦神失養(yǎng)，功能失調(diào)，致使情志不暢，進(jìn)而極度欲求以緩解情緒，故見索食無(wú)度，攝入過多，導(dǎo)致脾胃失和，消化代謝不足，膏脂堆積體內(nèi)，阻滯氣機(jī)，精微難以布散，因此出現(xiàn)體重增加，神疲乏力，不喜運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步加重抑郁情緒。予穴位埋線治療，調(diào)神以助暢志，減少過度進(jìn)食，運(yùn)中以調(diào)理脾胃，促進(jìn)沉積脂濁代謝，標(biāo)本兼治，故而神條志暢，代謝增強(qiáng)，體重下降。

4 總結(jié)

暴食癥是一種具有飲食失調(diào)、腦功能異常及情緒調(diào)節(jié)障礙特點(diǎn)的疾病，發(fā)病率較高[21]，目前國(guó)內(nèi)外研究主要集中于該病神經(jīng)生物學(xué)發(fā)病機(jī)制及心理療法、藥物的療效和改進(jìn)，雖然用于暴食癥治療的心理療法和藥物療法有一定的臨床療效和安全性，但是仍然存在著副作用多、復(fù)發(fā)率高、長(zhǎng)期愈后較低等問題[22-23]。基于電針治療暴食障礙合并肥胖者的前期研究、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及中醫(yī)對(duì)暴食癥的認(rèn)識(shí)[4]，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論、經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，張彩榮主任認(rèn)為暴食癥病位在于脾胃、腦，主要因?yàn)橄忍觳蛔恪嬍巢还?jié)、情志失調(diào)等因素導(dǎo)致脾不健運(yùn)、腦神失調(diào)，應(yīng)以運(yùn)中健脾、調(diào)神暢志為治則，選取足太陰脾經(jīng)腧穴、足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴、頭部腧穴及背腧穴等腧穴進(jìn)行治療。穴位埋線為針灸“留針”“皮內(nèi)針”等的發(fā)展，可以延長(zhǎng)和增強(qiáng)針刺效應(yīng)，具備“留針得氣”“入里療頑疾”的作用，在臨床中有安全有效，節(jié)省治療時(shí)間，易于被患者接受，經(jīng)濟(jì)效益好等優(yōu)點(diǎn)。這為暴食癥的治療提供了新的思路，希望此治療方法能在本病的治療中推廣應(yīng)用。