汪瀚教授從腎論治眩暈臨證經驗

牛 飛 汪 瀚 孫蘭婷

1.安徽中醫藥大學研究生院， 安徽 合肥 230031；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031

眩暈是以頭暈眼花為主要表現的病癥，輕者閉目可止，重者如坐車船、旋轉不定、不能站立，或伴惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒[1]。可歸屬于現代所說的梅尼埃病、良性位置性眩暈、后循環缺血、高血壓病、頸椎病等相關疾病[2]。歷代醫家多以“風、火、痰、瘀”為眩暈基本病機，主張從清痰降火，滋陰息風治療眩暈。汪瀚教授認為眩暈多具有反復發作，病程較長、病情纏綿不斷的特點，根據張景岳所提出的“無虛不作眩”理論，認為風、火、痰、瘀皆是眩暈發作之標，而其根源在腎。提出從腎論治眩暈的思路和方法。筆者有幸跟隨汪瀚教授學習，獲益良多，現將其從腎論治眩暈的臨床經驗總結如下，以供臨床參考。

1 病因病機

1.1 精虧血虛，腦髓失養 腦為髓之海，為神明之所處，又稱元神之府，是人體生命活動、精神活動和感覺運動的主宰。中醫認為腎主蟄藏，具有潛藏、封藏、閉藏精氣的生理特性，故又稱腎為封藏之本。腎主藏精，精能化生腦髓。正如《靈樞·經脈》中所云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”[3]955腎中精氣充足，則腦髓得以充養，其主宰感覺的功能可正常發揮，則視物精明，聽覺靈敏，協調平衡。若先天不足，或年高體虛、年老精衰、縱欲過度、過度恐懼、勞損日積，均可導致腎精腎氣衰減，腦髓化生無源，則視物旋轉，聽覺不明，協調失衡，甚則仆倒。正如《靈樞·海論》中所云：“髓海不足，則腦轉耳鳴。”[3]1124

腎精又是化生營血之本源，與脾胃運化產生的水谷精氣共同構成了人體陰血的來源，正如《景岳全書》所論：“血即精之屬也。”[4]483人體生長發育來源于腎氣之始動，陰血之充養。精可化血，血亦養精，精血可相互滋生和相互轉化，二者正常的轉化，使人體五臟六腑、清竅得到精血滋養而發揮正常生理功能。精充則血旺，精虧則血虛。因此，腎精虧虛之證往往多兼見血虛之候，臨床多見眩暈，腰膝酸軟，耳內蟬鳴，兼有心煩不寐，健忘，面色蒼白。

1.2 陰虛陽亢，水不涵木 《臨證指南醫案》中“肝陰虛風上巔，頭目不清”[5]點明眩暈的病機為肝陰不足，化生肝風上擾顛頂所致。蘇納等[6]統計了近10年中醫藥治療眩暈的文獻，發現涉及到的證型中，肝陽上亢證型占比16.7%，僅次于痰濕中阻型，由此可見，肝陰不足亦是眩暈發病的主要病因。腎為一身陰陽之根本，腎陰充盛滋養肝陰，肝陰充足能補養腎陰，肝腎之陰充足，可防止肝陽過亢，保持肝腎陰陽協調平衡，二者相輔相成，互滋互制。腎陰不足，則水不涵木，木無所涵，升發過旺；肝陰不足，陰不維陽，陽亢風生，風陽主動，兩動相搏，擾動清竅，發為眩暈。臨床表現為頭暈耳鳴，甚則面赤頭痛，口干口渴，消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅脈數多見。

1.3 命門火衰，水泛清竅 痰飲作為人體津液流轉障礙、水液代謝異常而產生的病理產物,所致之病，變狀百出，眩暈最為常見。《傷寒論》中便有關于苓桂術甘湯、真武湯等經典方劑治療痰飲致眩的記載。元氣虛而痰飲泛，痰飲致眩，使其病情疑難、癥狀復雜、反復發作，終成頑疾，并貫穿疾病始終。腎藏元陽，主運化水液，津液的生成取決于腎陽的蒸騰氣化功能。居寒涼之地、過服苦寒清涼之品或年老體衰，均可耗傷元氣，導致腎陽不足，命門火衰，以致火不暖土，脾運化水液及升清功能無法正常發揮，如《石室秘錄》所論“肝得命門而謀慮……無不借命門之火以溫養之也。”[7]若命門虛衰，下焦虛寒，陰寒無所制，則不能溫制水液，亦不能溫養脾土，脾失其運，則痰飲內生，飲為陰邪，隨處流轉，阻于清竅，發為眩暈；脾升清失權，水谷精微上輸頭目無力，亦可致眩。多見視物旋轉伴有畏寒肢冷、小便情長，或頭重如裹、嘔吐痰涎，或食少多寐，或隨體位的改變而加重。

2 治虛為本，酌兼其標

汪瀚教授認為眩暈以虛為主，兼雜風、火、痰、瘀，關鍵在腎。治療上提倡治虛為本，兼治為佐，以溫腎補虛為治療大法，佐以祛風、化痰、活血、降火，攻補兼施，使邪氣祛而元氣未損，虛損補而邪寇未留。正如張景岳所云“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根”[4]240。

2.1 組方特色 《黃帝內經》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。”[3]69寥寥數語點明了中醫治療虛損疾病的準則。汪瀚教授在臨證經驗基礎上，自擬“補元止眩湯”加減，屢獲良效。以“人參、山藥、熟地、當歸、川芎、山茱萸、醋香附、炙甘草”八味藥組方。方中以熟地為君，取之“專補腎中元氣”之用，具有填骨髓，益真陰之功效；人參性溫，微苦，歸于心脾肺腎，補一身之元氣，凡臟腑氣虛，皆能補之；當歸入肝脾，補血活血；川芎性微溫，歸于肝膽，具有行氣開郁，辛散通達之用，并能直達腦部元神之府，現代研究[4]表明可明顯改善腦供血不足引起的頭暈、健忘、失眠等癥，效果頗顯；山藥入肝脾腎經，治諸虛百損，療五勞七傷；山茱萸補腎固精，收澀固脫，《本草新編》謂之為“補腎臟之精，以安五臟之藥”[9]；汪瀚教授認為眩暈患者多兼雜情緒因素，臨床上佐以香附行氣解郁，醋制能引入肝經，增強其行氣活血之效，使上述諸藥補而不滯；炙甘草健運中焦，并可調和以上諸藥。諸藥合用，補瀉兼施、剛柔并濟、精血得調、情志得暢，眩暈自解。

2.2 隨證加減 臨證發現，眩暈一癥，雖以虛為主，但多兼雜它邪，情志郁結亦是其致病因素，臨證用藥不可拘泥于補虛之法。因此，汪瀚教授以“補元止眩湯”為基礎方，辨證論治，隨證加減。若兼風痰者可加全蝎、白附子、僵蠶、防風、升麻等祛風宣散之藥；若火熱甚者，加龍膽草、山梔子、川楝子瀉火除煩；兼濕邪者，重用蒼術化濕，并適增茯苓、澤瀉滲泄濕濁，濕去則眩止；濕聚成痰則需半夏、陳皮等化痰之品；痰濕日久化火者，加南星、竹茹瀉火除煩；久之經絡不通，瘀阻清竅者，加川芎、當歸、地龍活血通經；汪瀚教授臨床上亦根據患者情志郁結因素，酌加合歡花、郁金、佛手等開郁之品。

2.3 活用厚味之法 臨證遣方用藥上，汪瀚教授注重使用厚味滋補之藥，如山茱萸，其思路來源于《內經》提出的氣味厚薄理論：“味厚則泄，薄則通；氣薄則發泄，厚則發熱。”[3]56熟地、山茱萸屬于氣薄味厚之藥范疇，具有沉降、封藏、收澀之性，可收斂元氣，匡扶正氣；張錫純認為山萸肉能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫，且收澀之中兼具條暢之性,斂正氣而不斂邪氣[10]。汪瀚教授在運用大量厚味藥物填補腎精的同時, 佐以少量氣厚味薄之品,如干姜、肉桂等, 取“少火生氣”之義, 以達升發、激發陽氣之功，使得補而不滯。

3 驗案舉隅

楊某，男，53歲，2022年3月5日初診，主訴“反復頭暈3年，伴耳鳴1年余”。患者3年前因工作壓力較大出現頭暈眼花，視物旋轉，伴惡心嘔吐，耳鳴健忘，身體疲乏，不耐勞累，口服藥物后好轉，后間斷反復發作，每次發作持續數分鐘至數天不等，夜寐差，舌質暗紅、有瘀點，舌下絡脈紫暗、迂曲擴張，苔白，脈弦澀。中醫診斷：眩暈(腎虛血瘀證)。藥用：熟地15 g，當歸10 g，人參10 g，山藥20 g，山茱萸10 g，醋香附10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，川芎8 g，地龍10 g，炙黃芪20 g，炙甘草6 g，合歡皮20 g。15劑，水煎后溫服，每日1劑，早晚分服。

2022年3月21日二診：患者頭暈癥狀較前有所緩解，可做少量體力勞動，近日腹脹滿伴有納差，口干口渴，大便2～3日一行，便質偏干。舌暗淡，苔薄黃，脈沉澀。應在前法填補腎精、化瘀通絡的基礎上，佐以行氣消積之藥。處方：一診方去炙黃芪，加醋延胡索10 g，麩炒枳實10 g，柏子仁20 g。15劑，服法同前。

按：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”[3]1101，眩暈的病機在于上氣不足，指精氣血津液等不能上行充養腦髓，致頭目失于濡養而產生的病變。腎中精氣不足，髓海不足，證見眩暈反復發作，耳鳴健忘；先天不足，后天乏源，脾失健運，胃氣上沖，則見惡心嘔吐；患者年近五旬，肝腎氣血始衰，氣虛失于推動、溫煦，可見身體疲乏、不耐勞累；且眩暈日久，舌有瘀點，舌下絡脈紫暗、迂曲擴張，脈弦澀，皆一派血瘀之象。綜上所述，該患者證屬腎虛血瘀證，方用大補元煎合補陽還五湯加減以填補腎精，化瘀通絡。方中參、芪、歸三藥氣血并補，物質基礎得充，功能可復；熟地、山藥、山茱萸復精血以充養后天；桃仁破血行滯而潤燥、紅花活血祛瘀以止痛，瘀血去，則血流和暢，脈來流利；赤芍、川芎助桃仁、紅花加強化瘀祛濁之效；地龍乃通行之藥，通經以祛瘀；患者平素情緒焦慮，夜寐差，合用醋香附、合歡皮解郁安神，且防上述諸藥滋膩壅滯。二診時，患者訴頭暈癥狀較前有所改善，可做少量體力活動，但仍有腹脹、納差等不適，大便干。考慮為黃芪等滋補之藥用量過多，導致氣機雍滯于腹部，腑氣不通，于前方基礎上去炙黃芪，加用醋延胡索、炒枳實以化瘀行氣，消積除痞，柏子仁潤腸通便，諸藥合用，重在補元氣，化瘀血，陰陽調和，眩暈自止。

4 小結

隨著社會急速發展，腎主封藏的特性越來越被忽視，今時之人正如《內經》所云“以酒為漿……以耗散其真”[3]18導致眩暈患者逐年增多。眩暈其病機復雜多變，汪瀚教授總結其病機多由虛所致，兼雜風、火、痰、瘀等實邪，強調從虛從腎論治，靈活把握病機，發散變通，多能取得較好臨床療效。