基于“腦腸軸”理論探討李妍怡教授從脾胃論治不寐癥

惠 淵 馬 祺 周學銳 高利娜 張 甜 鞏 婷 李妍怡△

1.甘肅中醫藥大學中西醫結合學院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

中醫不寐癥亦稱失眠，是最常見的睡眠障礙，它是指在適當的睡眠機會和環境的情況下，個體對睡眠質量的不滿，主要表現為入睡困難、睡中易醒、醒后難以入睡以及多夢，失眠是全球性的健康問題[1]。近年來，失眠發生率逐年上升，嚴重失眠患者除了有睡眠問題外，還會引起其他不適表現，如焦慮煩躁、頭暈目眩、不思飲食、體倦乏力等，其中胃腸道功能疾病最為常見。在睡眠障礙國際分類中，胃腸道疾病也被列為內科疾病中具有精神損害的疾病[2]，隨著 “腦腸軸” 理論的提出，失眠與胃腸道功能的相關性研究達到了一個新的高度[3]，安啟嫻[4]采用匹茲堡睡眠質量指數對329例功能性胃腸疾病患者進行問卷調查, 發現86.6%的患者存在睡眠障礙。《黃帝內經》稱失眠為“臥不安”“目不瞑”“不眠”等，病機總歸為“陰陽失調，水火不濟”，醫家多從“心”、從“腎” 論治。

李妍怡教授作為全國第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床醫療及科研活動多年，在總結歷代醫家學術經驗后，對于失眠等伴隨癥狀形成了自己獨到的見解，指出不寐治療應從五臟入手，尤重視脾胃功能對睡眠的影響，脾胃調和，上通下達，則夜寐自安，臨床療效滿意。筆者承蒙教導，深受啟發，嘗試將中醫理論與西醫生物學貫通，結合李妍怡教授從脾胃論治失眠的學術思想，為進一步診治失眠提供臨床依據。

1 腦腸軸的概念

過去人們認為胃腸道是由中樞神經系統控制的器官，直到發現胃腸道有一個獨立于中樞神經系統的神經結構，并且證實是連接胃腸道和中樞神經系統的信息軸[5]，腦腸軸包括腸神經系統(ENS) 、自主神經系統(ANS) 、中樞神經內分泌系統(CNS)[6]，三者之間各自獨立又相互影響。

2 腦腸軸的生物學基礎

2.1 免疫途徑 人體免疫細胞與睡眠有晝夜規律，炎癥因子早晨活躍，晚間安靜，人體70%的淋巴細胞來自于胃腸道[7]，腸道菌群失調直接影響免疫系統，導致促炎因子與抗炎因子失衡，增加血腦屏障和血腸屏障的通透性，腸道菌群介導的免疫反應也可以間接刺激產生細胞因子與趨化因子，進入血液，透過血腦屏障影響CNS，IL-1最早發現是具有促進睡眠的因子[8]；TNF-α主要為淋巴細胞和巨噬細胞分泌，能夠促進腦組織5羥色胺(5-HT)的分泌，5-HT能夠激動胃腸道平滑肌5-HT2受體及腸肌間神經叢5-HT4受體，引起腸道平滑肌收縮，增加胃腸道蠕動[9]，在動物模型中，發現將產生5-HT的中縫基因消除，減少了斑馬魚的睡眠深度，破壞了睡眠穩態[10]，5-HT能夠在不延長總睡眠時間的情況下，增加快速眼動睡眠。

2.2 神經內分泌途徑 神經內分泌途徑包括迷走神經、神經內分泌系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA 軸)，迷走神經大約80%由傳入神經構成，它最重要的功能是將內臟信息傳送到大腦，其中就包括胃腸道，有人稱迷走神經是中樞神經系統和ENS連接的知識卡片[11]，有研究表明，只有在完整迷走神經存在的情況下[12]，乳酸桿菌才能對小鼠中樞產生作用；HPA軸是產生皮質醇的主要生理應激系統和神經神經精神功能中心，失眠作為一種應激源能夠激活杏仁核[13]，導致HPA軸反應過度，應激反應能夠改變腸道微環境，改變腸道菌群分布，過度激活的 HPA 軸可促進促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)合成和分泌，研究表明這兩種激素能夠提高大腦皮層應激性，減少睡眠[14]。

2.3 腦腸肽 腦腸肽是指在胃腸道和腦中雙重分布的肽類物質，具有激素和神經遞質雙重功能，在已發現的50中胃腸肽中，就有30種也分布于中樞神經系統[15]，它們既參與了大腦對睡眠的調控，同時又具有對胃腸道運動、分泌、吸收功能的調節作用[16]，生長激素釋放肽(Ghrelin)在小腸和下丘腦中表達，具有促進胃腸動力；褪黑素(MT)是由松果體中的松果體細胞制造，在動物實驗中，褪黑素可以作用于HPA軸，在應急狀態下可以降低血液中皮質醇濃度，同步晝夜節律，被稱為生理性催眠劑[17]；腸嗜鉻細胞產生儲存90%以上的5-HT[18]；膽囊收縮素又稱縮膽囊素，參與胃腸運動、降低體溫、鎮痛、抗休克、調節睡眠等作用，在失眠大鼠中，血漿和下丘腦膽囊收縮素水平顯著低于正常水平[19]。

腦與胃腸居與人體兩端，腦腸軸作為連接兩端的橋梁，牽一發動全身，李妍怡教授指出中醫理論中雖然無法找到“腦腸軸”這一概念，但在臨床應用過程中，人們很早就開始認為腦與脾胃有著密切聯系，而“胃不和則臥不安”是對這一理論最早的闡釋。

3 中醫對胃不和臥不安的認識

李妍怡教授指出中醫所講的胃不單指生物學中的胃，而應包括脾、胃、大小腸在內的消化系統功能，胃不和指脾胃水谷精微不足或運行失常或是大腸傳導失司，痰濕、水飲、淤血病理產物積聚，出現胃脘不舒、食少納呆、噯氣腸鳴、二便不調等，這些癥狀表現都與消化系統代謝功能紊亂相一致。中醫古籍對臥不安有兩種看法；一是喘不得臥，《素問·評熱論》曰:“不能正偃者, 胃中不和也。正偃則咳甚, 上迫肺也。”[20]195二是指“睡眠不安”，《靈樞·大惑論》曰“人之多臥者，何氣使然……留于陰也久，其氣不清則欲瞑，故多臥矣”[21]383，這里的多臥即指多睡、嗜睡之意。而后世醫家在此基礎上，將其多引申為“不寐”。

4 胃不和臥不安的中醫病因病機

4.1 營衛失和脾胃失降 陰陽失調是一切疾病的基本病機，李妍怡教授認為營衛二氣也屬陰陽，衛氣出陽入陰，營衛循環有度是形成良好睡眠的基礎，而營陰、衛陽二氣來源于脾胃運化的水谷精微，且營陰、衛陽二氣的運行也有賴于脾胃氣機升降。《四圣心源》曰：“脾為己土以太陰而主升，胃為戊土以陽明而主降，升降之權則在陰陽之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納。”[22]可見只有脾胃化生有源，升降有序，營衛有度，才能陰陽和合而寐，若長期不寐則神不定，陰陽平衡失調，進而難以維持脾胃功能升降，出現胃納不佳、大便不暢等癥狀。

4.2 邪客腸腦經氣不順 李妍怡教授指出從中醫經絡理論角度出發，要注意本臟所主、本經所循，《靈樞·動輸說》言“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦”[21]286，《靈樞·經脈》言“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……左之右，右之左，上挾鼻孔”[21]77，腦為元神之府，胃腸經與腦相連，經氣流行如環無端,有序流注, 故人能晝精而夜瞑，若胃腸經絡受邪, 兩者經脈不能交匯，累及所屬胃臟，而見胃脘疼痛、脘痞腹脹等癥狀，胃腸不適也可沿經脈循行上傳于腦引起神志病變。

4.3 運化不及產物積聚 《張氏醫通·不得臥》言：“脈滑數有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”[23]隨著人們生活水平的提高，飲食結構較之前有了極大的改善，人們喜食肥甘辛辣食物，加之現代生活節奏加快，久坐少動，脾胃運化不及，痰濕、水飲、病理產物積聚，郁而化火，上擾腦神，或久腑氣不通，糟粕不能排除而濁氣上逆，上擾腦竅，李妍怡教授指出痰飲、水濕二者既可單獨致病，也可相互作用，須要仔細辨別，治痰宜攻，治飲須溫。

4.4 津血乏源 失于濡養 中醫有津血同源理論，《素問·六節藏象論》云:“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。”[20]54可見脾胃所化生的氣血精微是神產生的物質基礎，氣血津液上輸腦竅，充養腦髓，且脾氣能夠將營養物質輸布四周，以灌四滂，五臟六腑得養，相輔相成，共同充盛腦神，精神則安，脾胃功能失司則不能輸送精微物質上榮腦竅，五臟六腑失養，神不歸舍，徹夜不寐。

綜上所述，李妍怡教授認為該病從起病到發病乃至預后的所有過程中都應該有陽不能入陰，脾胃不和表現，并且強調胃不和所致的臥不安的關鍵在于“和”，為此在治療不寐時，應該用調和營衛、補虛瀉實等方法，使亢者不亢，虛者不虛，陰陽自和，脾胃調和，氣血得以化生，精神則安，人體臟腑功能就能恢復穩態。

5 半夏秫米湯方義

針對這一治療原則，《靈樞·邪客》提出了半夏秫米湯，是《內經》十三方之一，徑云：“補瀉其有余，調其虛實，以通其道而去邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。其不足，黃帝曰: 善。此所謂決瀆壅塞，經絡大通，陰陽和得者也。”[21]318不寐為陽不入陰之癥，需加入引陽入陰之品，半夏生于夏至前后，順應時節，可引白天陽氣進入夜晚靜臥身體，所以人們認為半夏能起到交通陰陽而治療失眠的功效[24]，秫米即為高粱米，性溫、味甘澀，能夠補益陰氣而和胃，秫米如今不常見，臨床多用薏苡仁代替，以利水健脾益胃，符合半夏秫米湯的病機。葦薪中空，上通于天氣，下接于水氣，上通下達，交其陰陽。甘瀾水，甜也，屬土，五臟對應脾，有補脾和胃之功，由于甘瀾水自制不易，臨床多用流水代替。

6 靈活加減

李妍怡教授遵《內經》之旨而不泥其方也。從脾胃論，將不寐分為脾虛血弱、濕盛困脾、脾虛食積、胃腑不和四種證型，無論是何種證型的不寐，都應該有安神定志之品，李妍怡教授在臨床上在半夏、薏苡仁基礎上，失眠重者，酌加煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母、首烏藤、遠志、酸棗仁；因情緒波動而起加柴胡、淡竹葉、夏枯草以疏肝解郁安神；在補益脾胃時，佐以少量醒脾運脾藥，脘悶納差者，加二陳湯；血虛血弱者，加當歸、川芎；腹瀉者加蒼術、白術之類；食積明顯者予雞內金消食化積；痰熱盛，大便秘結不通者，加大黃、枳實；年老津虧便秘者，酌加火麻仁、郁李仁、麥冬、沙參。

7 病案

曹某，女，58歲，2021年10月8日以“失眠5年，加重3周”就診，患者自訴5年前因會家庭變故后出現失眠癥狀，睡前多慮，入睡困難，睡后易醒，夢多，夢境多為家庭瑣事，每晚可睡3～4小時，次日時感疲乏無力，曾口服多種鎮靜安眠藥(具體藥物不詳)，服用后緩解，停后復發，患者平素情緒低落，思慮多，心慌心悸，自覺咽部有異物感，吐之不出，食欲不佳，飲食或情緒稍有不適就會出現脘腹脹滿，腹痛腹瀉，失眠會進一步加重。刻下癥：不寐多夢，心慌心悸，食納差，大便干，小便可，舌尖紅，苔白膩，有齒痕，脈滑。西醫診斷：神經衰弱。中醫診斷：不寐病(心陰受損，肝脾失和證)。治則養心安神，疏肝柔脾。予以半夏秫米湯合柴胡龍骨牡蠣湯加減。處方：半夏20 g，薏苡仁25 g，柴胡10 g，白芍12 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，夏枯草15 g，首烏藤15 g，郁金12 g，遠志15 g，百合20 g，茯苓12 g，白術12 g，炙甘草15 g。7劑，每日1劑，水煎服，并囑患者心情保持愉快，清淡飲食。二診(2021年10月15日)：訴睡眠時間可保持在6小時左右，夜間仍睡夢多，偶有心慌心悸，食納可，二便調，舌苔轉薄，脈同前。予一診方加桃仁6 g，紅花9 g，丹參12 g。7劑，服法同前。三診(2021年10月22日)訴無其他不適，欲進一步鞏固治療，予二診方再服7劑，隨訪2月無復發。

按語：患者為中老年女性，因七情內傷，長期不寐，耗陰動血，營血虧虛，血虛無以養心神，虛陽浮越于外，神不安藏出現不寐、心悸心煩；“土得木則達”，肝氣不暢，木氣郁結，影響脾氣運化與升降患者會出現情緒低落、咽部異物感、脘腹脹滿、食納差等。由于藥房不備秫米，故用薏苡仁代替。半夏除“目不得睽”，與薏苡仁配伍，交通陰陽，半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，符合不寐有引陽入陰的病機；首烏藤與百合，同為甘平之品，首烏藤養血寧心，百合解憂除煩，一開一合；柴胡和白芍，一疏一斂，一氣一血，疏肝而不傷陰血；龍骨安魂，牡蠣定魄，二者合用，能調和斂陰陽；茯苓健脾寧心；遠志安神益智，現代藥理學研究[25]證實遠志富含大量膳食纖維，能夠促進胃液產生，助消化；炙甘草增強茯苓健脾和中效果。

8 小結

人是一個有機整體，陰平陽秘是機體最佳平和狀態，即為陰陽自和，陰陽自和者必自愈。“胃不和”和“臥不安”互為因果，調和脾胃不僅能夠能夠改善患者失眠癥狀，也能夠調理胃腸道紊亂。李妍怡教授勤求古訓，熟諳中醫經典理論，并且善于將現代醫學理論同中醫理論結合，“中說西證”，腦腸軸將消化系統與中樞神經系統及與其相關的內分泌系統連接起來，有助于我們更好理解“胃不和臥不安”的發病機制，使中醫理論更具有科學性。目前，關于論述腦腸軸機理的較多，但應用于臨床實踐經驗仍比較少，深入探討腦腸軸理論，并將其運用到臨床中，可以使中醫理論更加具體化，也為臨床治療失眠提供新治療思路和方法。