大病保險縮小醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距了嗎※

內容提要：城鄉(xiāng)居民大病保險是降低災難性醫(yī)療支出的重要制度安排，是實現(xiàn)國家“共同富裕”發(fā)展目標的關鍵要素。使用中國家庭追蹤調查數(shù)據(jù)，采取DID方法檢驗大病保險的推行對于醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的影響及其作用機制。研究發(fā)現(xiàn)：該保險總體收斂了居民醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距，即相較于城鎮(zhèn)居民，農村居民醫(yī)療負擔得到更大程度地緩解；大病保險在東部地區(qū)和高老年人口撫養(yǎng)比的地區(qū)，其縮小差距效果更顯著；作用機制方面，大病保險可通過改善居民的心理健康狀態(tài)與身體健康狀況以縮小醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距?；诖耍瑧y(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)居民大病保險、促進公共醫(yī)療服務資源向基層農村、偏遠落后地區(qū)傾斜，推動基本公共服務均等化，以促進共同富裕。

一、 引 言

中共二十大報告指出，要健全基本公共服務體系，提高公共服務水平，增強均衡性和可及性，扎實推進共同富裕。目前中國建成了世界上規(guī)模最大的醫(yī)療衛(wèi)生體系，在“病有所醫(yī)”上持續(xù)用力，城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)是落實基本公共醫(yī)療服務均衡性和可及性的關鍵保障，為推進共同富裕提供了重要支撐?！白龃蟮案狻迸c“分好蛋糕”作為共同富裕的一體兩面，體現(xiàn)的是效率與公平、增長與分配的辯證關系。如何在做大做好“蛋糕”以實現(xiàn)“富裕”基礎上，同時切好分好“蛋糕”，保證公平分配是關鍵。大病保險作為降低居民災難性醫(yī)療支出的重要制度安排(Zhang等，2019；Zhang等，2021)，能否使得鄉(xiāng)村低收入群體更多享受醫(yī)保補償(周欽等，2016)，即能否進一步縮小居民醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距以“分好蛋糕”、促進共同富裕成為學界亟待研究解決的重要問題。

從中國醫(yī)療費用支出、醫(yī)療自付占比與基尼系數(shù)變化情況來看(見圖1)，隨著經(jīng)濟的高速增長，中國整體醫(yī)療費用支出逐年增長，表明政府、社會與個人對于衛(wèi)生保健意識的強化。為響應人民的醫(yī)療需求，中國政府相繼出臺三大基本醫(yī)療保險制度：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，以完善社會醫(yī)療體系，醫(yī)療自付占比整體呈逐年下降趨勢，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得一定成效。但醫(yī)改的高質量推進同樣需要考慮醫(yī)保公平性(Wagstaff，2002)。按照中國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本原則，社保制度正確的價值取向應是推進鄉(xiāng)村地區(qū)等低收入群體享有更多醫(yī)保補償(周欽等，2016)，從根源上更大程度緩解醫(yī)療負擔問題。因此，本文評估大病保險對于城鄉(xiāng)不同群體實際受益的公平性有助于推動醫(yī)保制度設計朝著“公平均等化”方向發(fā)展。

大病保險作為基礎醫(yī)療保障體系的補充和延伸，是在發(fā)生災難性醫(yī)療支出時給予大病患者進一步保障的重要制度性設計(黃家林和傅虹橋，2021)。該制度于2012年試點并自2015年全國推廣，目前已成為保障和改善民生的重要手段(林萬龍和劉竹君，2021)。從保障人群看，截至2020年末，該項制度目前已覆蓋城鄉(xiāng)居民約12.2億；從保障水平看，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)療保險基礎上平均提升了10%～15%(1)數(shù)據(jù)來源：中國銀行保險監(jiān)督管理委員會2021年6月1日新聞發(fā)布會。；從實施效果看，大病保險較大程度提升了參保居民的健康水平(趙為民，2020)，改善了健康不平等狀況(王黔京，2019)，并有效解決了“因病致貧、因病返貧”重大民生問題(李慶霞和趙易，2020)。

國內外學者圍繞大病保險的制度屬性、保障模式、問題對策及經(jīng)濟效益已展開系統(tǒng)研究?；趪H視域，學術層面認為大病保險是對沖健康風險并在不同健康狀態(tài)下平滑消費的重要工具，特別是在宏觀經(jīng)濟下行階段，加大政府對其投入，有利于提升國民健康水平(Hambel，2020)。實踐層面，由于國情差異，其在各國具體形式存在不同，主要體現(xiàn)在起付線與封頂線的設置、服務涵蓋的范圍、費用補償模式等方面(王黔京，2019)。國內學者在充分肯定大病保險取得階段性重要成績基礎上，亦認識到其發(fā)展仍面臨較多爭議與問題，并圍繞完善大病保險制度設計提供政策建議(張穎等，2015；朱銘來等，2017)。第一，制度屬性方面，存在將大病保險作為一項新制度即補充性醫(yī)療保險，還是基本醫(yī)療保險延伸的爭議(何文炯，2017；王黔京，2019)；第二，保障效果方面，存在保障范圍有限、保障水平不足、精準性不強等問題(Zhang等，2019)；第三，籌資機制方面，存在水平較低、來源單一問題，以及是否需單獨籌資的爭議(王琬，2014)；第四，管理運行方面，存在交由商業(yè)保險機構承辦，還是僅由社保經(jīng)辦的爭議(卓志和孫正成，2014)。關于大病保險的經(jīng)濟效益方面，微觀層面來看，大病保險為家庭提供了減少醫(yī)療支出而產生經(jīng)濟風險的保護機制(李華和李志鵬，2018)，提高未來經(jīng)濟收入預期(朱銘來等，2017)；宏觀層面來看，大病保險改善了城鄉(xiāng)居民與身份相關的健康不平等狀況，但與收入相關的健康不平等仍具備一定提升空間(王黔京，2019)，其對中、高收入家庭影響較大，最終會產生一定經(jīng)濟再分配效應，社會總體福利也得到相應提升(于新亮等，2017)。

圖1 中國醫(yī)療費用支出、醫(yī)療自付占比與基尼系數(shù)變化圖(2003-2019年)數(shù)據(jù)來源：世界衛(wèi)生組織、《中國統(tǒng)計年鑒》。

既有文獻圍繞大病保險議題已做出豐碩成果，鑒于共同富裕為具有中國特色的重要新論述，當前關于大病保險縮小差距以促進共同富裕的研究尚待深入，特別是大病保險“親貧性”問題及區(qū)域異質性特征還尚待檢驗?；诖?，本文著眼于大病保險試點這一準自然實驗，采用中國家庭追蹤調查(以下簡稱CFPS)數(shù)據(jù)，對醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距問題展開深入研究。文章希望回答如下幾個重要問題：大病保險的推行是否會收斂醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距？這一影響在不同區(qū)域、不同人口特征、不同健康狀況的個體之間是否存在差異？其作用機制如何？

為回答上述問題，本文采用DID方法實證檢驗大病保險的推行對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔差距的影響。研究穩(wěn)健地發(fā)現(xiàn)，大病保險的推行總體上收斂了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔差距，即相較于城鎮(zhèn)居民，鄉(xiāng)村居民醫(yī)療負擔得到更大程度地緩解；緊接著進行異質性討論，研究發(fā)現(xiàn)大病保險在東部地區(qū)和高老年人口撫養(yǎng)比的地區(qū)，其縮小差距效果更顯著；最后進行作用機制探討，大病保險可通過改善居民的心理健康狀態(tài)與身體健康狀況以縮小醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距，為厘清大病保險縮小醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的機理提供了經(jīng)驗證據(jù)。

本文可能的邊際貢獻是：理論方面，既有研究對于大病保險的探討多集中在該制度實施背景、動機及可能的經(jīng)濟利益與社會效益方面，但缺少對城鄉(xiāng)醫(yī)療減負的對比分析，文章通過DID方法揭示大病保險在中國推行情況，實證得出該政策收斂了醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距，為實現(xiàn)共同富裕目標奠定堅實的民生基礎。實踐方面，文章的研究結果有助于政策制定者從社會公平正義角度評估大病保險的實施效果，評價中國醫(yī)改能否實現(xiàn)低收入人群更多受益，達到“均等下的公平”，以期為完善醫(yī)改提供決策參考依據(jù)。

后續(xù)安排如下：第二部分為理論分析和研究假設；第三部分為研究設計；第四部分為基準檢驗結果，同時包括穩(wěn)健性檢驗以及異質性分析；第五部分為作用機理探討；最后是對全文總結與討論。

二、 理論分析與研究假設

共同富裕的本質屬性要求國家醫(yī)療體制改革要在實現(xiàn)普及普惠基礎上充分體現(xiàn)醫(yī)保公平性，而醫(yī)改高質量推進的關鍵(Wagstaff，2002)在于能否重點提高低收入人群就醫(yī)的財務可及性(Pan等，2016)并獲得更多醫(yī)保補償(周欽等，2016)。大病保險作為完善中國醫(yī)療體系的重要制度安排，它能縮減大病患者醫(yī)療支出以緩解醫(yī)療負擔(陳中南和孫圣民，2022)。從城鄉(xiāng)差異視角來看，大病保險作為減輕鄉(xiāng)村群體大病、重病醫(yī)療負擔的重要醫(yī)療保障線(林萬龍和劉竹君，2021)，對于鄉(xiāng)村等區(qū)域貧困人口在大病報銷的起付線、封頂線方面具備一定政策傾斜性，因此對于不同收入水平的城鄉(xiāng)居民而言，大病保險的激勵作用存在顯著差異。具體而言：第一，城鎮(zhèn)居民具備更高收入水平，但收入水平與邊際收入效用兩者呈負相關關系，即城鎮(zhèn)群體的邊際收入效用更低。因此該部分群體減少醫(yī)療開支以提升凈收入水平所能帶來的效用會較低，外部醫(yī)療成本的變動對于其醫(yī)療投資決策的影響較小。所以，與城鎮(zhèn)高收入群體相比，大病保險對提高鄉(xiāng)村低收入群體醫(yī)療減負作用會更顯著。第二，群體中存在著與身份相關的健康不平等以及與經(jīng)濟收入相關的健康不平等(解堊，2009；王黔京，2019)，城鎮(zhèn)群體等高收入群體對于醫(yī)療服務的需求價格彈性要低于鄉(xiāng)村等低收入群體，鄉(xiāng)村群體在大病保險試點后釋放醫(yī)療需求的可能性更大，就醫(yī)決策受外部醫(yī)療保障的影響較大，城鎮(zhèn)群體則反之。因此大病保險的醫(yī)療保障作用要顯著低于鄉(xiāng)村群體。第三，城鎮(zhèn)群體較于鄉(xiāng)村群體，擁有更高的收入水平，可支配收入相對較高。當兩者遇到大病、重病時，在同等醫(yī)療支出水平下，鄉(xiāng)村群體微薄的收入將會使其承擔更大的醫(yī)療負擔，即災難性醫(yī)療負擔發(fā)生在鄉(xiāng)村群體的可能性要更高，因而大病保險的試點將會對鄉(xiāng)村群體發(fā)揮更大的醫(yī)療福利作用，其對于鄉(xiāng)村群體的醫(yī)療減負作用要顯著強于城鎮(zhèn)群體。即大病保險對于鄉(xiāng)村低收入群體而言表現(xiàn)為“雪中送炭”，對城鎮(zhèn)高收入群體而言則表現(xiàn)為“錦上添花”。據(jù)此，本文提出研究假設：

H1: 大病保險總體收斂了居民醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距，即相較于城鎮(zhèn)居民，農村居民醫(yī)療負擔得到更大程度地緩解。

此外，考慮到地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和區(qū)域老年撫養(yǎng)負擔的差異性，同時不同地域結構與社會結構使得東中西部地區(qū)在醫(yī)療保險支出方面存在不同(周依群和王國軍，2017)，因而大病保險對醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的影響可能存在異質性。首先，東中西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展程度與居民收入水平不同，東部地區(qū)整體經(jīng)濟發(fā)展較好，居民的生活質量和財富水平總體居于高位，醫(yī)療保障制度較為完善，且該區(qū)域政策宣傳力度、居民風險規(guī)避與醫(yī)療投資意識均較強，外部醫(yī)療政策的變化對其醫(yī)療投資決策的影響更大，因此大病保險在該區(qū)域落地所釋放的醫(yī)療普惠普及信號將更為強烈。而西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展程度較差，醫(yī)療與社會保障問題更突出，居民風險規(guī)避與醫(yī)療投資意識均較弱，外部醫(yī)療政策的變化對其醫(yī)療投資決策影響較小，因而西部地區(qū)居民對于大病保險帶來的醫(yī)療減負作用反應將相對遲緩；其次，老年撫養(yǎng)壓力會影響家庭在保險市場的參與程度(盧亞娟和張雯涵，2020)。高老年撫養(yǎng)比區(qū)域，老年撫養(yǎng)壓力較大，更加需要大病保險來進一步釋放就醫(yī)需求，外部醫(yī)療成本的變動對于其醫(yī)療投資決策的影響較大，大病保險所釋放的積極醫(yī)療信號將會進一步提升該區(qū)域的正向醫(yī)療反饋，其醫(yī)療邊際效用提升會更加明顯，因而對于大病保險在醫(yī)療負擔差距上的收斂效應，整體反應將更顯著。據(jù)此，本文提出假設：

圖2 邏輯框架圖

H2a: 大病保險對醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的影響存在經(jīng)濟地理區(qū)域上的異質性；

H2b: 大病保險對醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的影響存在老年撫養(yǎng)負擔上的異質性。

國家財政對大病保險的投入，具有一定收入再分配積極效應，其核心目標是促進社會公平。鑒于上述重要性，需要對大病保險影響醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的作用機制展開分析，就大病保險推進共同富裕的影響路徑進行深層次探討。通過對已有文獻的梳理，本文認為大病保險可能會通過改善參保者的心理健康狀態(tài)與身體健康狀況來最終影響醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距。

如上所述，不同收入水平的群體對于大病保險的反應程度存在差異，大病保險試點后，相較于邊際收入效用更低的城鎮(zhèn)群體，鄉(xiāng)村群體的醫(yī)療投資需求增量會更大，大病保險將極大釋放該群體的醫(yī)療需求，其所傳遞的積極醫(yī)療信號將會進一步提升該群體的正向反饋，對于醫(yī)療決策的心理預期會更加樂觀，心理效用提升會更為顯著，居民身體健康狀況也呈現(xiàn)向好趨勢，這將更大幅度促進鄉(xiāng)村群體提升其人力資本投入并進而提升收入水平，因此鄉(xiāng)村低收入群體的醫(yī)療支出與收入占比得到了顯著降低，醫(yī)療負擔得到更加有效緩解。反之，相較于城鎮(zhèn)高收入群體，心理健康狀態(tài)較差的鄉(xiāng)村個體一旦因經(jīng)濟原因導致疾病無法得到有效救治，心理負擔表現(xiàn)為更加沉重，自身健康水平也將進一步下滑，病情惡化將進一步加大經(jīng)濟支出，最終體現(xiàn)為醫(yī)療邊際支出遞增，未來的個人免疫力下降、新罹患疾病發(fā)生率將大大提升，最終陷入一種醫(yī)療負擔逐漸加重的惡性循環(huán)中。綜上所述，大病保險能夠改善參保者的心理健康狀態(tài)與身體健康狀況，并進一步收斂城鄉(xiāng)醫(yī)療負擔差距。即大病保險充分發(fā)揮了基本公共醫(yī)療保障向鄉(xiāng)村群體傾斜的重要作用，為推進共同富裕提供了關鍵支撐。據(jù)此，本文提出假設：

H3a: 大病保險對醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的收斂性受到心理健康狀態(tài)影響；

H3b: 大病保險對醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的收斂性受到身體健康狀況影響。

基于上述分析，本文的邏輯框架如圖2所示。

如圖2所示，文章首先推演出基準假設H1：大病保險總體收斂了居民醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距，之后從外部環(huán)境(經(jīng)濟地理區(qū)域以及老年撫養(yǎng)負擔)角度提出假設H2a和H2b，再從參保者內部(心理健康狀態(tài)與身體健康狀況)視角提出假設H3a和H3b，內外結合，并在實證部分對基準假設、異質性與作用機制分別進行相應檢驗。

三、 研究設計

1. 樣本選取與數(shù)據(jù)來源

本文采用CFPS數(shù)據(jù)，探討大病保險對于醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的影響。目前CFPS共計五輪調查數(shù)據(jù)，自2010年起每兩年公布一輪調查結果，因此本文選取2010-2018年共計五輪調查數(shù)據(jù)作為初始樣本。在此基礎上文章剔除了樣本變量缺失嚴重的數(shù)據(jù)。在回歸分析中，本文對年份以及個體固定效應進行控制，為消除異方差影響，采用穩(wěn)健標準誤報告最終結果。同時考慮到商業(yè)保險會對本文的政策效應造成偏誤，本文將參與商業(yè)保險的居民樣本進行全部剔除。此外，大病保險作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療的附加保險，為弱化兩種基本保險對本文政策效應可能造成的影響，本文選取的數(shù)據(jù)均為事件期內參與上述兩種保險之一的樣本，即大病保險沖擊前后居民均已參與基本醫(yī)療保險，醫(yī)療負擔變化非參與基本醫(yī)療保險導致。最后，大病保險試點在城市層面存在差異，因此不同于以往從省級層面進行政策評估，本文從城市層面構建DID模型，以準確識別大病保險的作用效果。

2. 變量定義

(1) 被解釋變量?？紤]到本文主要研究大病保險對于醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的影響，因此本文主要關注居民醫(yī)療負擔問題，已有研究衡量居民醫(yī)療負擔主要從絕對指標和相對指標兩方面來刻畫。其中絕對指標包括住院醫(yī)療費用(寧滿秀和劉進，2014；劉明霞和仇春涓，2014；王文娟和曹向陽，2016)、醫(yī)療自付金額(Finkelstein等，2012)；相對值指標包括醫(yī)療保健支出與可支配收入的比值(鄭喜洋和申曙光，2019)、實際自付的醫(yī)療支出與收入之比(Sun等，2009；黃曉寧和李勇，2016)。參考已有研究的主流做法，本文采用實際自付的醫(yī)療支出與收入之比(相對指標)度量醫(yī)療負擔，在穩(wěn)健性檢驗部分采用總醫(yī)療費用(絕對指標)進行驗證。此外借鑒已有研究的構造方法，分別采用城鎮(zhèn)居民計量指標與農村居民計量指標的比值和差值來衡量城鄉(xiāng)差距。綜上所述，本文的被解釋變量Eir1和Eir2，分別為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療負擔與農村居民醫(yī)療負擔的比值和差值。如前文所述，城鎮(zhèn)居民收入水平整體較高，鄉(xiāng)村居民醫(yī)療負擔整體較重，因此該值越大表明醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距越收斂。具體計算方法如下：

Eir1=城鎮(zhèn)居民自付醫(yī)療支出與收入的比值/鄉(xiāng)村居民自付醫(yī)療支出與收入的比值

Eir2=城鎮(zhèn)居民自付醫(yī)療支出與收入的比值-鄉(xiāng)村居民自付醫(yī)療支出與收入的比值

(2) 解釋變量?；谇拔恼弑尘?，本文參考已有研究的設計思路(陳中南和孫圣民，2022)，以2013年作為政策沖擊的節(jié)點，控制組為未在全市范圍內完成改革的地級市，對照組為已在全市范圍內完成改革的地級市，使用DID模型評估大病保險的政策效應。具體處理如下：首先是地區(qū)分類變量treat，若該地區(qū)位于大病保險試點地區(qū)，則為1，否則為0；其次是試點時間分類變量post，在試點年份前賦值為0，在試點年份后賦值為1。為保證獲得更“干凈”的政策效應，本文從城市層面進一步區(qū)分實驗組和控制組，同時為了規(guī)避樣本自選擇問題，本文在穩(wěn)健性檢驗部分采用Heckman模型進行檢驗。

(3) 控制變量。為盡可能地減少遺漏變量，緩解內生性問題，本文結合學者的已有研究成果，在保證不存在嚴重多重共線性的前提下從居民個人特征及外部環(huán)境等多層面分別選取相關控制變量。具體見表1。

3. 模型設計

針對前文提出的研究假說，本文構建了如下DID模型：

Eir=α+γ1(treatit×postit)+θt+μi+εit

(1)

Eir=α+β1(treatit×postit)+β2Controls+θt+μi+εit

(2)

其中，θt表示時間固定效應，μi表示個體效應，εit表示誤差項。其中，模型(1)為考慮在不加入控制變量情況下解釋變量政策試點(treatit×postit，以下簡寫為tp)與被解釋變量醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距(Eir1和Eir2)的回歸結果，以此來初步判斷兩者之間的相關性情況以及具體影響方向。模型(2)為考慮在加入控制變量情況下兩者的回歸結果，據(jù)此得出大病保險政策試點對醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距具體影響方向以及在模型中的整體解釋程度，從而分析模型的經(jīng)濟學及統(tǒng)計學意義。

四、 實證過程及初步結果

本文首先進行了描述性統(tǒng)計，給出了主要變量的統(tǒng)計結果(因篇幅原因未列示，備索)。首先分析醫(yī)療負擔絕對指標：當采用醫(yī)療費用城鄉(xiāng)比值度量醫(yī)療負擔差距時，考慮到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療投資整體高于鄉(xiāng)村居民，即醫(yī)療費用支出方面城鎮(zhèn)居民相對更高，因此該指標均值大于1；其次分析醫(yī)療負擔相對指標：當采用醫(yī)療自付占比的城鄉(xiāng)比值度量醫(yī)療負擔差距時，考慮到城鎮(zhèn)居民收入水平較高，同等收入水平下城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療自付占比低于鄉(xiāng)村，即鄉(xiāng)村居民醫(yī)療負擔更重，因此該指標均值小于1，兩者均符合現(xiàn)實，這與一些學者估計結果較為接近。其他變量統(tǒng)計結果也基本符合預期，與大部分學者研究結果保持一致，在合理范圍之內，并未發(fā)現(xiàn)異常值，保證了本研究結果的可靠性，在此不贅述。

表1 變量定義表

1. 相關性分析

根據(jù)各主要變量之間的Pearson相關系數(shù)及其顯著性(因篇幅原因未列示，備索)可以發(fā)現(xiàn)：被解釋變量醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距(Eir1和Eir2)與核心解釋變量(tp)呈顯著正相關，即大病保險的推行收斂了兩者差距，基本證實了前文假設。實證發(fā)現(xiàn)這種影響是顯著正相關的，但是具體的影響方向以及影響程度有待后續(xù)的回歸檢驗。另外，其他控制變量之間的相關性與已有成果保持一致，確保了本研究數(shù)據(jù)的可靠性。同時根據(jù)具體的皮爾遜相關系數(shù)以及顯著性可以發(fā)現(xiàn)，變量之間的相關系數(shù)均在0.5以下，不存在嚴重多重共線性問題。此外檢驗方差膨脹因子發(fā)現(xiàn)，VIF的最大值為1.59，遠小于臨界值10，進一步說明模型不存在嚴重的多重共線性問題。因此可以進行后續(xù)的多元回歸分析。

2. 基準回歸的檢驗

由表2可見，總體上兩種雙重差分模型回歸結果符合本文的預期：無論是否控制其他變量，大病保險的推行均顯著收斂了醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距，但未控制其他變量時總體模型解釋率較低，在加入控制變量后，模型解釋率得到大幅提升?；鶞驶貧w結果依舊支持前文主假設，即當采用醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)比值(醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)差值)來度量醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距時，政策推行使得醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距收斂了5.02%(5%)。這體現(xiàn)了相較于一些高收入的城鎮(zhèn)居民群體，中低收入的鄉(xiāng)村居民的醫(yī)療自付支出與收入占比得到了顯著降低，醫(yī)療支出的縮減將極大提升中低收入群體的期末凈收入水平，防止因災難性醫(yī)療負擔沖擊而使其徹底喪失勞動能力與經(jīng)濟收入，即大病保險可以緩解居民醫(yī)療負擔，在同等收入水平下醫(yī)療支出縮減將會進一步收斂其總支出水平，進而提高低收入群體的凈收入水平，最終城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村群體的凈收入水平線逐漸收斂，這也就說明大病保險緩解醫(yī)療負擔所節(jié)約的居民財富在不同收入群體之間實現(xiàn)了公平分配。即對于收入水平相對更低的鄉(xiāng)村居民而言，其在醫(yī)療保險上更大程度享有醫(yī)療負擔減緩的紅利。而醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的收斂效應較為顯著，這體現(xiàn)了“共同富?！彼枷?，符合國家醫(yī)療政策改革導向。

表2 基準回歸結果

3. 平行趨勢檢驗

采用DID進行政策效果評估之前，最重要的前提就是對照組和實驗組樣本在外生事件發(fā)生之前，除了大病保險政策沖擊造成兩者差異外，其余各個方面兩組樣本均應保持一致，即存在平行趨勢假設，該假設保證了醫(yī)療負擔差距變化均是由大病保險政策沖擊導致的，而非其他因素使然。具體實證結果見圖3，可以發(fā)現(xiàn)大病保險政策實施前各時間趨勢回歸結果無顯著差異，即對照組與實驗組之間保持相同趨勢，在政策沖擊后出現(xiàn)了顯著差異，滿足平行趨勢假設。

圖3 基準DID平行趨勢檢驗

4. 動態(tài)時間影響效應

考慮到大病保險政策實施效果的持續(xù)性，本部分在模型(2)基礎上繼續(xù)采用動態(tài)DID模型，檢驗大病保險實施后的動態(tài)政策效果：

(3)

(4)

其中，yeart為年度虛擬變量，分別取值2013年以后試點年份(2014、2016、2018)，γ1、β1為動態(tài)政策效果和變化趨勢的回歸系數(shù)，其他參數(shù)與模型(1)和(2)中的定義一致。

表3顯示，大病保險實施后的城鄉(xiāng)醫(yī)療負擔收斂效應較顯著，從2014年到2016年整體系數(shù)逐漸變大，在2018年回歸系數(shù)有所減小但依舊處于高位，說明大病保險收斂了醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距，且收斂效應整體逐步增強。這體現(xiàn)了中低收入的鄉(xiāng)村居民的醫(yī)療支出與收入占比發(fā)生了顯著降低，即對于收入水平相對更低的鄉(xiāng)村居民在醫(yī)療保險上更大程度享有醫(yī)療負擔減緩的紅利，大病保險對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔差距具有收斂作用，這也從側面反映出相關政策的宣傳工作，尤其是對口貧困地區(qū)以及低收入群體，需要進一步強化。大病保險作為降低居民災難性醫(yī)療支出的重要制度安排，可以使得鄉(xiāng)村低收入群體更多享受醫(yī)保補償，因此應進一步推介政策、擴大對低收入群體的政策傾斜，從而縮小醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距以“分好蛋糕”、最終實現(xiàn)共同富裕。

5. 穩(wěn)健性檢驗

(1) 安慰劑檢驗。雖然在前文已經(jīng)證實對照組與實驗組在大病保險推行之前，兩者平行趨勢相同，但考慮到外生沖擊發(fā)生以后，兩者在Eir1(Eir2)方面發(fā)生的顯著變化并不一定是大病保險政策沖擊導致的，也有可能僅僅是其他因素所致，例如其他未觀測到的全國性重大政策等。因此采用以下兩種方式分別進行安慰劑檢驗。

第一，設置偽政策發(fā)生時間。文章將政策發(fā)生時間進行滯后，回歸結果(因篇幅原因未列示，下同)顯示，偽政策時間節(jié)點與試點分類變量的回歸系數(shù)不顯著。第二，隨機生成實驗組。文章通過隨機抽取居民觀測作為試點觀測，再按照PSM方法配對樣本，重復該過程1000次，t值分布圖表明隨機過程產生的P值與基準回歸結果相比接近于零且不顯著。以上兩種結果均表明通過安慰劑檢驗。

表3 政策實施后的動態(tài)時間影響效應表

(2) Heckman檢驗。為規(guī)避可能存在的樣本自選擇問題，此處將進行Heckman檢驗，首先構建醫(yī)療負擔的決策模型，根據(jù)醫(yī)療負擔的高低設置啞變量，通過probit模型進行估計并在此基礎上計算出逆米爾斯比率(Imr)。之后將逆米爾斯比率作為第二階段的修正參數(shù)以解決選擇性偏誤問題。表4列示了兩階段回歸結果，雖然逆米爾斯比率的系數(shù)在1%的水平上顯著，但是政策效應的回歸系數(shù)結果并未受到影響，顯著性和符號方向均與基準回歸結果一致，即大病保險對于醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距具有顯著收斂作用。

表4 Heckman兩階段檢驗

(3) PSM檢驗。本文進一步采用PSM進行穩(wěn)健性分析：以tp為處置變量，以Eir1和Eir2作為結果變量，同時將前文控制變量的交乘項和高次項一并作為協(xié)變量加入模型中并進行匹配。匹配前后均通過平衡性檢驗。研究發(fā)現(xiàn)，結果變量無論為Eir1或Eir2，ATT均顯著為正，這和前文結論相一致。

(4) 替換變量。本文還采用總醫(yī)療費用(絕對指標)的城鄉(xiāng)比值替換原來的被解釋變量，實證發(fā)現(xiàn)與前文基準回歸結果一致。這體現(xiàn)了相較于一些高收入的城鎮(zhèn)居民群體，中低收入的鄉(xiāng)村居民總體醫(yī)療費用相應減少，醫(yī)療支出的縮減將極大提升中低收入群體的期末凈收入水平，即大病保險可以更大程度緩解鄉(xiāng)村居民醫(yī)療負擔，這也就說明大病保險緩解醫(yī)療負擔所節(jié)約的居民財富在不同收入群體之間實現(xiàn)了公平分配，符合國家醫(yī)療政策改革初衷。

6. 異質性分析

前文在理論分析部分已經(jīng)揭示了在不同經(jīng)濟發(fā)展水平和老年撫養(yǎng)負擔的區(qū)域，大病保險對醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的影響存在異質性，因此有必要對上述因素逐一進行檢驗。下面構造模型(5)和(6)，分別對假設H2a和H2b進行實證檢驗。

Eir=α+γ1treat×post×regioni,t+γ2post×treati,t+γ3postt+γ4treati+γ5regioni+γ6post×regioni,t+γ7treat×regioni,t+γ8Controlsi+ηp+εi,t

(5)

Eir=α+δ1treat×post×oldrati,t+δ2post×treati,t+δ3postt+δ4treati+δ5oldrati+δ6post×oldrati,t+δ7treat×oldrati,t+δ8Controlsi+ηp+εi,t

(6)

其中，region為區(qū)域劃分變量，按照《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》區(qū)域劃分方式，文章將樣本劃分為東、中、西部三個子樣本，分別賦值為0、1、2；oldrat為老年人口撫養(yǎng)比(單位：%)，其他參數(shù)與模型(1)和(2)中的定義一致。

(1) 東中西部區(qū)域。本文首先按照區(qū)域劃分進行實證檢驗，具體結果如表5中第(1)和(2)列所示。總體而言，大病保險對醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的收斂效應在東部地區(qū)更為顯著。具體而言，當采用醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)比值(醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)差值)來度量醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距時，自變量系數(shù)為-0.0460(-0.0681)，在1%水平上顯著為負，即居民所處區(qū)域越接近西部地區(qū)，大病保險的城鄉(xiāng)醫(yī)療負擔收斂效應將會減弱約4.60%(6.81%)。這說明大病保險對醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的影響存在經(jīng)濟地理區(qū)域上異質性，即外部醫(yī)療政策的變化對東部地區(qū)居民醫(yī)療投資決策的影響更大，因此大病保險制度在該區(qū)域落地所釋放的醫(yī)療普惠普及信號將更為強烈，居民對于大病保險帶來的醫(yī)療減負作用反應將更為顯著，即該地區(qū)居民將更大程度享有醫(yī)療改革紅利，高質量推進共同富裕的進程將逐步加快。

表5 異質性分析

此外，本文在理論分析與研究假設部分提到東部地區(qū)整體經(jīng)濟發(fā)展較好，醫(yī)療保障制度較為完善，外部醫(yī)療政策的變化對其醫(yī)療投資決策的影響更大，該地區(qū)居民對于大病保險帶來的醫(yī)療減負作用反應將更為顯著。本文對此也進行了實證檢驗(因篇幅原因未列示，備索)，結果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題與社會保障問題越突出的地區(qū)，大病保險的城鄉(xiāng)醫(yī)療負擔收斂效應將會減弱，相反在醫(yī)療保障制度越完善的區(qū)域，該收斂效應越顯著，這也進一步佐證了此處結論。

(2) 老年撫養(yǎng)比。本文對老年撫養(yǎng)比同樣進行交乘并據(jù)此進行實證分析。結果如表5中第(3)和(4)列所示，總體而言，大病保險對醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的影響在高老年撫養(yǎng)比的區(qū)域中更為顯著。具體而言，當采用醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)比值(醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)差值)來度量醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距時，自變量系數(shù)為0.0341(0.0517)，在1%水平上顯著為正，即在高老年撫養(yǎng)比區(qū)域，大病保險的城鄉(xiāng)醫(yī)療負擔收斂效應將會增強3.41%(5.17%)。這說明大病保險對醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的影響存在老年撫養(yǎng)負擔上的異質性，即大病保險引發(fā)的外部醫(yī)療成本的變動對高老年撫養(yǎng)比區(qū)域的醫(yī)療投資決策影響較大，該區(qū)域更加需要大病保險來進一步釋放就醫(yī)需求，其對于大病保險帶來的醫(yī)療減負作用反應將更為顯著。上述結果表明，大病保險能夠有效降低高就醫(yī)需求區(qū)域的醫(yī)療負擔，持續(xù)增進人民群眾生命健康福祉，筑牢共同富裕民生底線。

五、 作用機制分析

上文已得到大病保險對于醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距收斂效應的經(jīng)驗證據(jù)，下面將從理論分析中的兩個視角(身體健康狀況和心理健康狀態(tài))出發(fā)，分別檢驗其作用機制。其中，身體健康狀況變量來自CFPS數(shù)據(jù)中受訪者身體健康狀況調查，從很差到很好依次賦值為1至7；心理健康狀態(tài)變量來自CFPS數(shù)據(jù)中受訪者自我感知健康狀況調查，從非常不健康到非常健康依次賦值為0至7。為規(guī)避可能發(fā)生的互為因果等內生性問題，本文將中介變量進行滯后一期處理。

1. 身體健康狀況

本文在此處考察為何大病保險的推行會導致醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距縮小，實證結果顯示大病保險將會改善居民身體健康狀況，并進一步收斂醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距。具體而言，首先從表6第(1)列回歸結果來看，自變量系數(shù)為0.0817，在1%水平上顯著為正，即大病保險的推行將會顯著提高8.17%的身體健康水平；再將機制變量加入基準回歸模型中，可以得到第(2)和(3)列回歸結果，最終發(fā)現(xiàn)當采用醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)比值(醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)差值)來度量醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距時，政策效應系數(shù)為0.0498(0.0498)，機制變量系數(shù)為0.0047(0.0033)，均在1%水平上顯著為正，這表明推行大病保險將會顯著改善居民身體健康狀況，并進一步收斂約4.98%(4.98%)的醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距。即身體健康狀況對大病保險的醫(yī)療減負效應起到了部分中介作用，因此有必要進一步完善大病保險政策，不斷改善參保者的身體素質，筑就“共同富?！苯】捣谰€。

表6 身體健康狀況作用機制分析

2. 心理健康狀態(tài)

本文在此處對居民心理健康狀態(tài)這一作用路徑展開實證分析，結果顯示大病保險的推行會改善居民心理健康狀態(tài)，并進一步收斂醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距。具體而言，首先從表7第(1)列回歸結果來看，自變量系數(shù)為0.0584，在10%水平上顯著為正，即大病保險的推行將會顯著改善約5.84%的心理健康狀態(tài)；再將機制變量加入基準回歸模型中，可以得到第(2)和(3)列回歸結果，最終發(fā)現(xiàn)當采用醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)比值(醫(yī)療自付占比城鄉(xiāng)差值)來度量醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距時，政策效應系數(shù)為0.0501(0.0499)，機制變量系數(shù)為0.0028(0.0024)，均在1%水平上顯著為正，這表明推行大病保險將會顯著改善居民心理健康狀態(tài)，并進一步收斂約5.01%(4.99%)的醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距。即心理健康狀態(tài)對大病保險的醫(yī)療減負效應起到了部分中介作用，因此要通過構建共同富裕導向下大病保險的長效醫(yī)療保障機制，進一步改善參保者的心理健康狀態(tài)，為實現(xiàn)共同富裕提供強有力的衛(wèi)健支撐。

表7 心理健康狀態(tài)作用機制分析

六、 研究結論與建議

大病保險作為重要公共醫(yī)療產品，是降低居民災難性醫(yī)療支出的重要制度安排，其能否在城鄉(xiāng)間實現(xiàn)均等化是扎實推進共同富裕的重要抓手。本文基于各城市實施大病保險試點這一準自然實驗，通過CFPS數(shù)據(jù)采用DID方法實證檢驗大病保險的推行對于醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的影響。實證結果顯示：第一，大病保險的推行確實顯著地降低了醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距。相較于城鎮(zhèn)居民，鄉(xiāng)村居民醫(yī)療負擔得到了更大程度地緩解。第二，大病保險在東部以及高老年撫養(yǎng)比的地區(qū)，其醫(yī)療負擔差距的縮小幅度更為顯著。第三，作用機制方面，大病保險可通過改善居民心理健康狀態(tài)與身體健康狀況以縮小醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距。本文結果為厘清大病保險收斂醫(yī)療負擔城鄉(xiāng)差距的作用機理以推進共同富裕提供了經(jīng)驗證據(jù)。

基于上述研究結論，本文提出如下建議：第一，積極轉變工作重點，從“求量”逐步轉向“求質”。地方政府應加大大病保險政策的落實力度與覆蓋范圍，應保盡保，重點推進大病保險政策制度發(fā)揮最大化效果，明確其收斂城鄉(xiāng)醫(yī)療負擔的制度定位，以真正踐行“共同富?！彼枷?。第二，改革的紅利尚未充分普及到西部地區(qū)，應加大對西部地區(qū)群體的宣傳推介力度，深化西部地區(qū)群體關于大病保險政策的認知，帶動西部地區(qū)群體的參保積極性；同時兼顧老齡化嚴重區(qū)域的醫(yī)療保障力度，推進政策適當向老年特殊群體傾斜，以最大程度惠及老年群體。第三，大病保險對農村低收入群體的醫(yī)療減負效應更強，其心理健康狀態(tài)與身體健康狀況的改善幅度相對城鎮(zhèn)等中高收入群體也更高，因此作為中國基本醫(yī)療保障制度的延伸，如何使鄉(xiāng)村低收入群體更好更充分地享有該項醫(yī)療福利，在制度設計上還需更具針對性。綜上，要想更好地發(fā)揮大病保險政策實施效果，必須重點惠及特殊群體與特殊區(qū)域，努力實現(xiàn)公共產品城鄉(xiāng)間均等化，這也是大病保險政策在各區(qū)域推行的過程中需要進一步著力建設的方向。