氯吡格雷聯合阿司匹林治療老年冠心病心絞痛的療效及對患者心功能的影響

杭 濤，徐蓓蓓，孔文杰

（南京醫科大學第四附屬醫院心血管內科，江蘇 南京 210031）

冠心病心絞痛多發于中老年人群，病程較長，患者會出現不同程度的胸口疼痛，特點是陣發性的前胸壓榨性疼痛感，發作時患者需停止活動直至癥狀緩解，給患者帶來較多困擾。冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化，血管腔出現狹窄和阻塞，或者血管本身發生功能性改變，引起心臟心肌細胞缺血缺氧。臨床上常采用口服抗心絞痛、降壓、調脂等藥物進行綜合治療，阿司匹林是較為常用的抗血小板藥物之一，在心腦血管疾病中可用于抑制血小板的聚集，對冠心病所致的心肌缺血具有一定的防治作用，其可通過抑制血栓素A2的合成和分泌，阻止血小板聚集[1]。氯吡格雷與阿司匹林有相同的抗血小板聚集功效，阻止二磷酸腺苷結合血小板受體，以達到抗凝目的，可用于預防和治療老年冠心病心絞痛等疾病，且與阿司匹林相比，氯吡格雷可顯著降低新的缺血性事件（如心肌梗死、缺血性腦卒中等）的發生率[2]。阿司匹林與氯吡格雷通過不同的途徑抑制血小板的活性，具有協同作用，通過聯合使用可提高治療效果[3]。因此，本研究旨在探討氯吡格雷聯合阿司匹林治療老年冠心病心絞痛患者的臨床療效及改善疾病相關指標、心功能的效果，并對炎癥因子水平進行評估，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將南京醫科大學第四附屬醫院2020年1月至2021年12月收治的48例老年冠心病心絞痛患者依據隨機數字表法分為兩組，各24例。對照組患者中男性14例，女性10例；年齡71～88歲，平均（74.71±2.39）歲；心絞痛分級[4]：Ⅰ級5例，Ⅱ級10例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例；病程2～9年，平均（5.83±0.66）年。聯合組患者中男性15例，女性9例；年齡70～85歲，平均（74.36±2.57）歲；心絞痛分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級9例，Ⅲ級8例，Ⅳ級3例；病程2～8年，平均（5.67±0.74）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標準：符合《現代心內科疾病臨床治療學》[5]中的相關診斷標準者；伴有夜間痛或靜息痛等癥狀者；經影像學檢查結果顯示血管存在擴張性或狹窄性改變者；近半年內未接受過抗凝或冠狀動脈介入等相關治療者等。排除標準：急性心肌梗死、心力衰竭者；先天性心臟病者；對本研究使用藥物（阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片等）過敏者；嚴重感染者；合并肝、腎功能障礙者等。患者或其家屬簽署知情同意書，院內醫學倫理委員會批準本研究。

1.2 治療方法指導兩組患者調整生活作息、飲食結構，對患者進行生命體征監測，并根據患者自身情況進行高血壓、糖尿病等對癥治療。對照組患者在常規治療基礎上口服阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊證號HJ20160685，規格：100 mg/片）治療，劑量為100 mg/次。在服用100 mg/次阿司匹林腸溶片同時，聯合組患者增加硫酸氫氯吡格雷片（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20203269，規格：75 mg/片）治療，口服，75 mg/次。阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片均1次/d，服用1個月。

1.3 觀察指標①臨床療效。依據《現代心內科疾病臨床治療學》[5]評估治療效果，顯效：心電圖恢復正常，心絞痛癥狀明顯緩解且心絞痛的發作頻率改善幅度＞80%；有效：心電圖明顯改善，心絞痛癥狀有所改善且心絞痛的發作頻率改善幅度50%～80%；無效：心絞痛癥狀及心電圖均無變化且發作頻率改善幅度＜50%。總有效率=顯效率+有效率。②西雅圖心絞痛量表（SAQ）[6]評分。分別于治療前后采用SAQ評分評估兩組患者的生活質量與機體功能，包含軀體活動受限度、疾病認識度、心絞痛發作情況、心絞痛穩定情況、治療滿意度等5個方面，每項評分分值范圍均為0～100分，得分越高，表明生活質量越高。③心功能。分別于治療前后采用彩色多普勒超聲系統（武漢中旗生物醫療電子有限公司，鄂械注準20212063266，型號：ViV 75）檢測心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、左心室短軸縮短率（LVFS）、左心室射血分數（LVEF）。④血清細胞因子水平。采集患者治療前后空腹靜脈血（5 mL），離心（3 000 r/min，15 min）取血清，血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平采用全自動生化分析儀（上?？迫A實驗系統有限公司，型號：卓越230 Plus）檢測，血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏 -C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平采用酶聯免疫吸附法檢測。⑤不良反應。統計兩組患者不良反應（胃部不適、頭痛等）發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料（臨床效果、不良反應）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（SAQ 評分、CO、SV、LVFS、LVEF、NT-proBNP、炎癥因子水平）經K-S檢驗均符合正態分布，以()表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組患者臨床總有效率比較，聯合組較對照組顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者SAQ評分比較治療后兩組患者SAQ各項評分與治療前比均顯著升高，聯合組較對照組顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SAQ評分比較( 分， )

表2 兩組患者SAQ評分比較( 分， )

注：與治療前比，*P＜0.05。SAQ：西雅圖心絞痛量表。

組別 例數 軀體活動受限度 疾病認識度 心絞痛發作情況治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 24 72.14±7.25 81.36±8.63* 56.47±6.69 68.42±7.68* 61.59±7.39 72.45±8.67*聯合組 24 72.31±7.23 90.47±7.41* 56.58±6.48 75.53±8.35* 61.16±7.24 82.63±8.51*t值 0.081 3.924 0.058 3.070 0.204 4.105 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 心絞痛穩定情況 治療滿意度治療前 治療后 治療前 治療后對照組 24 59.32±6.65 73.22±8.27* 52.85±6.64 78.97±8.53*聯合組 24 59.27±6.18 84.69±8.16* 52.96±6.31 87.79±8.21*t值 0.027 4.837 0.059 3.650 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者心功能比較治療后兩組患者各項心功能指標水平與治療前比均顯著升高，聯合組較對照組顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能比較( )

表3 兩組患者心功能比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。CO：心輸出量；SV：每搏輸出量；LVFS：左心室短軸縮短率；LVEF：左心室射血分數。

組別 例數 CO(L/min) SV(mL) LVFS(%) LVEF(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 24 2.74±0.35 4.87±0.52* 41.41±5.69 63.88±6.57* 20.17±4.46 26.85±5.84* 39.74±4.66 46.38±5.33*聯合組 24 2.71±0.33 6.34±0.70* 41.55±5.56 74.65±6.31* 20.25±4.52 32.72±5.41* 39.81±4.23 52.85±5.21*t值 0.306 8.259 0.086 5.792 0.062 3.612 0.054 4.253 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清細胞因子水平比較治療后兩組患者血清 NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平與治療前比均顯著降低，聯合組較對照組顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者血清細胞因子水平比較( )

表4 兩組患者血清細胞因子水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體；hs-CRP：超敏 -C反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白細胞介素 -6。

組別 例數 NT-proBNP(pg/mL) hs-CRP(pg/mL) TNF-α(pg/mL) IL-6(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 24 303.15±16.32185.22±13.90* 1.72±0.43 1.21±0.37* 232.79±49.76169.82±35.45*37.24±5.87 26.28±3.69*聯合組 24 302.24±15.27148.98±13.67* 1.67±0.35 0.85±0.28* 233.32±50.34142.74±30.37*37.32±5.83 18.65±3.56*t值 0.199 9.107 0.442 3.801 0.037 2.842 0.047 7.290 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較聯合組患者發生胃部不適、頭痛分別有5、3例，總發生率為33.33%（8/24），對照組發生胃部不適、頭痛分別有3、1例，總發生率為16.67%（4/24），兩組間比較，差異無統計學意義（χ2=1.778，P＞0.05）。

3 討論

冠心病是由于動脈壁上的膽固醇積聚逐漸形成斑塊，發展為血栓，從而引發冠狀動脈發生閉塞或狹窄所致。心絞痛是冠心病患者較為典型的一種癥狀，主要是由于冠狀動脈受到損傷，造成供血障礙，心肌細胞發生缺氧、缺血的癥狀，進而引發胸部不適或疼痛的一系列綜合征，其主要特征是前胸出現壓榨性或陣發性的疼痛[7]。糖尿病與高血壓等疾病會引起內皮損傷、冠狀動脈內皮功能紊亂或管壁內粥樣斑塊等情況，從而造成管腔狹窄，引起冠心病的發生，病情較重者則會出現心絞痛，甚至發生急性心肌梗死。阿司匹林可抑制環氧合酶的活性，具有血小板聚集和降低血液黏稠度的作用，起到阻止血栓形成的作用，但部分老年冠心病心絞痛患者臨床效果不佳，且增加用量后，不良反應事件的發生率較高，臨床上常采用雙聯抗血小板方案進行治療，以提高臨床效果[8]。

雙聯抗血小板治療通常為阿司匹林聯合一種二磷酸腺苷受體拮抗劑，氯吡格雷屬于二磷酸腺苷受體拮抗劑的一種，本身并無活性，在機體內吸收后可選擇性地與二磷酸腺苷受體進行結合，抑制其活性，有效控制血小板聚集，減少斑塊或血栓的形成，改善老年冠心病心絞痛患者的臨床癥狀；其可促進舒血管物質磷酸化，對由二磷酸腺苷介導的血小板受體、纖維蛋白原的結合產生抑制作用，并活化二磷酸腺苷介導的血小板受體；同時可抑制血小板的活性，刺激機體合成腺苷酸化酶，減少動脈粥樣硬化的形成，致使機體的粥樣硬化斑塊維持穩定，可達到調節內皮血管功能的作用，進而減少心血管事件的發生；與單用阿司匹林治療相比，雙聯抗血小板治療可在顯著提高抗血小板作用的同時，不會增加不良反應的發生風險，治療安全性較高[9-10]。本研究結果顯示，兩組患者治療后臨床總有效率、SAQ各項評分及心功能指標水平比較，聯合組較對照組顯著升高，同時治療期間均會引起頭痛、胃部不適等不良反應，統計結果發現聯合組不良反應的總發生率稍高于對照組，但經比較，差異無統計學意義，表明采取氯吡格雷與阿司匹林聯合治療老年冠心病心絞痛患者，可提高患者生活質量，療效確切且安全性良好。

炎癥反應參與到冠心病的整個發病過程。血管內皮損傷與斑塊破裂均會導致炎癥因子的釋放，hs-CRP可促使巨噬細胞的浸潤，加重心絞痛；單核巨噬細胞會釋放大量IL-6，使其在血液中的水平急劇升高，并使巨噬細胞被激活，促進單核細胞趨化蛋白的釋放，單核細胞進入血管內皮后，促使粥樣斑塊的形成；同時IL-6水平升高可使血管內皮生長因子細胞受損，加重血管內粥樣斑塊，使病情加重；TNF-α可引起血管功能的紊亂，促使血栓的形成，阻斷局部血流；而NT-proBNP常被用來反映患者病情嚴重程度和心肌損傷情況，其水平與患者的受累血管數成正比，受累血管數越多則其水平越高；NT-proBNP由心肌細胞分泌，受到BNP基因表達水平的調控，而BNP基因在心肌受到牽拉后激活，同時神經內分泌系統、炎癥反應及心肌缺血等均可激活BNP基因，因此當冠心病患者血管內出現粥樣斑塊，導致心肌缺血時，NT-proBNP水平會顯著升高[11]。氯吡格雷可阻斷血小板受體結合的過程，使血小板的聚集受到抑制，進而降低動脈循環障礙，可促進心肌細胞膜對鈉離子開放通道，使心肌細胞的傳導功能得到有效改善，降低心肌梗死的風險，促進心功能快速恢復；同時可對機體內的氧自由基產生作用，進行有效清除，對心肌細胞膜發揮有效的穩定作用，改善心肌缺血癥狀，緩解心肌損傷程度，降低各項血清細胞因子水平，減輕炎癥損傷，利于患者恢復[12-13]。本研究中，對治療后兩組患者的NT-proBNP、炎癥因子水平進行比較，結果顯示，聯合組患者炎癥因子與NT-proBNP水平較對照組顯著降低，表明氯吡格雷與阿司匹林聯合應用于老年冠心病心絞痛的治療中，可減輕患者炎癥反應，控制病情進展。

綜上，對老年冠心病心絞痛患者采用氯吡格雷和阿司匹林聯合治療，可減輕炎癥損傷，使患者心功能得以改善，提高整體生活質量，臨床療效顯著，且安全性良好，但本研究仍存在一定的限制，仍需開展大樣本、多中心的臨床研究，進一步證明其臨床療效及應用價值。