曲美他嗪輔助治療冠心病合并心力衰竭的前瞻性隨機研究

張 祥，朱 汀

（1.南京市江寧醫院急診科；2.南京市江寧醫院心血管內科，江蘇 南京 211100）

冠心病屬于中老年人群常見的心臟疾病，其中心力衰竭是常見的并發癥之一，主要由患者心室供血不足、血液淤阻所致，臨床常表現為左心室心肌收縮力下降，前壁心肌細胞大面積壞死，肺部出現淤血、喘憋等，嚴重威脅患者生命安全。若病情發展緊急，可導致患者心臟負荷加重，易發生猝死，因此常需急診室進行緊急治療處理后，再行常規的藥物治療。該疾病治療常用藥物包括托拉塞米、阿司匹林、單硝酸異山梨等，可對機體內氯離子的重吸收作用進行抑制，擴張血管，抑制血小板聚集，松弛血管平滑肌，控制病情發展，但不能合理有效改善病情，不利于患者的預后恢復[1]；而鹽酸曲美他嗪作為一種較新型的抗心衰藥物，其可有效對機體內游離的脂肪酸進行作用，進而抑制去甲腎上腺素、腎上腺素的分泌，與此同時，還可提升線粒體的代謝作用，進而降低心臟負荷，可有效改善心功能[2]。基于此，本研究旨在探討鹽酸曲美他嗪輔助治療冠心病合并心力衰竭對患者心功能及血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏-C反應蛋白（hs-CRP）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年10月南京市江寧醫院收治的102例冠心病合并心力衰竭患者，根據隨機數字表法分為兩組。對照組（51例）患者中男性29例，女性22例；年齡50～93歲，平均（72.47±3.69）歲；病程3～20年，平均（13.17±2.04）年；美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級[3]：Ⅱ級41例，Ⅲ級10例。觀察組（51例）患者中男性27例，女性24例；年齡50～90歲，平均（72.45±3.71）歲；病程2～19年，平均（13.19±2.02）年；NYHA心功能分級：Ⅱ級43例，Ⅲ級8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：參照《心血管疾病防治指南和共識2010》[4]中關于冠心病的診斷標準，同時參照《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[5]中關于心力衰竭的診斷標準者；NYHA心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級者；臨床有不明原因食欲減退、疲乏無力、呼吸困難等癥狀者等。排除標準：合并有免疫系統疾病者；肝、腎等功能不全者；合并有淋巴水腫、嚴重貧血等疾病者；對本研究藥物過敏者；患者近2個月行外科手術治療且未恢復完全者；合并有意識障礙神經系統疾病者；合并有顱腦損傷者等。患者家屬均已知曉關于本研究的治療方法、注意事項、不良反應等問題，并簽署知情同意書，且本研究已經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法兩組患者入院后先于急診科進行治療，給予呋塞米片（江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，國藥準字H32021428，規格：20 mg/片）口服治療，20～40 mg/次，或給予硝酸甘油舌下片（Pfizer Pharmaceuticals LLC，注冊證號HJ20171217，規格：0.6 mg/片）含服治療，0.6～1.8 mg/次；對于癥狀較為嚴重者給予呋塞米注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020310，規格：2 mL∶20 mg）治療，靜脈推注20～40 mg，或硝酸甘油注射液（山東圣魯制藥有限公司，國藥準字H20058649，規格：1 mL∶5 mg）5～10 μg/min，靜脈滴注。患者于急診科治療3～6 h后轉入心血管內科治療。對照組患者給予常規治療，即口服托拉塞米片（蘇中藥業集團股份有限公司，國藥準字H20050525，規格：10 mg/片），10 mg/次，1次/d或2次/d；阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊證號HJ20160684，規格：100 mg/片），100 mg/次，1 次 /d；單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10940039，規格：20 mg/片），20 mg/次，2 次 /d。對于癥狀較為嚴重者將托拉塞米片換為靜脈滴注注射用托拉塞米（南京海辰藥業股份有限公司，國藥準字H20051940，規格：10 mg/支），10～20 mg/次，2 次 /d。在對照組的基礎上，觀察組患者加用鹽酸曲美他嗪緩釋片（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20193055，規格：35 mg/片）口服治療，35 mg/次，2次/d。兩組患者均治療3個月。因門診藥房和住院部藥品不統一，觀察組患者出院后將鹽酸曲美他嗪緩釋片改為鹽酸曲美他嗪片（江蘇吳中醫藥集團有限公司蘇州制藥廠，國藥準字H20073709，規格：20 mg/片）治療，20 mg/次，3 次 /d。

1.3 觀察指標①臨床療效。于治療3個月后參照《心血管疾病防治指南和共識2010》[4]對兩組患者的臨床療效進行評價并比較。顯效：治療3個月后，患者臨床心肌缺氧、缺血、心率（HR）加快、呼吸困難等癥狀消失，經檢查心功能已恢復正常狀態；有效：治療3個月后，患者臨床心肌缺氧、缺血、HR加快、呼吸困難等癥狀明顯改善，經檢查心功能有明顯改善；無效：治療3個月后，患者臨床心肌缺氧、缺血、HR加快、呼吸困難等癥狀無改善甚至加重，經檢查心功能未見改善。總有效率=有效率+顯效率。②血流動力學指標。于治療前和治療2周后采用病人監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：PM-7000）對兩組患者舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、HR水平進行檢測，檢測前患者需休息15 min，測量3次取平均值。③心功能分級。采用NYHA心功能分級對兩組患者治療前與治療3個月后的心功能分級進行評級并比較，Ⅲ級：患者日常活動受到限制，進行較為簡單的活動即會出現心悸、呼吸困難等癥狀，存在冠心病；Ⅱ級：患者日常活動輕微受限，體力活動時偶爾會出現心悸、呼吸困難等癥狀，存在冠心病；Ⅰ級：可進行正常活動，日常生活未受到較大影響，無心絞痛癥狀，存在有冠心病。④血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平。于治療前和治療3個月后采集兩組患者3～5 mL空腹靜脈血，將其置于采血管中待其沉淀后，分離出血清待檢（轉速3 500 r/min，時間15 min），血清cTnI水平采用化學發光法檢測，血清NT-proBNP、hs-CRP水平采用酶聯免疫吸附實驗法檢測。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計數資料（臨床療效）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（血流動力學、NYHA心功能分級以及血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平）符合正態分布且方差齊則以()表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療3個月后，較對照組，觀察組患者臨床總有效率顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血流動力學指標水平比較較治療前，兩組患者治療2周后DBP、SBP、HR水平均顯著降低，較對照組，觀察組顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者血流動力學指標水平比較( )

表2 兩組患者血流動力學指標水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。DBP：舒張壓；SBP：收縮壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 DBP(mmHg) SBP(mmHg) HR(次/min)治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后對照組 51 92.42±3.86 86.41±4.17* 143.55±10.53 136.07±10.97* 101.07±4.63 87.53±4.81*觀察組 51 92.45±3.85 69.81±5.06* 143.58±10.50 115.21±11.32* 101.05±4.61 68.44±6.01*t值 0.039 18.080 0.014 9.450 0.022 17.710 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者NYHA心功能分級比較較治療前，治療3個月后兩組NYHA心功能分級Ⅰ級的患者占比顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，兩組NYHA心功能分級Ⅱ級及觀察組Ⅲ級的患者占比均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者NYHA心功能分級比較[ 例(%)]

2.4 兩組患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平比較與治療前比，治療3個月后兩組患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平均顯著降低，較對照組，觀察組降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平比較( )

表4 兩組患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。cTnI：心肌肌鈣蛋白I；NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體；hs-CRP：超敏-C反應蛋白。

組別 例數 cTnI(ng/mL) NT-proBNP(pg/mL) hs-CRP(mg/L)治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后對照組 51 0.62±0.04 0.42±0.03* 3 175.42±483.212 283.17±384.69* 13.07±1.93 6.05±1.47*觀察組 51 0.61±0.05 0.28±0.06* 3 170.97±480.55 986.57±317.73* 13.05±1.95 2.19±0.86*t值 1.115 14.904 0.047 18.559 0.052 16.186 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

冠心病合并心力衰竭主要是由于患者心肌缺血，導致的心肌細胞供氧、供血不足，影響心肌細胞三磷酸腺苷的合成，進而導致心肌細胞功能障礙，其具有起病突然、病情進展較快等特點，臨床上常表現為呼吸急促、眩暈、乏力等癥狀，需及時進行相應的治療干預，臨床對冠心病合并心力衰竭治療的主要原則是改善心肌收縮功能，降低外周血管的阻力等來改善患者機體的心功能。常見的治療藥物包括托拉塞米、阿司匹林、單硝酸異山梨酯等，其可加速機體內鈣離子的釋放，抑制鈣離子內流，舒張血管的平滑肌，改善心肌缺血狀態，但其易導致機體出現血供異常、過敏反應等不良現象，使得患者治療依從性較低，臨床應用受限。

曲美他嗪屬于哌嗪類衍生物，其可對機體內游離的脂肪酸進行作用，提升機體對于乳酸的利用效率，保持機體內部細胞環境的穩定，促進葡萄糖氧化作用，進而使得機體產生大量的腺嘌呤核苷三磷酸（ATP），促進機體對于有毒物質的代謝作用，改善心功能；且曲美他嗪可在維持心臟血流穩定的基礎上，改善心肌的供氧，調節血脂水平，提升心肌細胞的代謝能力，進而發揮強心效果，有效調節機體的血流動力學，使其處于穩定狀態，維持血壓、HR的穩定[6-7]。DBP、SBP、HR若出現異常，提示冠心病合并心力衰竭患者心臟承受超出負荷，患者機體可能存在心血管事件的發生風險[8]。本研究中，治療3個月后觀察組患者臨床總有效率、NYHA心功能分級Ⅰ級患者占比均顯著高于對照組，Ⅱ、Ⅲ級患者占比均顯著低于對照組；治療2周后觀察組患者DBP、SBP、HR水平均顯著低于對照組，提示鹽酸曲美他嗪輔助治療冠心病合并心力衰竭患者，可以提升其臨床效果，改善心功能，調節血流動力學。

cTnI、NT-proBNP、hs-CRP是臨床上較為重要的判斷心肌功能和心血管事件發生情況的重要指標，其中cTnI主要參與心肌收縮作用，當冠心病合并心力衰竭患者心肌細胞受到破壞時，游離的cTnI會快速從細胞中釋放進入血液中，致使其濃度異常升高，使病情加重；NT-proBNP是機體內主要由心肌細胞分泌產生的一種物質，當冠心病合并心力衰竭患者心功能出現異常，心臟發生重構，心臟壓力超出機體自身可承受范圍時，會導致血清NT-proBNP水平急速升高，使得患者心肌受損嚴重；hs-CRP是機體產生全身炎癥反應急性期大量分泌的一種非特異性炎癥標志物，當心血管疾病發生時，隨著病情進展，可因心肌損傷等原因致使機體神經功能受損、血栓、動脈粥樣硬化的發生，進而使得血清中hs-CRP水平上升，加重冠心病合并心力衰竭患者機體的炎癥反應[9]。鹽酸曲美他嗪屬于一種可直接作用于缺血的心肌組織，起到改善心肌能力的代謝劑，其可直接作用于機體的冠狀動脈，改善其血流量，進而改善心肌細胞缺氧的狀態；此外，其還可作用于機體內的中性粒細胞，改善心肌的炎性浸潤狀態，降低機體的炎癥反應，進一步減輕心肌的損傷[10-11]。本研究中，治療3個月后觀察組患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平均顯著低于對照組，提示冠心病合并心力衰竭患者使用鹽酸曲美他嗪輔助治療，可降低炎癥反應，減輕心肌損傷，抑制疾病進展，進而達到更為有效的治療效果。

綜上，鹽酸曲美他嗪輔助治療冠心病合并心力衰竭患者，可改善其心功能，調節血流動力學指標，減輕炎癥反應和心肌損傷，提升臨床治療效果，值得臨床推廣和應用。