兩種不同術式治療慢性硬膜下血腫的臨床效果及安全性分析

吳鐘其，王上橋

（澄邁縣人民醫院神經外科，海南 澄邁 571900）

硬膜下血腫是顱腦內出血后血液在硬膜下腔聚集形成的血腫，臨床上依據血腫產生時間不同分為急性、亞急性、慢性，其中慢性硬膜下血腫患者其顱腦損傷時間超過3周，硬腦膜下腔出現顱內出血，引發頭暈、失語等表現。針對慢性硬膜下血腫的治療，手術是首選方法，其中軟通道引流術是在CT引導下利用硅膠軟管穿刺血腫進行引流，能夠有效清除血腫，但該術式較難顯露血腫位置，盲目操作過程難度較大，增加血管損傷和血腫殘留的風險[1]。神經內鏡下血腫清除術借助神經內鏡多角度鏡頭觀察血腫腔，視野較好，且神經內鏡血腫清除術中能夠電凝止血，避免盲目抽吸血腫，止血成功率較高[2]。本研究旨在分析不同手術治療慢性硬膜下血腫的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數字表法將澄邁縣人民醫院2020年1月至2021年9月收治的92例慢性硬膜下血腫患者分為對照組（46例）、觀察組（46例）。對照組中男、女患者分別為27、19例；年齡60～78歲，平均（67.45±4.60）歲；病程1～5個月，平均（2.61±0.32）個月；血腫位置：單側血腫25例，雙側血腫21例。觀察組中男、女患者分別為26、20例；年齡61～78歲，平均（67.42±4.61）歲；病程1～4個月，平均（2.63±0.31）個月；血腫位置：單側血腫26例，雙側血腫20例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中國顱腦創傷外科手術指南》[3]中慢性硬膜下血腫的診斷標準，且經CT檢查確診者；具備手術指征者；無其他顱腦疾病或手術史者等。排除標準：頭部外傷病程≤ 3周者；合并腦梗死、腦血栓等腦血管意外者；存在心、腎、肝等器質性疾病者等。研究經院內醫學倫理委員會相關人員批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法對照組患者接受軟通道引流術：常規局部浸潤麻醉，術前備皮，穿刺點依據CT定位確定，對皮膚進行消毒，采用打孔電鉆鉆1個約0.5 cm的孔，硬腦膜和血管包膜以“十”字形切開，電凝止血，硅膠軟管穿過鉆孔沿著血腫最大軸延伸至血腫腔遠端，深度5～10 cm，通過軟管進行引流，術后密切關注患者生命體征，并進行常規預防感染治療，采用頭顱CT復查血腫變化情況，血腫殘余量＜10 mL時可拔管。觀察組患者接受神經內鏡下血腫清除術：全身麻醉，創建靜脈通道，顱腦影像學顯示血腫最密集區域，切開1個約5 cm的切口，用銑刀操作3 cm左右骨窗，硬腦膜和血管包膜以“十”字形切開，電凝止血。直視下使用吸引器將鉆孔下血腫吸出，軟性纖維內鏡穿過鉆孔置入血腫腔，內鏡通道下邊吸血腫邊進行沖洗，完全清除硬膜下血腫、腔內纖維絮狀物質，內鏡下突破纖維，連接三通，采用0.9%氯化鈉溶液進行反復沖洗至沖洗液清澈，引流管留置依據實際病情決定，沒有活動性出血后退出內鏡，明膠海綿封閉鉆孔并縫合，還納骨瓣，術后2 h復查，確定血腫清除情況，沒有出血后可拔管。兩組患者術后均隨訪8個月。

1.3 觀察指標①術后7 d參考《中國顱腦創傷外科手術指南》[3]中的相關療效判斷標準進行療效評估，癥狀、頭顱CT復查血腫完全清除為治愈；癥狀基本消失，頭顱CT復查血腫清除率≥ 90%為顯效；癥狀改善，75% ≤頭顱CT復查血腫清除率＜90%為有效；癥狀沒有改善，顱腦CT復查血腫清除率＜75%為無效。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②統計并比較兩組患者術后7 d血腫清除率及圍術期指標（引流管留置時間、術中出血量、手術時間）。③使用神經功能缺損（CSS）[4]評分評估患者術前、術后1個月神經功能，滿分45分，分數越低代表神經功能越好。使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[5]評分評估患者術前、術后1個月認知功能，滿分30分，分數與認知功能呈正相關。使用日常生活活動能力（ADL）[6]量表評估患者術前、術后1個月日常生活能力，滿分100分，分數與日常生活活動能力呈正相關。④于患者術前、術后1 d空腹狀態時，進行采血，采血量約為5 mL，通過離心設備（轉速、時間分別為3 000 r/min、10 min）取血清，用酶聯免疫吸附實驗法測定血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）、神經生長因子（NGF）、S100鈣結合蛋白（S100B）、乙酰肝素酶（HPA）、血管內皮生長因子（VEGF）水平。⑤統計患者隨訪期間并發癥（硬膜下積液、硬膜下出血、顱內感染、顱內積氣、腦脊液漏液等）發生情況及復發率。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料（總有效、并發癥及復發率）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（術后7 d血腫清除率、引流管留置時間、術中出血量、手術時間、MoCA、CSS、ADL評分及血清 NSE、NGF、S100B、HPA、VEGF 水平）均符合正態分布且方差齊，以()表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較相較于對照組的總有效率，觀察組顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血腫清除率及圍術期指標比較與對照組比，觀察組患者術后7 d血腫清除率顯著升高，引流管留置時間、手術時間顯著縮短，術中出血量顯著減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血腫清除率及圍術期指標比較( )

表2 兩組患者血腫清除率及圍術期指標比較( )

手術時間(min)組別 例數 術后7 d血腫清除(%)引流管留置時間(d)術中出血量(mL)對照組 46 79.78±2.61 3.59±0.73175.56±21.64127.63±25.49觀察組 46 94.75±1.44 2.12±0.26 43.33±6.42 93.25±10.78 t值 34.061 12.866 39.731 8.425 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者MoCA、CSS、ADL評分比較與術前比，術后1個月兩組患者CSS評分顯著降低，觀察組顯著低于對照組；MoCA、ADL評分均顯著升高，觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者CSS、MoCA、ADL評分比較( 分， )

表3 兩組患者CSS、MoCA、ADL評分比較( 分， )

注：與術前比，*P＜0.05。CSS：神經功能缺損；MoCA：蒙特利爾認知評估量表；ADL：日常生活活動能力。

組別 例數 CSS評分 MoCA評分 ADL評分術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 46 28.89±3.45 14.68±1.31* 20.35±3.24 25.52±1.46* 36.81±4.34 45.27±5.99*觀察組 46 28.96±3.31 9.15±1.32* 20.38±3.27 27.95±1.24* 36.97±4.36 49.75±5.68*t值 0.099 20.168 0.044 8.604 0.176 3.681 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清 NSE、NGF、S100B、HPA、VEGF 水平比較與術前比，術后1 d兩組患者血清NSE、NGF、S100B、HPA、VEGF水平均顯著降低，觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清NSE、NGF、S100B、HPA、VEGF水平比較( )

表4 兩組患者血清NSE、NGF、S100B、HPA、VEGF水平比較( )

注：與術前比，*P＜0.05。NSE：神經元特異性烯醇化酶；NGF：神經生長因子；S100B：S100鈣結合蛋白；HPA：乙酰肝素酶；VEGF：血管內皮生長因子。

組別 例數 NSE(μg/L) NGF(μg/L) S100B(μg/L) HPA(ng/mL) VEGF(ng/L)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d對照組 46 18.78±2.366.54±0.87*95.97±9.1662.12±7.35*0.53±0.14 0.22±0.03*5.38±0.67 2.87±0.36*412.58±57.49132.27±15.89*觀察組 46 18.84±2.424.15±0.53*95.84±9.2351.53±6.31*0.55±0.17 0.07±0.02*5.43±0.64 1.98±0.23*413.65±58.76105.69±12.54*t值 0.120 15.912 0.068 7.415 0.616 28.216 0.366 14.130 0.088 8.906 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況與復發率比較兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；相較于對照組的復發率，觀察組顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者術后并發癥發生情況與復發情況比較[ 例(%)]

3 討論

慢性硬膜下血腫通常在創傷后3周至數月才表現出相關癥狀，該病多在老年人群中發生，若不積極處理，血腫增大會誘發高顱內壓力，增加腦疝發生風險。軟通道引流術操作簡單，由于是微創手術，避免了腦周圍血管神經損傷，能夠最大限度保留腦皮質功能，但由于該術式依賴于術者臨床經驗，易導致血腫清除不徹底，術后有較高的復發率。

神經內鏡下血腫清除術在神經內鏡下能夠多角度觀察血腫腔情況，手術視野開闊；手術過程中邊沖洗邊吸引，保持手術視野清晰的同時，維持顱內壓平穩，通過吸引器、醫用三通及沖洗裝置等清除血腫，進而減少血腫殘留，提升血腫清除率，縮短手術時間[7]。本研究中，與對照組比，觀察組患者臨床總有效率顯著升高，術后7 d血腫清除率顯著升高，引流管留置時間、手術時間均顯著縮短，術中出血量顯著減少，表明神經內鏡下血腫清除術有助于提高慢性硬膜下血腫患者臨床治療效果，提升血腫清除率。

正常狀態NSE分泌量很低，慢性硬膜下血腫患者因為腦神經元受到損傷，NGF大量分泌進入血液，造成血清NGF水平升高，血清NGF水平可用于評估顱腦損傷嚴重程度。S100B是評估血腦屏障損傷的標志物，慢性硬膜下血腫患者血腦屏障受到損傷，血清S100B水平異常增高。VEGF參與慢性硬膜下血腫的發生發展，VEGF水平升高，能夠促進包膜內毛細血管增生與通透性增加，質地較脆的新生毛細血管易再出血，促進病程發展。慢性硬膜下血腫患者血腫導致的占位效應引起血腫周圍腦血流量下降，造成缺血、缺氧嚴重，因而導致HPA異常升高[8]。神經內鏡下血腫清除術血腫清除較徹底，可降低患者顱內壓，同時避免了有毒物質的持續釋放，有利于神經細胞的生長和增殖，并修復患者神經功能損傷，促進神經功能盡快恢復。此外，神經內鏡下血腫清除術創傷小，引流徹底，促進腦代謝，改善血流灌注，促進神經細胞可塑性修復，減輕腦損傷，同時激活中樞神經系統，對患者認知功能起到促進作用，進而提升患者日常生活活動能力，促進病情好轉[9]。本研究中，與對照組比，術后1個月觀察組患者MoCA、ADL評分均顯著升高，CSS評分顯著降低；術后1 d觀察組患者血清NSE、NGF、S100B、HPA、VEGF水平均顯著降低，表明神經內鏡下血腫清除術有助于改善慢性硬膜下血腫患者的神經功能、認知功能及日常生活活動能力。本研究中，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義；觀察組患者復發率顯著低于對照組，提示兩種手術方式安全性相當，但相比于軟通道引流術，神經內鏡下血腫清除術能夠降低復發率。究其原因，兩種手術方式均為微創術式，手術操作對腦血管與組織的損傷較小，術后并發癥較少，不僅可有效清除血腫，而且利于預后；軟通道引流術后需留置引流管于血腫腔后部，導致術后復發率高；而神經內鏡下血腫清除術在神經內鏡下盡可能剝離并清除血腫外包膜，同時能夠避免留置引流管對腦血管和組織的損傷，因此術后復發率較低[10]。

綜上，相比于軟通道引流術，神經內鏡下血腫清除術有助于提高慢性硬膜下血腫患者的臨床治療療效與血腫清除率，改善患者神經功能、認知功能及日常生活活動能力，且能夠降低復發率，安全性良好，值得臨床進一步推廣應用。