兒童先天性心臟病直視手術后心律失常發病率的meta分析

張小龍 李 靜 閆孝永 付 宏 程 歡

重慶大學附屬江津醫院（重慶市江津區中心醫院）兒科，重慶 402260

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）系兒童最多見的先天性畸形，每100名活產兒中，可有1名患病[1]。心臟直視手術在治療兒童CHD方面發揮著重要作用。然而，心律失常是CHD患兒常見的術后并發癥，惡性心律失常是導致其死亡的重要原因。現不少研究描述了CHD患兒術后早期心律失常的發病率，約0.075～0.48[2]，波動范圍較大。該研究采用meta分析的方式，綜合相關文獻分析CHD患兒術后早期心律失常的發病率。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索PubMed、Web of science、Chochrane library、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（WanFang Data）、維普數據庫（VIP）中自1980年1月至2022年2月有關CHD患兒術后心律失常發病率的中、英文文獻。檢索詞：小兒或兒童、先天性心臟病、直視手術、心律失常、發病率或臨床特點或流行病學。英文檢索詞：child OR pediatric、congenital heart disease、surgery OR operation、Arrhythmia、frequency OR incidence OR morbidit OR epidemi OR prevalence。

1.2 文獻篩選與數據提取

1.2.1 文獻篩選 納入標準：原始數據文獻；文獻含明確的樣本數、發病例數或發病率等；研究對象年齡在0～18歲；心律失常發生時間為術后三天內。排除標準：重復發表或信息不全；研究設計不合理，統計學方法錯誤；非臨床研究類文獻。

1.2.2 數據提取 由兩人獨立按照檢索策略進行檢索、篩選文獻，提取資料并交叉核對。通過討論或與第三方協商以消除分歧。資料提取內容：第一作者、發表年份、研究類型、年齡、性別、樣本量、發病數/率、簡單/復雜型CHD術后心律失常及不同類型心律失常例數等。

1.3 文獻質量評價

采用Loney等[3]提出的疾病發病率研究質量評價標準對納入文獻行質量評估。該標準包含研究設計、抽樣方法與抽樣框是否合適、測量過程及結果是否適當與客觀等共8條。文獻每符合一條標準計1分，得分越高代表文獻質量越好。

1.4 統計學處理

使用STATA 15.0軟件進行百分率合并與異質性檢驗。按照正態性檢驗結果對亞組間發病率差異進行秩和檢驗或t檢驗。通過I2值、P值來評價異質性。若P＞ 0.1，I2≤50%，則無明顯異質性，分析采取固定效應模型；若P≤0.1，I2＞50%，則異質性明顯，分析采取隨機效應模型。行亞組分析評估年齡、CHD復雜程度（簡單型CHD：房間隔、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄等；復雜型CHD：房室間隔缺損、法洛四聯癥、完全性大動脈轉位等）、不同類型心律失常等對發病率的影響。使用Egger檢驗對文獻發表偏倚進行評價，排除任意一篇文獻對合并效應值的影響進行敏感性分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻概況

初步檢索文獻共2314篇，刪除重復文獻后剩1721篇，初次篩查排除1066篇，二次篩查排除639篇，最終共獲取16篇滿足要求的文獻，篩選過程見圖1，文獻詳情見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本概況

2.2 CHD患兒術后心律失常發病率

對所納入的16篇文獻進行異質性檢驗，提示存在明顯異質性（I2=94.8%，P=0.000），故使用隨機效應模型進行合并分析，所得森林圖見圖2。結果顯示，兒童CHD手術后心律失常的發病率為0.19，95%CI：0.15～0.23。

圖2 兒童CHD術后心律失常發病率

2.3 亞組分析結果

將兒童CHD術后心律失常發病率按照年齡（≤1 y或＞1 y）、CHD復雜程度、心律失常類型等進行亞組分析。見表2。

表2 不同人群發病率亞組分析結果

2.4 發表偏倚及敏感性分析

采用Egger法檢測納入文獻的發表偏倚，結果提示所納文獻不存在明顯發表偏倚（P＞ 0.05）。見圖3。逐一剔除任意一篇文獻后進行敏感性分析，結果顯示合并發病率（波動于0.190～0.193）未發生明顯變化，表明總meta分析結果穩定性較佳。

圖3 兒童CHD術后心律失常發病率meta分析Egger圖

3 討論

CHD作為最常見的先天畸形，現臨床上的主要治療方式包括內科介入和外科手術。隨著醫療技術的進步，外科手術治療CHD效果越來越好，患兒生存率越來越高。但CHD術后并發癥也逐漸成為影響患兒預后的重要因素，術后早期心律失常是其常見且較為嚴重的并發癥，其高危因素有：術前心臟負荷過大、心功能不全、年齡小、CHD類型、手術方式、體外循環時間長、術后電解質及代謝紊亂等[20]。

該研究共納入16篇中、英文相關文獻，通過meta分析描述了兒童CHD直視手術后心律失常的發病率為0.19。該研究結果與多數臨床研究存在一定的差別，而亞組分析結果表明：年齡、CHD復雜程度、不同類型心律失常均可對合并發病率產生影響。

該研究亞組分析結果顯示：①在CHD患兒術后早期，≤1歲心律失常發病率0.247明顯高于＞1歲兒童發病率0.120（P＜ 0.05），提示年齡越小，術后心律失常發病率越高，這與部分學者研究結論相符[21-22]。原因可能為：患兒年齡越小，心臟傳導系統發育不成熟，心肌儲備功能差，手術過程中體外循環時間更長，機體耐受性差，較年長兒更易發生電解質紊亂、酸中毒等，從而導致患兒心律失常的發生[7]。②CHD復雜程度對合并患病率產生影響，該研究結果顯示簡單型CHD術后心律失常發病率0.136較復雜型CHD發病率0.218低（P＜ 0.05）。不少研究也表明，CHD手術越復雜，術后產生心律失常的可能性越高[12，19，23]。可能是因心臟畸形解剖結構復雜，手術難度較大及療效不佳，易致術后各種并發癥如心律失常的發生。③該研究結果顯示，CHD術后最常見的心律失常是交界性異位心動過速，發病率為0.048；其次是室上性心動過速和心臟傳導阻滯，發病率分別為0.039及0.029。不少研究證實[24]，交界性異位心動過速是小兒CHD術后最為常見的心律失常，其作為一類惡性心律失常，臨床病死率較高[25]，故臨床醫師需高度警惕，盡早識別及干預，改善患兒預后。

該研究探究了兒童CHD直視手術后心律失常的發病率，以期帶來臨床醫師對術后早期心律失常的關注，但也存在一定局限性。首先，該研究雖將所納入文獻按照隨機效應模型進行分析，但含較高異質性，亞組分析結果提示：年齡、CHD復雜程度、心律失常發生類型對發病率具有影響；此外，文獻發表時間、手術方式及體外循環時間、手術醫師水平不同等均可能提高了該研究的異質性。其次，亞組分析方面，若能設置更多年齡段分別進行合并分析，則更能準確反映心律失常在CHD術后患兒中的發病情況。最后，該研究僅對公開發表的文獻進行了統計分析，且納入文獻數量較少，不排除存在一定的發表偏倚可能。

綜上，心律失常是CHD患兒術后早期常見且較為嚴重的并發癥，臨床醫師在術后應加強監護，盡早識別，早期干預，改善預后，降低病死率，提高存活率。