等比重羅哌卡因與重比重羅哌卡因對剖宮產術影響的meta分析

趙立芳 王美芳 李 晶

濱州醫學院附屬醫院麻醉科，山東濱州 256603

剖宮產術常選擇脊椎麻醉或腰硬聯合麻醉，麻醉后會出現內臟牽拉反應、惡心、嘔吐等不適[1-3]。羅哌卡因有感覺神經和運動神經阻滯分離的特點，尤其對心血管及神經系統毒性表現低，普遍應用于剖宮產術[4]。文獻表明不同比重羅哌卡因用于剖宮產有較好麻醉效果，并發癥較少，起效迅速，阻滯效果顯著、麻醉阻滯時間更短[5-6]。本研究采用meta分析探討等比重和重比重羅哌卡因在剖宮產術中的麻醉效果及不良反應，為合理使用羅哌卡因提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究設計為隨機對照試驗，語種限制為中文及英文；②納入對象是接受剖宮產術的產婦，年齡＞18歲，按照美國麻醉醫師協會（ASA）分級[7]為Ⅰ～Ⅲ級的孕婦；③干預措施：對照組為重比重羅哌卡因麻醉，觀察組為等比重羅哌卡因麻醉；④結局指標：感覺阻滯起效時間、感覺阻滯恢復時間；不良反應（低血壓、惡心嘔吐）發生率。排除標準：子癇產婦。

1.2 文獻檢索

在中國知網、萬方、維普、PubMed、Embase、Cochrane Library、中國生物醫學數據庫（CBM）7個大型數據庫通過主題詞+自由詞檢索。英文檢索詞為“Ropivacaine”“hyperbaric”“isobaric”“cesarean section”，中文檢索詞為“羅哌卡因”“不同比重”“剖宮產”。文獻檢索起止時間均為建庫至2021年11月30日。

1.3 文獻篩選及資料提取

嚴格按照Cochrane評價手冊[8]，2名提取人員參考納入及排除標準進行文獻篩選和資料提取，如遇不同意見，提取人員集中討論或進一步咨詢第3名人員達成一致。研究數據的主要內容包含：①第一作者、文章發表時間、文獻研究的國家、是否多中心參與、研究時長；②納入總樣本量；③研究設計主要特征及評價風險偏倚信息內容；④研究人群的基線特征（如年齡、ASA分級）；⑤具體的干預措施；⑥主要及次要結局指標。

1.4 統計學方法

統計分析采用RevMan 5.3軟件行meta分析。二分類變量的效應指標采用相對危險度（OR）及95%置信區間（95%CI）表示；連續變量采用均數差（MD）及其95%CI表示。研究者采用I2及χ2檢驗對異質性行定量分析。若I2≥50%、P＜ 0.1顯示存在統計學異質性，研究人員需尋找異質性來源。若找到異質性來源需進一步亞組分析；若無法找到異質性來源且又無臨床方面異質性時，meta分析則需謹慎采用隨機效應模型對結果進行合并；如無法找到異質性的來源且異質性＞75%時，則需放棄合并，只進行匯總數據的描述性分析。必要時可選擇敏感性分析方法，進一步最大限度消除文獻的異質性，檢驗meta分析結果的穩定性。若I2＜50%，P≥0.1，則表示納入研究間異質性較小，采用固定效應模型進行分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初次篩檢共檢索452篇文獻，去除重復文獻和剔除系統綜述、meta分析后共剩余317篇，進一步閱讀題目和摘要后剩余23篇，詳細閱讀全文后排除16篇文獻，最后共納入7篇文獻進行研究。流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻特征

最終納入的7項研究[9-15]共包含726例剖宮產產婦。納入文獻特征見表1。

表1 納入研究的基本資料特征及質量評價

2.3 納入文獻的質量評價

對納入的7篇研究[9-15]進行研究風險偏倚評估，研究文獻中均提及隨機，但未詳細說明如何實施隨機方法，導致無法詳細判斷納入研究中可能的某些風險偏倚情況。7篇研究均未提及是否隱藏隨機方案，見圖2。有4篇研究[12-15]結果的重要結局指標不全，可能存在一定程度的報道偏倚。

圖2 納入文獻的質量評價

2.4 麻醉阻滯效果的比較

3篇研究[9-11]詳細報道感覺阻滯起效時間，對這3篇研究進一步meta分析，各研究間的異質性不顯著（I2=0%＜50%，且P=0.40＞0.1），采用固定效應模型進行meta分析，結果提示與對照組相比，觀察組的感覺阻滯起效時間長，差異有統計學意義[MD=0.40，95%CI（0.11，0.68），P=0.006]，見 圖3。3篇研究[9-11]詳細報道感覺阻滯恢復時間，對3篇研究進行meta分析，各研究間異質性不顯著[I2=40%＜50%，且P=0.19＞0.1]，對匯總數據采用固定效應模型分析，結果顯示與對照組相比，觀察組感覺阻滯恢復時間短[MD=-6.49，95%CI（-9.39，-3.59），P＜0.0001]，見圖4。

圖3 剖宮產產婦感覺阻滯起效時間的meta分析

圖4 剖宮產產婦感覺阻滯恢復時間的meta分析

2.5 術中低血壓比較

共有7個研究[9-15]報道術中低血壓，提示與對照組相比，觀察組低血壓發生率低，差異有統計學意義[OR=0.35，95%CI（0.23，0.54），P＜ 0.000 01]，見圖5。

圖5 剖宮產產婦術中出現低血壓比較的meta分析

2.6 術中惡心嘔吐

7個研究[9-15]報道術中惡心嘔吐，提示與對照組相比，觀察組惡心嘔吐發生率低，差異有統計學意義[OR=0.33，95%CI（0.22，0.51），P＜ 0.000 01]，見圖6。

圖6 剖宮產產婦術中出現惡心嘔吐比較的meta分析

2.7 發表偏倚性分析

分別對不良反應低血壓和惡心嘔吐進行漏斗圖的繪制（圖7），從圖中觀察到所有數據點呈對稱分布，且在對稱軸的兩側分布，漏斗圖的對稱提示不存在發表偏倚。

圖7 低血壓和惡心嘔吐偏倚性分析

3 討論

蛛網膜下腔阻滯或腰硬聯合麻醉是剖宮產術常用的麻醉方案，其中局部麻醉藥物以羅哌卡因和布比卡因應用較廣，羅哌卡因的心臟毒性明顯低于布比卡因，目前臨床多應用羅哌卡因[16-17]。既往研究表明與布比卡因相比，羅哌卡因對血流動力學影響小，感覺阻滯和運動阻滯持續時間短，是一種較好的選擇[18-20]。本研究對等比重與重比重羅哌卡因用于剖宮產術的麻醉效果進行系統評價，有助于臨床醫師選擇合理用藥方案。既往研究表明局部麻醉藥物的比重[21-23]影響藥物在蛛網膜下腔的擴散，重比重局部麻醉藥物沿脊柱生理彎曲向胸段擴散，平面會較廣，等比重局部麻醉藥物則擴散慢，范圍較窄。重比重脊椎麻醉藥物導致麻醉平面過高，引起嚴重血流動力學改變，出現惡心、嘔吐、頭暈等不適[24-25]。雖然應用不同比重的脊椎麻醉藥物改善剖宮產術的麻醉效果，并且降低椎管麻醉的不良反應，但是麻醉效果尚存在一定的爭議。

本研究納入文獻的meta分析結果顯示，觀察組感覺阻滯起效時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；觀察組感覺阻滯恢復時間短于對照組（P＜ 0.05），從不良反應分析，觀察組與對照組相比，低血壓及惡心嘔吐的發生率均降低（P＜ 0.05）。本研究共納入7篇隨機對照研究，其中等比重組363例、重比重組363例，meta分析匯總文獻，進一步增加納入的樣本量，降低研究的偏倚風險，有效增加研究的相對穩定性。尋求理想的剖宮產術的麻醉效果，主要通過降低內臟牽拉反應，減少不良反應。因此，本研究的主要評價指標包括感覺阻滯起效時間、感覺阻滯恢復時間及不良反應發生率。本研究納入的研究文獻，從方法學上看，質量較高，納入的絕大部分文獻采用隨機方法，將納入的所有文獻數據進行兩組間人群基線數據的比較，研究的結果提示有可比性，該研究納入的文章數據中的報告也相對較完整，未發現有明顯的發表偏倚性。

本研究納入的文獻同時具有一定局限性：①羅哌卡因的用法用量不完全相同，納入的7篇隨機對照文獻，3篇使用1%羅哌卡因原液，其中1篇1.2%的甲磺酸羅哌卡因作為原液，另外3篇使用0.75%羅哌卡因原液；②納入文獻多為中文文獻，缺少英文文獻支撐，因為研究人群均為孕婦，納入文獻未說明如何分配，也未說明分配是否隱藏，未詳細提到盲法的使用，研究者可能排除某些陽性結果；③考慮到麻醉平面測量有多種方法，不同文獻中可能測量方法不統一，在一定程度會對結果產生影響；④從低血壓分析，各研究間存在異質性，考慮到不同研究者的樣本量存在較大差異，去除一篇文獻，再分析無異質性，改變納入的樣本量多少會增加某種偏倚的潛在風險。由于本meta分析自身的局限性，未來需要進一步研究，可以考慮多中心高質量的隨機對照試驗。

綜上所述，剖宮產術麻醉可以選擇不同比重的局部麻醉藥物來改善患者的麻醉體驗，建議麻醉醫生綜合考慮謹慎實施麻醉。