重新認識散光

文 梅穎

規則性散光是由于角膜或晶體的兩條主子午線的彎曲度（即屈光力）不同所造成的。兩條主子午線互相垂直，其中一條彎曲度最大，屈光力最強；另一條彎曲度最小，屈光力最弱。其他子午線的屈光力自最大屈光力經線向最小屈光力子午線順序遞減。因此，平行光線通過規則散光的屈光系統屈折后，不能形成焦點，而是在兩個互相垂直的經線上形成前后兩條焦線。也可以理解為：光線從不同的方向通過眼球的屈光系統不能落在同一個焦點上。這是由于眼球不同方向的屈光力不同，形成兩條焦線造成的。多數散光眼水平方向的眼球屈光力小，垂直方向的眼球屈光力大（見圖1）。

如果在同一條子午線上，或在同一條子午線的不同部位，屈光力表現不同的就稱為不規則散光，不規則散光常常是由病理性原因造成的。

圖1 眼球不同方向的屈光力不同，形成兩條焦線

筆者在門診中遇到很多家長前來詢問，孩子為什么會有散光？其實，散光主要是由基因決定的，就像顏值、身高都是由基因決定的一樣。還有一些屬于繼發性的散光，是由于眼球的炎癥、腫瘤、外傷或角膜疾病（如圓錐角膜）等引起角膜形狀變化的因素造成，諸如角膜疤痕、角膜手術、翼狀胬肉、晶狀體脫位等由于角膜或晶狀體等“屈光元件”發生了病理性改變造成的。

臨床上，一般通過柱鏡（框架眼鏡）矯正規則散光。但如果散光過大，或存在不規則散光時，框架眼鏡無法獲得良好的矯正效果，甚至無法矯正，此時，使用接觸鏡，尤其是特殊設計的接觸鏡才能矯正這類異常散光。大的角膜散光還需要使用硬性高透氣角膜接觸鏡（RGP）來矯正。

處理散光前，需要分清楚散光的概念和關系：總散光、角膜散光、內在散光。

臨床驗配眼鏡需要處理的多為規則散光，其主要是由角膜因素和角膜以外的眼球內因素形成的。由角膜因素形成的稱為角膜散光，由角膜以外的眼球內因素形成的稱為眼內散光。不規則散光多由于病理性因素造成，不在此處進行討論。

總散光：驗光結果反映的散光量。

角膜散光：角膜曲率檢查計算出的散光量，反映角膜“不圓”的程度。

內在散光：角膜以外的眼球內因素（如晶狀體因素）造成的散光。

總散光=角膜散光+內在散光。

如果角膜表面不是如乒乓球一樣的圓球形，而是像橄欖球一樣（橢圓球形），就會造成不同方向屈光力不同，形成角膜散光。

角膜表面的形狀可以通過角膜曲率的檢查判斷。角膜曲率反映的是角膜的彎曲度，視光師一般用其角膜屈光力和其所在的主子午線方向來表示。如44D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光力是44D；45D@90則是指角膜在90度垂直方向上的屈光力是45D。如果在兩條主子午線上的屈光力數值相同，則說明角膜表面的形狀是圓球形；如不同，則說明角膜表面的形狀是橢圓球形，存在角膜散光。

如何分析角膜曲率測量的散光量和軸向是否與驗光結果一致？散光是內在散光還是角膜散光引起的？筆者通過以下案例進行說明。

案例1：

總散光等于角膜散光的情況。

以OD：-2.00DS/-1.00DC×180=1.0的驗光結果為例，代表200度近視、100度近視散光，矯正視力為1.0，散光軸向在180度水平方向。

角膜曲率：43.50D@180，44.50D@90，43.50D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D；44.50D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44.50D。

由于水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同，垂直和水平這兩條主子午線的屈光度的差值就是角膜散光，此案例中角膜散光屈光力為44.50D-43.50D=-1.00D。垂直方向的角膜屈光力大于水平方向的角膜屈光力，稱為順規散光，即近視散光在水平方向；若水平方向的角膜屈光力大于垂直方向的角膜屈光力，則稱為逆規散光，即近視散光在垂直方向（見圖2）。

此案例中，垂直方向的角膜屈光度大于水平方向的角膜屈光度，是順規散光，即近視散光在水平方向，用數字表達就是：-1.00DC@180。

可以看到，角膜散光與驗光結果的散光量和方向一致，即：總散光是-1.00D×180；角膜散光是-1.00DC@180。因此，內在散光=總散光（-1.00D×180）-角膜散光（-1.00DC@180）=0。此時可以確定，總散光是由角膜散光構成的，內在散光為0。

案例2：

總散光等于內在散光的情況。

仍以OD：-2.00DS/-1.00DC×180=1.0的驗光結果為例。

角膜曲率：43.50D@180，43.50D@90，43.50D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D；43.50D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度也是43.50D。

由于水平方向和垂直方向的角膜屈光度相同，則表示角膜散光為0。可以看到總散光是-1.00D×180；角膜散光是0；因此，內在散光=總散光（-1.00D×180）-角膜散光（0）=-1.00DC@180。此時就可以確定總散光是由內在散光構成的，內在散光為-1.00DC@180。

案例3：

角膜散光和內在散光同時存在的情況。

同樣以OD：-2.00DS/-1.00DC×180=1.0的驗光結果為例。

角膜曲率：43.50D@180，44D@90，43.5D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D；44D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44D。

水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同，垂直方向屈光度大于水平方向的屈光度，是在水平方向的近視順規散光：44D-43.50D=-0.50D@180。

可以看到總散光是-1.00D×180；角膜散光是-0.50D@180；因此，內在散光=總散光（-1.00D×180）-角膜散光（-0.50D@180）=-0.50D@180。此時就可以確定總散光是由內在散光-0.50D@180和角膜散光-0.50D@180共同構成的。

案例4：

角膜散光和內在散光同時存在，但正好抵消的情況。

以OD：-2.00DS=1.0的驗光結果為例，代表200度近視，矯正視力為1.0，沒有散光。

角膜曲率：43.50D@180，44.50D@90，43.5OD@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.50D；44.50D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44.50D。

水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同，垂直方向屈光度大于水平方向的屈光度，是水平方向的近視順規散光：44.50D-43.50D=-1.00D@180。

可以看到總散光是0；角膜散光是-1.00D@180；因此，內在散光=總散光（0）-角膜散光（-1.00D@180）=+1.00D@180。

此時可以確定總散光是由內在散光+1.00D@180和角膜散光-1.00D@180共同構成的，而且角膜散光和內在散光正好抵消，而沒有表現出總散光。

需注意的是，上述案例中，角膜散光和內在散光的軸向是一致的，是比較理想的狀態。實際工作中還會有角膜散光和內在散光的軸向不一致的情況。此時如要具體計算，應把這些散光按矢量分解的方法分別分解到水平和垂直方向（或者均統一到某軸向上）再做計算。此處由于篇幅有限，而且方法比較復雜，暫不具體展開。

為何要將散光復雜化，分為角膜散光和內在散光？弄清楚這些有什么作用呢？實際應用中，如果只是驗配框架眼鏡，那么只需測量總散光，配鏡按散光的配鏡處方原則處理即可。但如果要驗配接觸鏡，搞清楚角膜散光和內在散光至關重要。

1.驗配Toric軟鏡（散光軟性隱形眼鏡）

Toric軟鏡有穩定系統設計，使鏡片能在角膜上穩定在一個軸位方向，以避免鏡片散光的軸位變化。這個穩定系統可以通過棱鏡垂重（棱鏡垂重的原理是讓鏡片像一個不倒翁）或截邊等方法以保持鏡片的散光軸向。如果沒有角膜散光，或角膜散光不大時，這些穩定系統的設計還可以在一個相對球形的角膜上獲得穩定的軸向位置。但是，如果角膜散光很大時，軟鏡會貼附在橢圓球形（環曲面）的角膜表面。此時一個不對稱的軟鏡穩定系統（不論是“不倒翁”的棱鏡垂重方法還是截邊法，都是讓軟鏡變為不對稱的設計）在一個大橢圓球形（環曲面）的角膜表面上是很難發揮作用。大橢圓球形（環曲面）的角膜會產生比球面更大的對軟鏡的摩擦力。軟鏡在橢圓面上比在球面上更不容易自由旋轉活動，所以會影響軟鏡的穩定系統作用發揮。如：當角膜散光是斜軸的，這時角膜是一個斜放著的橢圓球面，而需要的Toric軟鏡的定位系統設計卻是讓鏡片盡量保持水平，瞬目時對斜軸橢圓球面產生的剪切力與鏡片穩定系統的力量方向不一致，則導致鏡片旋轉，定位不良，嚴重影響視覺質量。即使角膜橢圓球面與鏡片穩定系統一致，也會因為軟鏡貼附于橢圓球面，“摩擦力”大不容易旋轉而破壞穩定系統發揮作用。因此，對散光的分析（如散光的構成、大小），決定了是否可以使用軟鏡以及使用什么類型的軟鏡。

2.驗配RGP

球面RGP可以矯正角膜散光而無法矯正內散光；復曲面RGP可以同時矯正內散光和角膜散光。驗配前先對患者的散光構成進行分析，就可以參考選擇什么樣的RGP做矯正。

總之，散光分為總散光、角膜散光、內在散光，三者的關系是：總散光=角膜散光+內在散光；做好散光分析對于矯正方式的選擇非常重要。為方便理解，筆者做了下表供參考。?

表1 從散光分析看配鏡推薦表