甲狀腺全切除術后血清全段甲狀旁腺激素和血鈣對永久性甲狀旁腺功能減退癥的預測價值

田恒娜 桑劍鋒 周錚

永久性甲狀旁腺功能減退癥(permanent hypoparathyroidism,PHPP)為甲狀腺全切除術后的嚴重并發癥之一[1]。PHPP增加腎臟疾病、低鈣血癥、癲癇發作等并發癥發生風險。探索早期預測甲狀腺全切除術后PHPP的敏感標志物，并給予針對性干預對改善病人預后意義重大。臨床常以術后血鈣預測PHPP發生風險，但影響術后血鈣的因素較多，單獨應用預測準確性低[2]。有研究顯示，PHPP與手術導致甲狀旁腺損傷有關，全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)為調節鈣磷代謝的激素，對術后早期出現血鈣異常具有靈敏提示作用[3]。iPTH及血鈣在甲狀腺全切除術后可分別在1～24小時和24～48小時降至最低[4]。本研究擬觀察甲狀腺全切除術后1天、3天血清iPTH、血鈣對PHPP的預測效能，并探討兩者與腎功能的關系。

對象與方法

一、對象

2019年7月～2021年7月于我院行甲狀腺全切除術后6個月內發生PHPP的16例病人為PHPP組，同期術后6個月內未發生PHPP的48例病人為對照組。納入標準：(1)行甲狀腺全切除術；(2)年齡≥18歲；(3)臨床資料與隨訪資料完整，病人知情同意。排除標準：既往存在肝腎功能衰竭、代謝性骨病、甲狀旁腺功能異常；既往有頸部、甲狀腺手術史；術前應用維生素D或鈣劑治療；僅單側甲狀腺腺葉次全切除術或全切除術；合并其他類型腫瘤。兩組年齡、性別等基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。PHPP組的橋本甲狀腺炎、腫瘤直徑≥4 cm、甲狀旁腺誤切率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(例)

二、方法

1.基線資料：收集病人年齡、性別、臨床診斷、手術方式、基礎疾病(高血壓、高脂血癥、橋本甲狀腺炎)、煙酒史、術前血鎂、維生素D、腫瘤大小、甲狀旁腺誤切等。

2.觀察指標：(1)血清iPTH、血鈣：分別在術前、術后1天、3天測定血清iPTH和血鈣；(2)腎功能：分別在術前、術后6個月測定血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和血肌酐(serum creatinine,SCr)。

3.隨訪：以電話、門診復查的方式對病人進行隨訪。PHPP診斷標準[5]：術后6個月iPTH<15 ng/L或血鈣<2.13 mmol/L或需補充鈣劑、維生素D，滿足其一即可確診。

三、統計學方法

結果

1.兩組術前、術后血清iPTH、血鈣比較：術前兩組血清iPTH、血鈣比較，差異無統計學意義(P>0.05) ，術后1天、3天兩組血清iPTH、血鈣均降低，觀察組血清iPTH、血鈣低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后血清iPTH、血鈣比較

2.影響甲狀腺全切除術后PHPP因素分析：以甲狀腺全切除術后是否發生PHPP為因變量；以表1和表2存在統計學差異的參數橋本甲狀腺炎、腫瘤直徑、甲狀旁腺誤切、術后1天、3天血清iPTH、血鈣為自變量，行Logistic多因素分析，橋本甲狀腺炎、腫瘤直徑、甲狀旁腺誤切、術后天、3天血清iPTH、血鈣均為甲狀腺全切除術后發生PHPP的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響甲狀腺全切除術后PHPP因素分析

表4 ROC分析

圖1 術后1天、3天血清iPTH、血鈣預測甲狀腺全切除術后PHPP的ROC

3.術后1天、3天血清iPTH、血鈣對甲狀腺全切除術后發生PHPP的預測效能：術后1天血清iPTH、血鈣聯合檢測的曲線下面積(area under the curve,AUC)、敏感度和特異度最大。見表4、圖1。

4.兩組術前、術后6個月腎功能比較：PHPP組和對照組術前血清BUN為(4.87±0.64)mmol/L 和(4.92±0.59)mmol/L，SCr為(63.26±6.74)μmol/L 和(64.05±7.16)μmol/L，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，PHPP組血清BUN為(5.97±0.74)mmol/L 和(5.36±0.67)mmol/L；SCr為(75.03±10.82)μmol/L 和(67.36±8.75)μmol/L，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

5.PHPP組術后1天、3天血清iPTH、血鈣與術后6個月腎功能的關系：術后1天、3天血清iPTH、血鈣與血清BUN、SCr均呈負相關(r=-0.674、-0.637、-0.584、-0.531、-0.658、-0.619、-0.602、-0.558，均P<0.05)。

討論

甲狀腺全切除術術后有PHPP發生風險。甲狀腺全切除術后選擇有效指標預測PHPP發生風險，采取有效防治措施對改善預后具有積極作用。

臨床中PHPP病人常會出現低血鈣，表現為情緒易激動、癲癇發作，測定術后血鈣可反映PHPP發生風險。本研究中PHPP病人術后1天、3 天血鈣較低。多因素分析顯示，術后1天、3天血鈣為甲狀腺全切除術后PHPP的影響因素。蔡淑艷等[6]研究顯示，術后血鈣是甲狀腺全切除術后PHPP發病的獨立因素。但也有研究指出，血鈣容易受到內分泌激素的影響[7]。本研究也顯示，術后1天、3天血鈣預測PHPP的敏感度、特異度相對較低。

iPTH可調節機體鈣磷代謝，增加血漿鈣離子濃度，對骨骼與腎臟發揮作用，影響腸道對于鈣離子的吸收。徐國棟等[8]認為，甲狀腺全切除術后血清iPTH降低可引起低鈣血癥，促進遷延性甲狀旁腺功能減退發生。鄭建偉等[9]研究表明，iPTH可影響低鈣血癥的發生，因而預測PHPP較血鈣更具優勢。本研究ROC分析結果也佐證了文獻報道。需注意的是，術后1天、3天血清iPTH預測PHPP的特異度均低于80%，具有較高假陽性率，術后甲狀旁腺功能尚處在動態恢復中，隨時間推移，損傷的甲狀旁腺功能可恢復[10]。本研究結果顯示，術后1天血清iPTH、血鈣聯合預測的AUC、敏感度和特異度均最大。可見在術后1天聯合檢測血清iPTH、血鈣有望成為甲狀腺全切除術后PHPP預測的可靠手段。因此，對術后1 天血清iPTH、血鈣低于截斷值的病人應及早補充鈣劑與維生素D，減少PHPP發生風險，利于降低對非高危病人的過度治療。

術后PHPP可影響病人腎功能。本研究中PHPP病人術后6個月血清BUN、SCr更高，且術后1天、3天血清iPTH、血鈣與PHPP組病人血清BUN、SCr均呈負相關，提示術后早期的血清iPTH、血鈣可預測腎臟功能，原因在于甲狀腺與甲狀旁腺激素缺乏可降低心輸出量，降低腎臟血流量與濾過率，損傷腎臟[11]。因此，可通過檢測病人術后1天、3天血清iPTH、血鈣表達來預防病人腎功能減退的發生。

甲狀腺全切除術后1 天血清iPTH、血鈣呈低表達，血清iPTH、血鈣聯合預測PHPP效能較高，與腎功能呈線性相關。