拮抗劑與微刺激方案應用于高齡預期低預后患者臨床結局分析

張加盟，易建平，韓寶生，郭暢，李宜學

(唐山市婦幼保健院，唐山 063100)

卵巢低反應(POR)最初由Garcia等[1]于1983年提出，表現為控制性促排卵(COS)過程中使用促性腺激素(Gn)刺激卵巢后反應不佳，臨床表現為獲卵數及可利用胚胎數少。2011年歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHRE)提出了博洛尼亞標準，POR需符合以下標準中兩條：年齡≥40歲或有POR風險因素；前次周期獲卵數≤3個；卵巢儲備減退，即抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml或竇卵泡計數(AFC)<5～7個[2]。但該標準仍無法區分如下3類患者：年齡<35歲、卵巢功能減退并發生過POR；年齡<35歲的卵巢功能正常患者，但發生過兩次POR；年齡>40歲、卵巢功能正常、既往發生過1次POR[3]。因此，為了更細化管理POR患者，2016年生殖內分泌專家提出了波塞冬標準(POSEIDON)[4]，根據年齡、卵巢儲備以及前次周期獲卵情況將患者分為4組：組1：<35歲、AFC≥5、AMH≥1.2 ng/ml，其中獲卵數<4(亞組1a)、獲卵數4～9(亞組1b)；組2：≥35歲、AFC≥5、AMH≥1.2 ng/ml，其中獲卵數<4(亞組2a)、獲卵數4～9(亞組2b)；組3：<35歲、AFC<5、AMH<1.2 ng/ml；組4：≥35歲、AFC<5、AMH<1.2 ng/ml。實現了評估卵巢反應由低反應向低預后的轉變。

隨著三胎政策的開放，越來越多的高齡卵巢儲備功能減退(DOR)女性，即波塞冬標準組4患者渴望通過輔助生殖技術實現生育愿望。然而，隨著女性年齡的增加，卵母細胞數量減少、質量降低。如何改善波塞冬組4人群的助孕結局是各個生殖中心面臨的難題，選擇適合的促排卵方案十分關鍵。對于低預后人群，相比常規促排卵方案，無需降調節的方案應用越發廣泛。來曲唑微刺激方案聯合應用來曲唑和促性腺激素(Gn)促排卵，用于低預后患者具有經濟及治療周期短的優勢；拮抗劑方案中以足量Gn啟動，于促排卵后期加用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)，GnRH-ant能競爭性結合內源性受體，抑制早發黃體生成素(LH)峰，適合應用于低預后患者。Li等[5]研究表明，波塞冬組4患者應用各種促排卵方案其妊娠結局無顯著差異，因此選擇無需降調節的促排卵方案可縮短達活產時間。本研究對無需降調節的兩種促排卵方案(拮抗劑方案和微刺激方案)應用于高齡預期低預后(波塞冬組4)患者的臨床結局進行分析，以期指導臨床實踐。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2020年11月至2021年10月于我中心行IVF-ET/ICSI的高齡預期低預后患者的臨床資料。

高齡預期低預后患者納入標準[4]：(1)年齡≥35歲；(2)AMH<1.2 ng/ml和(或)AFC<5；(3)促排卵方案為拮抗劑方案或微刺激方案。

排除標準：(1)周期數據不全；(2)子宮內膜器質性病變及子宮畸形。

共納入符合標準的199個治療周期，根據促排卵方案不同分為拮抗劑組(88個周期)和微刺激組(111個周期)。

二、診療回顧

1.促排卵方案：(1)拮抗劑方案：月經周期第2天檢測基礎內分泌指標，超聲監測AFC；根據患者年齡、體質量指數(BMI)、卵巢功能等指標，于月經周期第2～3天開始應用Gn(果納芬，默克雪蘭諾，德國)150～300 U/d。定期監測性激素水平及卵泡生長情況，調整Gn用量，當Gn應用5～6 d時加用GnRH-ant(默克雪蘭諾，德國)0.25～0.5 mg/d(常規應用0.25 mg/d，當出現早發LH峰時應用0.5 mg/d)，持續用藥至扳機日。(2)微刺激方案：月經周期第2天檢測基礎內分泌指標，超聲監測AFC；月經周期第3天開始連續5 d應用來曲唑(浙江海正藥業)2.5 mg/d，加用Gn 75～150 U/d，定期監測性激素水平及卵泡大小，合理調整Gn用量。當卵泡直徑≥14 mm時，每日加用GnRH-ant(默克雪蘭諾，德國)0.25～0.5 mg至扳機日。

2.取卵及胚胎移植：當2～3個卵泡直徑≥18 mm，且雌激素符合每個優勢卵泡約926～1 926 pmol/L時，應用HCG 10 000 U扳機，扳機后36～38 h取卵。取卵后依據精子質量選擇ICSI或IVF受精。于D3、D5/D6進行新鮮胚胎移植。自取卵日開始，每天肌肉注射黃體酮(浙江仙琚制藥)60 mg及口服地屈孕酮(雅培，荷蘭)20 mg至驗孕日。

3.妊娠結局判定：移植后28 d超聲見妊娠囊為臨床妊娠。持續隨訪至孕12周觀察有無早期流產。

三、觀察指標

1.患者一般資料，包括年齡、BMI、不孕年限、基礎激素水平、AMH水平及AFC。

2.促排卵相關資料，包括Gn天數/用量、內膜厚度、HCG日激素水平、獲卵數及MⅡ卵率等。

3.實驗室指標，包括受精情況及胚胎培養相關指標。

4.胚胎移植及結局指標，包括周期取消率及取消原因、胚胎移植情況及妊娠結局。

四、統計學分析

結 果

一、患者基本資料比較

本研究共納入符合標準的高齡低預后(波塞冬組4)患者的199個治療周期，拮抗劑組88個周期、微刺激組111個周期。兩組患者的基本資料比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本資料比較(-±s)

二、患者促排卵及實驗室指標比較

兩組間Gn天數、移植日內膜厚度比較無統計學差異(P>0.05)；拮抗劑組的Gn用量、HCG日E2和孕酮(P)水平顯著高于微刺激組，HCG日LH水平顯著低于微刺激組(P<0.05)(表2)。

拮抗劑組的獲卵數、2PN數、可移植胚胎數、優質胚胎數均顯著高于微刺激組(P<0.05)，兩組間MⅡ卵率比較無統計學差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵及實驗室指標比較[(-±s)，M(P25，P75)，%]

三、患者取消周期情況比較

拮抗劑組取消39個周期(周期取消率44.32%)，微刺激組取消59個周期(周期取消率53.15%)。兩組間周期取消率無統計學差異(P>0.05)，具體取消周期原因比較亦無統計學差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者周期取消情況比較[n(%)]

四、患者妊娠結局比較

拮抗劑組有49個周期進行了鮮胚移植，微刺激組有52個周期進行了鮮胚移植。兩組間移植胚胎數量/質量無統計學差異(P>0.05)，早期流產率比較無統計學差異(P>0.05)。拮抗劑組的胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著高于微刺激組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者鮮胚移植臨床結局比較[(-±s)，%]

討 論

在輔助生殖技術中，至今對于POR病理生理機制的探究仍是有限的，沒有統一的診斷標準，尚無明確的指南共識來指導臨床實踐。2016年生殖內分泌專家提出了波塞冬標準[4]，將POR患者更細化地分成4個不同的組別，對這4組患者采用不同治療措施來優化預后結果。目前這一分類被世界各地的不孕專家廣泛采納。一項來自巴西、土耳其和越南多中心聯合的回顧性分析證實了該分類的合理性，該研究表明預測低預后人群AFC和AMH的截斷值分別為5個和1.27 ng/ml[6]。Luo等[7]的一項回顧性分析統計了波塞冬各個組別囊胚的整倍體率，結果表明組4人群的胚胎整倍體率只有26.2%，顯著低于其他3組不孕女性，該項研究表明了卵母細胞質量是決定胚胎整倍體率的首要因素。Esteves等[8]指出，波塞冬標準不孕女性的累積分娩率顯著低于非波塞冬標準不孕女性，而且4組內的累積分娩率各不相同，體現了低預后人群這一分類的實效性，多因素回歸分析也顯示波塞冬標準不同組別、獲卵數、可利用胚胎數及女性年齡是預測累積分娩率的相關因素。

高齡低預后患者COS方案的選擇是一大難題，各個生殖中心不斷探索為這部分女性選擇最優的促排卵方案。拮抗劑方案在卵泡生長中晚期應用GnRH-ant抑制早發LH峰，避免了早卵泡期對內源性LH和FSH的抑制，有利于早期募集階段卵泡的發育，保持了垂體的反應性[9]。本研究中，拮抗劑方案Gn用量顯著高于微刺激方案，這與用藥方案差異相關。拮抗劑方案促排卵時采用“Step down”的方案，即足量Gn啟動來更好地募集卵泡。本研究結果表明拮抗劑方案獲卵數、可移植胚胎數顯著高于微刺激方案，臨床結局也明顯優于微刺激方案。對于本中心高齡低預后患者，我們采用了固定拮抗劑方案，即在促排卵第5天固定添加GnRH-ant抑制早發LH峰，結果顯示扳機日LH顯著低于微刺激方案(P<0.05)。LH是腺垂體細胞分泌的一種糖蛋白類促性腺激素，與FSH協同促進卵泡發育、成熟及排卵，維持黃體功能[10]。早發LH峰即在促排卵中任一時間出現LH>10 U/L，但P均未升高(P<6.36 nmol/L)。早發LH峰會影響卵母細胞及胚胎質量，造成不良的妊娠結局。在COS中隨著多卵泡發育及逐漸成熟，LH逐漸升高，但排卵前過高的LH會導致卵泡早排、卵母細胞成熟障礙及卵泡黃素化。本研究中固定拮抗劑方案添加GnRH-ant早于微刺激方案，更好地抑制了促排卵過程中的LH水平。Zhang等[11]將HCG日LH值進行分組分析來探討扳機日不同LH水平患者的獲卵數差異，結果表明隨著扳機日LH升高，獲卵數逐漸降低，其中扳機日LH>5 U/L的組別可利用胚胎數及優質胚胎數均顯著降低。本研究中，微刺激方案的HCG日LH值同樣大于5 U/L，獲卵數及可移植胚胎數均顯著低于拮抗劑方案(P<0.05)。劉珊等[12]研究也表明，扳機日LH水平過高或過低均會造成不良的妊娠結局。

對于高齡低預后人群，隨著年齡增加，卵母細胞數量減少、質量降低，非整倍體胚胎率顯著增加[13]。國內專家最近的一項共識提示我們對這部分人群應優選方案來提高獲卵數[14]。高云等[15]研究表明，當獲卵數小于19枚時，每增加1個獲卵數，累積活產率顯著增加。本研究中拮抗劑組獲卵數顯著增加，2PN數顯著高于微刺激組，因此取得了更好的妊娠結局。2PN數反映了高齡低預后人群的受精情況，國外生殖內分泌專家對波塞冬標準組4患者異常受精情況進行了相關研究，他們通過觀察極體情況得出組4患者中大多數的單原核合子是1PN 2PB，而形成三倍體的主要原因是第二極體排出障礙[16]。郝樹芳等[17]研究表明異常受精會減少新鮮周期妊娠率，因此本研究中微刺激方案臨床妊娠率顯著低于拮抗劑方案可能與該因素有關。張少娣等[18]也在研究中表明拮抗劑方案適合應用于低預后患者，可以顯著增加累積妊娠率。然而也有研究認為拮抗劑方案雖然顯著增加了獲卵數，但是DOR患者應用拮抗劑方案和微刺激方案的臨床結局相似，臨床工作中可以根據患者情況靈活選擇[19-20]。李婉晴等[21]對預期低預后患者進行了3種不同促排卵方案的對比研究，結果表明拮抗劑、微刺激及高孕激素狀態下促排卵(PPOS)方案的妊娠結局無統計學差異，但是微刺激方案顯著降低了周期取消率，因此推薦應用微刺激方案。然而，李飛等[22]研究認為隨著年齡的不斷增長，妊娠結局越差，因此增加波塞冬組4患者獲卵數，搶抓生育時機十分關鍵。

綜上所述，對于高齡預期低預后患者，本研究目前數據提示拮抗劑方案可以顯著增加獲卵數及可利用胚胎數，有更好的臨床結局，適合應用于這部分人群。然而由于本研究為單中心回顧性研究，納入的樣本數較少，未來期待多中心協助進行前瞻性研究來進一步證實，為高齡低預后患者尋求更佳的治療方案，盡快地實現她們的抱嬰愿望。