基于關鍵點控制理論的集束化管理對取卵術后卵巢過度刺激綜合征的預防效果

黃諾，陳菲，汪京萍，李博欣，徐陽

(北京大學第一醫院婦產科 生殖與遺傳醫療中心，北京 100034)

卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是患者在促排卵時所發生的醫源性并發癥，由于促排卵后血管完整性受損導致毛細血管通透性提高，液體滲入第三體腔、形成腹水等，血容量減少，出現血液濃縮，繼發形成血栓，更嚴重患者出現成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)及腎功能衰竭[1-2]。促排卵過程中輕度OHSS發生率約為20%～33%、中度OHSS發生率3%～6%、重度OHSS發生率0.5%～2%[1-2]，對于本身具有OHSS高危因素的人群來說中、重度OHSS發生率甚至高達20%[1-2]。在早期階段，有效地預防和管理OHSS，有助于減少誤診及其并發癥的發生，提高輔助生殖技術的安全性[1-2]。關鍵點控制理論是選擇計劃的關鍵點作為控制標準以實現最佳成效的管理方式，具有目標明確、系統性和可控性強等優勢[3]。集束化干預措施是以若干具有循證基礎的管理策略為指導，來解決臨床領域某類難治的病變，策略所含各元素皆由臨床證實對病人結局具改善作用，同時與單項實施相比，聯合實施時間性、貫序性與目的性更強[4]?；陉P鍵點控制理論的集束化管理護理方案作為一種促進健康的策略，也是提高護理質量的有力工具[5]。本研究報道基于關鍵點控制理論的集束化管理在預防OHSS中的應用。

資料與方法

一、研究對象

收集2021年7月至2022年5月期間于我院生殖中心行取卵手術的96名患者為研究對象。

本項目樣本量計算公式N=Z2×(P×(1-P))/E2；N為樣本量，Z為統計量，P為概率值，E為誤差值，置信度為95%時，Z=1.96，E=10%，P=0.5時，N=96。本樣本量不包括脫落病例，所以本項目組樣本量為96例。按照隨機數字表法將患者等均分為常規護理方案組(對照組)和基于關鍵點控制理論的集束化管理護理方案組(集束化組)，每組48例。

納入標準：(1)選擇存在OHSS風險的高危患者[抗苗勒管激素(AMH)>3.36 ng/ml；竇卵泡數(AFC)≥15個；年齡≤35歲；HCG日血雌二醇(E2)水平≥14 680 pmol/L]；(2)促排卵方案為拮抗劑方案；(3)意識清醒，能進行語言溝通者；(4)無婦科手術史；知情同意自愿參加者。

排除標準：(1)存在智力和意識障礙；(2)無法自理，完全依賴他人；(3)合并嚴重心、肺、腎等疾病或危及生命的疾?。?4)存在可能導致參加者不依從及失訪情況者。

本研究通過北京大學第一醫院倫理委員會批準(倫理審批號2020科研914)。

二、研究方法

1.護理方法：(1)對照組護理方法：實施常規護理，涉及促排卵期間用藥要點說明、HCG日相關知識教育、取卵術后常規護理以及院外居家護理等。(2)集束化組護理方法：除了實施上述基礎性的常規護理，特別設置4個關鍵控制點，對4個關鍵點進行集束化護理管理策略。

2.成立OHSS集束化管理小組：由護士長、主治醫師和責任護士，以及具有營養師資質和心理咨詢師資質的護理人員組成集束化護理模式小組；組長和副組長定期對OHSS?？菩〗M組員進行?？浦R、飲食宣教、運動宣教及心理疏導培訓，每個月對組員進行1次模擬考核及指正。

3.實施OHSS集束化管理策略：基于關鍵點控制理論將整個過程分為4個節點：促排卵開始日、HCG日、取卵手術日和取卵術后第3天。分別對這4個節點進行集束化管理。(1)關鍵控制點一：促排卵開始階段。建立患者電子病情檔案，內容包括患者一般資料、日常生活飲食習慣、促排期間卵泡數量及大小、激素水平。給予患者促排卵藥物指導，為患者講解OHSS形成的原因及預防，根據飲食指導宣教表，教會患者使用營養膳食卡，保證患者每日攝入高蛋白、富含膳食纖維的食物。指導患者學習“健康操”，患者每日根據視頻練習打卡。做好患者心理指導，對于患者普遍關注的問題，例如對促排卵針的恐懼、是否會出現腹脹的顧慮、是否影響活動等給予耐心解釋。(2)關鍵控制點二：患者注射HCG夜針日。給予夜針作用及用法講解；術前注意事項：講解OHSS形成的原因及預防意義、方法，針對飲食、活動進行反饋和指導，做好心理指導。(3)關鍵控制點三：患者取卵手術日。給予患者取卵術前、術后注意事項講解；監測生命體征、排尿情況、陰道出血情況；術后進行飲食、運動、心理指導及OHSS的預防；出院后居家管理。(4)關鍵控制點四：患者取卵術后第3天。患者返回醫院復查，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適，是否可正常進食/水，大小便是否正常，同時根據復查情況給予患者飲食、運動、心理指導及心理問卷調查，必要時協助患者住院治療。

4.質量控制：(1)規范遵循循證醫學原則，制定集束化護理措施；(2)仔細查閱患者病史，對患者開展飲食、心理以及運動方面的指導；(3)采用宣傳冊、視頻等形式向患者講解治療過程，能夠促使患者在取卵前生理和心理準備更加充分。(4)嚴格按照已制定的集束化護理方案進行干預，認真督促各環節護士實施相關護理；(5)有針對性地對患者實施個體化護理方案，如健康宣教、心理疏導、飲食指導、運動指導，及時、有效地與患者溝通，使患者保持治療積極性。

5.評價指標：記錄兩組患者取卵術后疼痛程度，于促排卵日、取卵后第3天監測兩組患者心理狀態和患者滿意度，于出院后3～10 d隨訪兩組患者中、重度OHSS發生率。(1)抑郁、焦慮狀態評價[6]：采用漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)評分評估患者的抑郁、焦慮狀態。HAMD評估項目包括24項，分值評估分別為正常(<8分)、可能有抑郁癥(8～20分)、可確診為抑郁癥(21～35分)、嚴重抑郁癥(>35分)。HAMA評估項目共14項，分別評估為嚴重焦慮(總分>29分)、焦慮顯著(總分22～29分)、肯定有焦慮(總分15～21分)、可能有焦慮(7～14分)、無焦慮(總分<7分)。(2)患者滿意度：經文獻研究、專家咨詢后，課題組結合我院的實際情況，自行設計了患者滿意度問卷。患者滿意度調查主要包括診區環境、手術指導、護理技術、護理服務、居家指導等5個維度，共計26個條目，每個條目0～4分，總分96分。最后統計問卷總分若≥80分為滿意，若<80分為不滿意。滿意率=滿意例數/總例數。該問卷Cronbach’s α系數為0.83(>0.70)，因子對總方差的累計貢獻率為51.42%(>50.00%)，提示問卷信效度良好。(3)患者中、重度OHSS發生率：根據臨床分級，中、重度OHSS患者會出現包括卵巢增大、胃腸道反應、少尿等癥狀及相關指標(白細胞計數、血細胞容量比升高)。其發生率是指中、重度OHSS人數在本組總人數中的占比。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者一般資料比較

本研究因為患者在本院就診呈持續性、長期性，并且病歷完善、隨訪追蹤及時，研究過程中未發生脫落，所以最終共納入符合標準的患者96例，對照組及集束化組各48例。兩組患者無病例不依從或失訪，全部96例患者納入最終分析。

所有患者年齡均<35歲，均采用拮抗劑方案促排卵。兩組患者間年齡、不孕年限、體質量指數(BMI)、AFC、AMH水平以及HCG日E2水平比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、兩組患者干預結果比較

對照組患者中、重度OHSS發生率顯著高于集束化組(P<0.05)，而集束化組患者滿意度顯著高于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者的干預結果比較[n(%)]

三、兩組患者干預前后HAMA、HAMD評分比較

干預前，兩組患者間HAMA、HAMD評分比較均無顯著性差異(P>0.05)。干預后，兩組患者的HAMA、HAMD評分均較干預前顯著減低(P<0.05)，且集束化組顯著低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者干預前后HAMA、HAMD評分比較(-±s)

討 論

OHSS是輔助生殖技術中最嚴重的并發癥之一。OHSS具有多種癥狀和體征，包括腹部膨隆和不適、卵巢增大、腹水，以及血管通透性增加的其他癥狀[7]。雖然OHSS的病因尚不完全清楚，但有一些因素被證明與OHSS有關，包括年齡、體重、雌激素水平和AFC等[7]，中、重度OHSS一旦發生，其治療周期較長，患者易產生負性情緒，導致依從性欠佳，給社會和患者家屬帶來巨大經濟負擔。因此，對于OHSS高危患者給予有針對性的醫療、護理干預至關重要。

常規護理對于OHSS影響因素的干預針對性較弱，干預點不清晰，不能滿足臨床。近年來基于關鍵點控制理論的集束化管理[8]廣泛應用于臨床[9-15]。研究發現，基于關鍵點控制理論的集束化管理中心理干預可減輕負性情緒；飲食干預以確保營養均衡；用藥干預可為治療提供保障；而預防、對癥干預可減少并發癥，改善感染及出血癥狀，提高工作質量[9-13]。關鍵點控制理論可根據預先設計，確定計劃完成情況、糾正執行偏差，以確保組織目標實現[14-15]。集束化管理能夠優化護理服務并提高患者安全性。

基于關鍵點控制理論的集束化管理干預可降低患者取卵后中、重度OHSS的發生率。在本次研究中，集束化管理組無中、重度OHSS發生(0.00%)，而常規護理對照組有4例(8.33%)發生中重度OHSS，集束化管理的預防效果顯著優于常規護理方案，這與之前的研究[16-17]結果一致，說明目前國內生殖領域對于高危OHSS患者的常規臨床處置方法有待改善，管理有待提高。本研究是應用關鍵點控制理論和集束化護理管理模式，經過循證護理方法、臨床觀察、總結，制定和實施切實有效的針對干預點的護理干預，將各項措施更加具體化和規范化，進行準確的風險和動態評估、系統連貫的健康宣教、聯合規范化鍛煉、質量控制管理，對預防中、重度OHSS有明顯促進作用。

基于關鍵點控制理論的集束化管理干預有效降低了患者焦慮、抑郁情緒，提高了患者滿意度。此項研究中，干預后，集束化管理組HAMA、HMAD評分均顯著低于常規護理對照組，而滿意率顯著高于常規護理對照組，這與孫秀梅等[18]數據相符，提示基于關鍵點控制理論為指導的集束化管理措施的應用可改善患者焦慮、抑郁情緒，提高患者滿意度。根據患者進入促排卵周期的階段性特點，提前給予患者階段性心理干預，促使患者提前做好心理準備，可以提高患者適應性和滿意度，增強患者配合度，提高患者對醫護工作人員的信任，對患者的康復有積極作用[19-20]。

綜上所述，集束化管理對取卵后OHSS的預防有效且切實可行。北京大學第一醫院生殖與遺傳醫療中心在常規護理流程的基礎上，聯合基于關鍵點控制理論的集束化管理對患者進行干預，可彌補取卵患者在運動、飲食、心理護理、疾病認知等方面的不足，可有效降低患者焦慮、抑郁情緒，提高患者滿意度，改善患者飲食、運動習慣，對降低取卵患者中、重度OHSS的發生起到重要作用。但本研究所納入的研究對象數量較少，且未對患者個體進行有效分析，有關基于關鍵點控制理論的集束化管理干預對于預防OHSS的確切效果，還有待擴大樣本量進一步確認及探討。