兩例DOR患者接受長效生長激素預(yù)處理12周后獲得良好妊娠結(jié)局的案例報(bào)道

劉銘，夏迅#，徐千花

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，合肥 230022；2. 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，合肥 230022)

卵巢儲備功能減退(DOR)，是指各種因素導(dǎo)致卵巢卵泡池內(nèi)卵母細(xì)胞數(shù)量減少，高質(zhì)量卵子比例下降，引起女性生育能力衰退[1]。2022年4月，國內(nèi)多位權(quán)威專家合作制訂的《卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識》[2]首次就我國DOR患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療指導(dǎo)等方面作出綜合性論述，其中常規(guī)IVF/ICSI-ET聯(lián)合生長激素(GH)長期預(yù)處理(3個(gè)月)的治療方案獲得較高推薦等級(ⅠB)。根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，目前普遍使用的短效GH短期皮下注射療法給患者帶來諸多不便，若進(jìn)一步延長GH給藥時(shí)間至3個(gè)月，則很難保證患者完整療程用藥的依從性。因此，具備使用簡單、安全實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)的長效GH正逐漸成為臨床診療的首選藥物。目前國內(nèi)外關(guān)于長效GH長期預(yù)處理改善DOR患者妊娠結(jié)局的文獻(xiàn)資料較少，相關(guān)研究仍處于探索階段，對長效GH的最佳使用時(shí)間仍未達(dá)成統(tǒng)一共識。本文報(bào)道2例DOR患者累計(jì)接受長效GH預(yù)處理12周后取得良好妊娠結(jié)局的病例資料，探討長效GH長期預(yù)處理方案對改善DOR患者生育能力的作用效果。

一、病例資料

患者1，女，27歲，因“繼發(fā)不孕1年，(異位妊娠)右側(cè)輸卵管切除術(shù)后”于2021年5月來我院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心就診，要求行IVF-ET治療。女方月經(jīng)規(guī)律，周期3～5/24～26 d，量中，痛經(jīng)(-)；孕產(chǎn)史：G1P0。男方精液檢測無明顯異常。體格檢查：身高165 cm，體重65 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.04 kg/m2；婦科檢查未見明顯異常。2020年因右側(cè)輸卵管妊娠行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。既往無高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等基礎(chǔ)性疾病史。輔助檢查：2021年6月22日行性激素六項(xiàng)檢查：LH 5.29 U/L，F(xiàn)SH 17.66 U/L，E2129 pmol/L，P 4.39 nmol/L，T 2.07 nmol/L，PRL 8.25 ng/ml；抗苗勒管激素(AMH)0.10 ng/ml。經(jīng)陰道超聲檢查提示：子宮正常大小；左側(cè)卵巢大小約20 mm×18 mm，竇卵泡1～2個(gè)；右側(cè)卵巢大小約16 mm×15 mm，未見明顯竇卵泡。診斷“繼發(fā)不孕癥(輸卵管因素)；卵巢儲備功能減退(DOR)”。完善相關(guān)檢查后，2021年9月行微刺激方案促排卵，于月經(jīng)第3天開始給予克羅米芬(上海衡山藥業(yè))50 mg早晚各1粒口服，同時(shí)給予尿促性素(樂寶得，珠海麗珠制藥)150 U/d，共促排卵8 d，有1枚優(yōu)勢卵泡發(fā)育，大小20 mm×18 mm；當(dāng)晚予HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U扳機(jī)，36 h后取卵發(fā)現(xiàn)空卵泡，取消周期。9月23日復(fù)查性激素六項(xiàng)FSH 20.84 U/L，LH 4.22 U/L。同年10月再次行微刺激方案促排卵(具體用藥同上)，促排卵8 d，有1枚優(yōu)勢卵泡發(fā)育，大小18 mm×17 mm，當(dāng)晚予HCG 10 000 U扳機(jī)，36 h后取卵獲得1枚卵子，但卵子老化，未授精。因兩次取消周期，按照科室規(guī)定，經(jīng)臨床治療組病例討論，排除扳機(jī)時(shí)機(jī)及取卵技術(shù)問題導(dǎo)致的周期取消。同年11月經(jīng)患者知情同意，使用長效GH預(yù)處理8周后再次促排卵并登記供卵治療。長效GH用藥方案：月經(jīng)第2～4天開始每7 d給予13.5 U長效GH(金賽增，長春金賽藥業(yè))晚上21～22點(diǎn)皮下注射。用藥8周后復(fù)查超聲提示左側(cè)卵巢可見竇卵泡2～3枚，右側(cè)卵巢可見竇卵泡1～2枚。充分告知患者下次月經(jīng)周期接受IVF治療或繼續(xù)長效GH治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，患者選擇繼續(xù)使用GH治療4周后再行IVF治療，GH使用時(shí)間累計(jì)共12周。在GH使用過程中患者因停經(jīng)32 d自測尿HCG(+)，末次月經(jīng)：2022年2月1日。考慮到是在用藥過程中自然妊娠，與患者充分溝通相關(guān)情況后，患者選擇維持妊娠；囑其按要求正規(guī)產(chǎn)檢，2022年3月25日超聲檢查提示宮內(nèi)單胎妊娠，早孕期超聲檢查正常(圖1)，至撰稿時(shí)產(chǎn)檢正常。

A：2022年3月25日超聲提示宮內(nèi)單胎妊娠，紅色箭頭示妊娠囊；B：2022年4月27日超聲檢測頸后透明帶(NT)正常，提示胎兒發(fā)育正常。圖1 病例1早孕期超聲檢查圖像

患者2，女，37歲，因“原發(fā)性不孕2年”于2020年10月來我院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心就診。女方月經(jīng)規(guī)律，周期5～6/28 d，量中，痛經(jīng)(-)。生育史：G0P0；體格檢查：身高163 cm，體重65 kg，BMI 24.5 kg/m2，婦科檢查未見明顯異常。既往無高血壓、糖尿病、甲狀腺等基礎(chǔ)疾病史。輔助檢查：性激素六項(xiàng)檢查提示FSH 10.73 U/L，LH 4.72 U/L，E2108 pmol/L，P 1.07 nmol/L，T 1.02 nmol/L，PRL 15.25 ng/ml；AMH 0.79 ng/ml。經(jīng)陰道超聲檢查提示：子宮正常大小，右側(cè)卵巢大小23 mm×13 mm，竇卵泡數(shù)1～2枚；左側(cè)卵巢大小18 mm×18 mm，竇卵泡數(shù)2～3枚，診斷“原發(fā)性不孕癥，DOR”。男性精液檢查顯示：弱畸精子，密度33.6×106個(gè)/ml，前向運(yùn)動力(PR)22.2%，畸形率99%，精子DNA碎片指數(shù)(DFI)30.25%。考慮到女方年齡較大、卵巢功能低下且男方為弱畸精子癥患者，經(jīng)患者知情同意后于2020年12月行拮抗劑方案促排卵ICSI-ET治療。于月經(jīng)周期第2天開始給予重組卵泡刺激素(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，德國)200 U及高純尿促性素(賀美奇，輝凌，荷蘭)75 U皮下注射，共促排卵14 d；陰道超聲提示優(yōu)勢卵泡3枚，大小分別為20 mm×17 mm、20 mm×15 mm、19 mm×14 mm，當(dāng)晚予重組人絨毛膜促性腺激素(rHCG，艾澤，默克雪蘭諾，德國)250 μg扳機(jī)，36 h后取卵1枚，未成熟，無胚胎形成取消周期。2021年1月行微刺激方案促排卵，于月經(jīng)周期第3天開始予克羅米芬(上海衡山藥業(yè))50 mg早晚各1粒口服，同時(shí)予尿促性素(樂寶得，珠海麗珠制藥)150 U/d，共促排卵11 d；陰道超聲提示優(yōu)勢卵泡3枚，大小分別為20 mm×20 mm、17 mm×15 mm、19 mm×15 mm，當(dāng)晚予HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U扳機(jī)，36 h后取卵3枚，冷凍D3胚胎2枚。2021年3月行凍融胚胎移植(FET)后未孕。3月15日性激素兩項(xiàng)檢查示FSH 14.47 U/L、LH 2.83 U/L。基于之前治療情況，進(jìn)行臨床病例討論，2021年3月經(jīng)患者知情同意，使用長效GH預(yù)處理12周后再次促排卵。長效GH用藥方案：月經(jīng)周期第2～4天開始每7 d給予13.5 U長效GH(金賽增，長春金賽藥業(yè))晚上21～22點(diǎn)皮下注射。同年6月再次行微刺激方案促排卵助孕治療(具體方案同前)。此周期取卵3枚，冷凍D6(4BB)胚胎1枚。同年7月行FET，移植后11 d自測尿HCG陽性，移植后14 d血HCG 1 450 U/L，移植后28 d陰道超聲檢查示：子宮增大，內(nèi)見單孕囊，內(nèi)徑21 mm×11 mm，卵黃囊3.9 mm，胚芽長7.7 mm，見心管搏動；移植后38 d行早期妊娠超聲示：子宮增大，內(nèi)見單孕囊，內(nèi)徑42 mm×17 mm，卵黃囊3.1 mm，胚芽長17.5 mm，見心管搏動。2022年2月成功分娩一健康女嬰。

二、討論

隨著社會進(jìn)步和生活節(jié)奏的加快，受到環(huán)境、飲食、壓力等諸多因素的影響，女性DOR的發(fā)生率日益增加，生育力明顯下降[3]。GH作為IVF-ET治療的常見輔助用藥，在改善卵巢反應(yīng)性、提高胚胎質(zhì)量等方面的積極作用頗受關(guān)注。近年來，關(guān)于GH作用于女性生殖系統(tǒng)的機(jī)制研究取得了重大進(jìn)展，其主要通過4種途徑改善妊娠結(jié)局：一是生長因子途徑，GH促進(jìn)肝臟和卵巢顆粒細(xì)胞合成類胰島素生長因子-1(IGF-1)，增加卵巢對Gn、FSH等激素的敏感性，增強(qiáng)下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)效能，刺激卵泡發(fā)育成熟及排卵，提高優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞數(shù)量[4-5]；二是線粒體途徑，GH通過激活Sirt3-FOXO3-Sod2信號通路，減輕卵母細(xì)胞、顆粒細(xì)胞內(nèi)過量活性氧(ROS)對線粒體的損傷，提高抗凋亡蛋白Bcl-2比例，使細(xì)胞線粒體功能增強(qiáng)、數(shù)量增加，為細(xì)胞增殖過程提供足量ATP，保障染色體分離正常進(jìn)行[6]；三是上調(diào)受體途徑，GH增加卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞受體相關(guān)mRNA表達(dá)，提高細(xì)胞膜表面GH、LH及FSH受體密度，調(diào)節(jié)信號因子與促性腺激素受體的結(jié)合，改善卵巢反應(yīng)性，促進(jìn)卵泡發(fā)育[7]；四是改善內(nèi)膜途徑，GH通過JAK-STAT信號通路，增加子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)，改善內(nèi)膜血流灌注，促進(jìn)腺體分泌、內(nèi)膜增生，同時(shí)協(xié)調(diào)內(nèi)膜整合素α/β3等著床因子，為胚胎黏附、著床創(chuàng)造更好的條件[4，8]。

受益于對GH作用途徑及作用靶位的深入研究，將GH作為輔助治療應(yīng)用于DOR患者的促排卵方案[如GnRH拮抗劑方案、微刺激方案、高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案等]均獲得較好的效果[9-11]，但關(guān)于GH最佳使用時(shí)間仍存在爭議。陳慧慧等[12]將GH與促性腺激素同步添加(預(yù)處理9～11 d)，結(jié)果顯示短期GH干預(yù)后僅可移植囊胚率升高，卵泡成熟率、卵裂率、優(yōu)胚率等均無明顯改善。田莉等[13]將GH預(yù)處理時(shí)間延長至4～6周，覆蓋了2級卵泡和顆粒細(xì)胞快速生長期，結(jié)果顯示預(yù)處理可以獲得更多的優(yōu)質(zhì)卵泡，但臨床妊娠率無顯著改善；趙芳等[14]根據(jù)小竇卵泡線粒體增殖時(shí)間，將GH預(yù)處理延長至7～8周，結(jié)果顯示相較于短效療法其各項(xiàng)指標(biāo)均有所提升，但胚胎著床率及妊娠率仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢。有隨機(jī)對照研究及Meta分析顯示取卵前使用GH進(jìn)行較長時(shí)間預(yù)處理可以明顯提高優(yōu)質(zhì)卵子獲得率、優(yōu)質(zhì)胚胎率，但臨床妊娠率、活產(chǎn)率等指標(biāo)在GH預(yù)處理4周、6周、8周方案中無明顯差異[15-16]。因此，關(guān)于GH最佳使用時(shí)間仍需更多的臨床數(shù)據(jù)支持。Regan等[7]指出GH可以提高顆粒細(xì)胞上FSH、LH及GH受體密度，且這一作用幾乎伴隨顆粒細(xì)胞生長發(fā)育的全過程；Nie等[17]研究證實(shí)GH通過Keap1-Nrf2-ARE信號通路不斷促進(jìn)卵母細(xì)胞生長發(fā)育。而卵細(xì)胞、顆粒細(xì)胞的生長發(fā)育周期長達(dá)11～13周，該兩項(xiàng)研究為延長GH使用時(shí)間提供了進(jìn)一步的理論支持。

臨床應(yīng)用GH進(jìn)行長期預(yù)處理，長效GH具有以下優(yōu)勢：(1)使用方便：短效GH用藥頻繁且多為凍干粉劑，配制相對繁瑣；而長效GH多為水劑，每周1次的給藥頻率使患者依從性更高[18]。(2)不良反應(yīng)少：長效GH用藥次數(shù)少，能明顯減少注射區(qū)域不良反應(yīng)，具有較高的用藥安全性[19]。(3)對患者影響小：長效GH在體內(nèi)釋放緩慢，藥物蓄積少，對自體激素分泌節(jié)律的影響小，有利于保障患者良好的身體狀態(tài)[20]。(4)整體療效好：長效GH有效血藥濃度維持時(shí)間長，能提高IGF-1/IGF-2/類胰島素生長因子結(jié)合蛋白(IGFBP)軸的效能，促進(jìn)卵母細(xì)胞、顆粒細(xì)胞生長發(fā)育，改善GH治療效果[21]。在預(yù)處理過程中，臨床醫(yī)生多推薦患者于月經(jīng)周期第2～4天開始，每7 d用藥13.5 U，晚上21～22點(diǎn)皮下注射，配合人體自身GH分泌周期以取得更好治療效果。目前，長效GH在輔助生殖領(lǐng)域的運(yùn)用受到越來越多的重視，其前景值得期待。

本研究中2例患者均接受長效GH預(yù)處理12周，之后卵巢功能均得到改善，基礎(chǔ)卵泡數(shù)增加，卵母細(xì)胞質(zhì)量明顯提高；至撰稿時(shí)病例1成功自然妊娠，常規(guī)產(chǎn)檢提示宮內(nèi)胚胎發(fā)育良好，病例2經(jīng)ICSI-ET助孕成功分娩一健康女嬰。病例1在長效GH用藥過程中發(fā)生自然妊娠，根據(jù)長效GH藥物說明書提示既往臨床前研究無致畸證據(jù)，但目前尚缺乏其用于孕婦及哺乳期婦女的直接安全性數(shù)據(jù)，因此對該病例應(yīng)加強(qiáng)孕期隨訪及監(jiān)測，必要時(shí)可行產(chǎn)前診斷，且在以后的臨床工作中，應(yīng)盡量避免此類情況發(fā)生。

綜上，長效GH預(yù)處理可能有助于改善DOR患者獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)及妊娠結(jié)局；同時(shí)，長效GH可減少皮下注射次數(shù)，提高患者依從性。本病例報(bào)道為臨床診療提供了新思路，但該治療策略仍需高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對照研究加以探討；如何細(xì)化適用人群及個(gè)體化用藥也需進(jìn)一步研究討論。