認知行為干預(yù)應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥的效果評價

錢思琪 劉小利 胡 瑾 龍 艷

廣東省中山市中醫(yī)院骨三科，廣東中山 528400

膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是人體最大的承重關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）為一種退行性骨關(guān)節(jié)病，是導(dǎo)致老年膝關(guān)節(jié)疼痛，活動障礙的常見病因[1]。初期的KOA常因失治、誤治而逐漸加重，到終末期關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)積液會引起膝關(guān)節(jié)屈伸活動障礙[2]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期KOA的重要技術(shù)，但是，超過20%的患者在術(shù)后會出現(xiàn)恐動癥，這是指患者因為受到疼痛性傷害或者對疼痛過于敏感，而對身體活動或運動產(chǎn)生的極度恐懼情緒[3]。TKA術(shù)后康復(fù)時間較長，如果患者長期忌憚行走或參加日常活動，就會逐漸出現(xiàn)“病廢”現(xiàn)象。中山市中醫(yī)院（我院）骨三科多年開展膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗，為了解除這種困擾，專門開展課題研究，引入認知行為干預(yù)，觀察對TKA術(shù)后患者恐動癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月我院骨三科收治的100例TKA后恐動癥患者，經(jīng)X線、CT確診，KOA分級（Kellgren-Lawrence）為Ⅳ級，需要采用TKA治療，經(jīng)術(shù)前評估患者有恐動癥。按照Doll’s臨床隨機表法分為對照組（n=49）和干預(yù)組（n=51）。對照組男17例，女32例；年齡45～67歲，平 均（58.31±5.37）歲；病 程2～8年，平 均（4.31±0.39）年。干預(yù)組男20例，女31例；年齡47～70歲，平均（58.35±5.40）歲；病程2～9年，平均（4.36±0.40）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及其家屬已簽署《知情同意書》。

診斷標準：滿足中華醫(yī)學會風濕病分會2010年制定的關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準[4]。

納入標準：符合診斷標準；本市居住；首次行TKA且均為單膝關(guān)節(jié)置換；意識清楚，認知和聽力正常；遵循知情同意，并能堅持隨訪，配合調(diào)查者；入院第1天恐動癥評分（Tampa scale of kinesiophobia，TSK）＞37分，被認定為恐動癥患者。

排除標準：嚴重心功能衰竭、腎功能衰竭或多器官衰竭、惡性腫瘤、近期有嚴重感染性疾病、嚴重精神障礙疾病、血壓及血糖控制不穩(wěn)定者、隨訪期間內(nèi)再次行骨科手術(shù)者。

1.2 方法

兩組患者均接受TKA治療，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后都實行康復(fù)訓練，其內(nèi)容包括：①術(shù)前：股四頭肌等長舒縮及踝趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。②術(shù)后第1天：股四頭肌等長舒縮及踝趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。③術(shù)后第2天：使用JK-A1型CPM機（浙江科惠醫(yī)療器械有限公司）進行被動鍛煉，角度從15°開始，以每天10°的屈曲幅度逐日遞增，并指導(dǎo)患者主動伸直屈曲膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，主動收縮時間盡量較長，伸直屈曲幅度以患者可耐受最高值為度。④術(shù)后第3天：仰臥直腿抬高運動，抬高30°，2次/d，每次15 min。⑤此后根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者在助行器輔助下下地行走。

對照組接受TKA術(shù)后常規(guī)護理及功能康復(fù)指導(dǎo)，包括：發(fā)放常規(guī)宣傳手冊、觀看康復(fù)鍛煉視頻、講解術(shù)后注意事項、介紹預(yù)防并發(fā)癥的知識、叮囑患者定期復(fù)查等。

干預(yù)組增加認知行為干預(yù)，具體方法為：①成立恐動癥干預(yù)小組：小組成員包括4名骨科護士、2名康復(fù)治療師、1名骨科醫(yī)生，小組內(nèi)部做好分工，明確各自職責。②認知評估：通過交流訪談和前期TSK評分，評估患者對術(shù)后康復(fù)鍛煉的認知與態(tài)度，特別是分析患者產(chǎn)生運動恐懼的社會、心理、行為因素。③確立鍛煉目標：護士講解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鍛煉相應(yīng)內(nèi)容，然后與患者及家屬商量，確定功能鍛煉的短期、中期、長期目標，設(shè)定的目標應(yīng)明確細化，可量化、可測量、可評估，由少到多、由簡單到復(fù)雜，便于評估鍛煉的效果，使患者有動力、有信心、有熱情投入到功能鍛煉中去[5]。④糾正錯誤認知：術(shù)后第2天開始，小組成員宣講早期鍛煉對于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的重要性，分析恐動癥的消極影響，鼓勵患者說出恐動的原因，強調(diào)逃避運動會增加疼痛感，并且影響膝關(guān)節(jié)活動的能力與耐力。分享其他克服運動恐懼的案例，與其盲目擔心，不如積極改變，引導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝恐動癥的信心與決心。另外，幫助患者梳理家庭、工作、生活情況，分析影響康復(fù)鍛煉的因素，避免過度關(guān)注周圍的恐懼信號，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，積極投入康復(fù)鍛煉。⑤行為干預(yù)：指導(dǎo)患者取舒適姿勢，實施漸進性肌肉放松訓練，從腳趾到腿部到胸部到頭部，慢慢上移，交替收縮和放松，患者在此過程中感受肌肉緊張與松弛帶來的放松感。20～30 min/次，2～3次/d。另外，引導(dǎo)患者在柔和、輕松、悠揚、恬靜的樂曲聲中進入愉悅的想象世界，解除緊張、焦慮、恐懼等負性情緒。⑥恐動干預(yù)：患者按照康復(fù)師教導(dǎo)的方法進行鍛煉，在此過程中小組成員在旁指導(dǎo)，讓患者掌握減輕疼痛，并且正確地表達疼痛，小組成員不斷鼓勵患者，讓他意識到鍛煉和疼痛并不可怕，自己完全可以克服困難和心理障礙，從而逐步減輕恐動癥。⑦認知重建：出院當天檢查是否完成前期目標，對取得的進步和成果進行肯定，通過前后比較讓患者明白自己是可以戰(zhàn)勝恐動癥的，進而堅定繼續(xù)鍛煉的信心。⑧效果鞏固：術(shù)后定期隨訪，了解患者鍛煉與康復(fù)的情況，及時答疑解惑，鼓勵患者堅持鍛煉，鞏固干預(yù)效果。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的術(shù)后首次下床時間、住院時間；比較兩組患者術(shù)后第2天、第7天、出院日的疼痛數(shù)字評分表（numerical rating scale，NRS）評分；比較兩組患者干預(yù)前，術(shù)后第2天、第7天，出院日和術(shù)后1個月的TSK評分；比較兩組患者術(shù)后1個月的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率。①采用NRS評估疼痛程度，從左到右是0～10共11級，數(shù)字越大越疼痛[6]。②采用TSK評分量表評估恐動癥，涉及17個項目，＞37分視為有恐動癥，分值越高越嚴重[7]。③采用膝關(guān)節(jié)功能量表（knee society score，KSS）評估膝關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，80～100分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為一般，＜60分為差[8]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時間比較

干預(yù)組患者的術(shù)后首次下床時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時間比較（±s）

表1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時間比較（±s）

組別 n 術(shù)后首次下床時間（h） 住院時間（d）對照組 49 47.84±2.12 8.51±0.61干預(yù)組 51 46.71±2.01 7.59±0.49 t值 2.736 8.331 P值 0.007 0.000

2.2 兩組患者的NRS評分比較

干預(yù)組患者術(shù)后第2天、第7天、出院日的NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者的NRS評分比較（分，±s）

表2 兩組患者的NRS評分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)后第2天 術(shù)后第7天 出院日對照組 49 4.98±0.97 2.34±0.66 1.57±0.49干預(yù)組 51 4.31±0.92 2.08±0.63 1.35±0.38 t值 4.207 3.971 4.362 P值 0.043 0.046 0.041

2.3 兩組患者TSK評分比較

干預(yù)前兩組患者的TSK恐動評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；干預(yù)組患者術(shù)后第2天、第7天、出院日和術(shù)后1個月的TSK評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者TSK評分比較（分，±s）

表3 兩組患者TSK評分比較（分，±s）

組別 n 干預(yù)前 術(shù)后第2天 術(shù)后第7天 出院日 術(shù)后1個月對照組 49 51.88±4.75 47.39±4.31 45.43±4.17 42.76±3.86 36.74±3.29干預(yù)組 51 52.04±4.79 41.25±3.75 38.51±3.42 34.92±3.06 30.94±2.65 t值 0.216 4.016 4.579 5.316 4.892 P值 0.795 0.036 0.038 0.034 0.036

2.4 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)組患者術(shù)后1個月的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

接受TKA的患者多為中老年人，KOA已經(jīng)進展到非常嚴重的程度，患者長期經(jīng)受病痛折磨，對于手術(shù)治療效果存疑，對術(shù)后早期康復(fù)鍛煉懷有恐懼情緒。研究發(fā)現(xiàn)，患者存在兩種擔心，一是擔心在疼痛的時候鍛煉關(guān)節(jié)會受損，二是害怕在疼痛的時候鍛煉關(guān)節(jié)喪失功能[9]。問題在于，充足的活動量對于TKA后患者是必須的，如果不愿或者不敢進行早期功能鍛煉，患者很容易發(fā)生關(guān)節(jié)囊粘連和萎縮、下肢靜脈血栓等。所以，針對恐動癥進行積極干預(yù)，讓患者克服對運動的恐懼，就顯得非常重要。常規(guī)護理關(guān)注疾病和手術(shù)，對患者的擔憂心理不夠關(guān)注，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)受到影響。

當前我國對于恐動癥的研究仍處于初始階段，把認知行為干預(yù)應(yīng)用于TKA恐動相關(guān)的文獻較少。我院是一所綜合性三級甲等中醫(yī)院和國家示范中醫(yī)院，病例來源充足，依從性較好，有利于開展這方面課題研究。認知行為干預(yù)的背景是患者存在不良認知、負性情緒、消極行為，干預(yù)的目的是改變患者的思維、信念和行為。臨床研究表明，認知行為干預(yù)有利于糾正患者的錯誤認知和不良行為，降低術(shù)后恐動水平[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的術(shù)后首次下床時間、住院時間更短，與蔡立柏等[11]的研究結(jié)果類似，提示認知行為干預(yù)可以加快術(shù)后康復(fù)。其原因在于，在經(jīng)過“認知評估-認知干預(yù)-行為干預(yù)-恐動干預(yù)”之后，患者克服了緊張、恐懼等不良情緒，增強了自我效能感，積極主動地接受了康復(fù)功能鍛煉，逐漸適應(yīng)了全膝關(guān)節(jié)，從而促進身體康復(fù)。TKA術(shù)后疼痛與手術(shù)造成的損傷、感染、膝關(guān)節(jié)粘連、假體的植入影響、假體松動、軟組織缺血再灌注損傷等多種因素有關(guān)。術(shù)后第2天、第7天、出院日干預(yù)組患者的NRS疼痛程度更低，與章昕等[12]的研究結(jié)果相近，其原因可能在于，認知行為干預(yù)有利于重塑正信積極理念，促進早期功能鍛煉，并且提高疼痛閾值。臨床研究發(fā)現(xiàn)，當患者具備“我能”理念的時候，就會克服運動恐懼，積極嘗試努力，血液中的兒茶酚胺隨之下降，中樞疼痛神經(jīng)元受到抑制，而旁人的支持和鼓勵會使他們忘記疼痛，忘情投入康復(fù)訓練中[13]。干預(yù)組患者的術(shù)后TSK恐動程度更低，與曹雪晶等[14]的研究結(jié)果相似，其原因在于，經(jīng)過經(jīng)驗總結(jié)和個性化評估，認知行為干預(yù)具有針對性，能夠直擊痛點，解除制約因素，使患者認識到自己恐動的原因，明白恐動癥是可控制的，從而如釋重負，減輕應(yīng)激，把注意力集中到康復(fù)鍛煉方面。從KSS膝關(guān)節(jié)功能評分來看，干預(yù)組患者的優(yōu)良率更高，與既往研究結(jié)果相近[15]，這是因為本研究的認知行為干預(yù)強調(diào)效果，引導(dǎo)患者糾正不良思想，克服恐懼心理，為了短、中、長期目標而加強功能鍛煉，逐漸適應(yīng)了人工膝關(guān)節(jié)，因此在行走、活動、上下樓梯等方面有著更好的表現(xiàn)。綜上所述，認知行為干預(yù)有利于促進TKA術(shù)后患者康復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，緩解恐動癥狀，并且改善膝關(guān)節(jié)功能，從而更好地保障手術(shù)治療效果。

本研究有利于消除影響TKA患者術(shù)后恐動癥的各項因素，建立一種規(guī)范化的“治療-護理-康復(fù)”模式和由“醫(yī)-護-患-屬”聯(lián)動推進的康復(fù)體系，促進患者盡早進行功能康復(fù)鍛煉，盡快恢復(fù)正常的日常生活。但由于受到資金、人力等的限制，本研究只選擇了中山市中醫(yī)院骨三科收治的患者，而且樣本量較小，因此存在一定的局限性。從干預(yù)階段來看，術(shù)前的干預(yù)內(nèi)容不多，有待加強；術(shù)后隨訪1個月，時間比較短，不利于看出長遠的效果，這些都影響了本研究的說服力。從干預(yù)內(nèi)容來看，本研究只涉及認知和行為干預(yù)，沒有充分考慮TKA恐動癥患者的心理、情緒等。未來將擴大樣本來源，增加樣本量；豐富干預(yù)內(nèi)容，采取多種方法；加強術(shù)前干預(yù)，建立長期隨訪制度，從而為患者提供更好的服務(wù)。