兒童腎透明細胞肉瘤CT影像表現(xiàn)特征*

李春鴿，時勝利，董世杰，王攀鴿

［ 鄭州大學附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院），河南 鄭州 450000 ］

腎透明細胞肉瘤（clear cell sarcoma of the kidney,CCSK）是一種罕見的原發(fā)性腎臟惡性腫瘤，但在兒童常見的腎臟惡性腫瘤中，它的發(fā)病率是次于腎母細胞瘤（Wilms 瘤）位居第二名。CCSK 與Wilms 瘤的發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)相似，臨床常常難以區(qū)分，但是兩者在治療方案的選擇和預后方面均存在較大差異，因此，術前影像學檢查對于臨床診療及預后非常重要。本文回顧性分析了鄭州大學附屬兒童醫(yī)院經(jīng)過病理證實的11 例CCSK 病例，分析其臨床、CT 影像學及病理表現(xiàn)，總結其具有特征的，旨在提高臨床及影像科醫(yī)師對本病的認識，為其診斷及治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集病例時間為2014 年8 月至2022 年4 月，鄭州大學附屬兒童醫(yī)院經(jīng)手術病理確診的11 例CCSK 患兒的臨床及CT 影像學資料。其中男10例，女1 例；年齡5 個月至10 歲，平均2.7 歲。臨床癥狀：8 例患兒發(fā)現(xiàn)腹部腫塊就診，且為監(jiān)護人無意中（洗澡、穿衣）發(fā)現(xiàn)患兒腹部膨隆，觸診發(fā)現(xiàn)腫塊，1 例以腹脹就診，1 例以肉眼血尿就診，1 例以摔倒后精神差就診。患兒基本信息及影像表現(xiàn)，見表1。

表1 患兒基本信息及影像表現(xiàn)

1.2 檢查方法

所有病例CT 檢查采用飛利浦（Philips Brilliance 256）掃描儀，掃描范圍：全腹部，掃描序列：平掃和三期增強掃描。掃描參數(shù)：管電壓80～100 kV，管電流100～200 mAs，掃描層厚5 mm，層間距5 mm。增強掃描采用300 mgI/mL 碘對比劑，按1.0～1.5 mL/kg 給藥，流速0.5～2 mL/s，經(jīng)肘靜脈注射，注射時間17 s，分別在對比劑注射后25 s 掃描動脈期（腎皮質(zhì)期）、60 s 后掃描實質(zhì)期、180 s 后掃描延遲期（分泌期），共獲得三期增強掃描圖像。所有圖像在飛利浦后處理工作站上進行薄層重建，層厚及層間隔均為1 mm，以及多平面重建、容積重建等。本組1 例年長兒能自主配合檢查，余較低年齡患兒均由鄭州大學附屬兒童醫(yī)院鎮(zhèn)靜中心鎮(zhèn)靜后掃描。

1.3 圖像分析

影像結果由2 名高年資主治醫(yī)師和1 名副主任醫(yī)師采用雙盲法進行分析，意見不統(tǒng)一時進行協(xié)商以達一致。觀察所有入選患兒的CT 圖像，內(nèi)容主要包括腫瘤的部位、大小、外形、平掃表現(xiàn)、三期增強掃描后腫瘤強化的特點，腫瘤與周圍組織結構的關系，有無腎外轉移情況。

1.4 病理檢查

11 病理標本均由手術切除獲得，首先進行大體觀察，然后經(jīng)石蠟包埋切片、常規(guī)HE 染色及免疫組織化學檢查。免疫組化檢測采用抗體包括波形蛋白（vimentin）、細胞周期蛋白（cyclin）-D1、癌基因蛋白Bcl-2、CD34、CD99、腎母細胞瘤基因蛋白1（WT-1）、細胞角蛋白（CK）、結蛋白（desmin）、上皮膜抗原（EMA）、S-100、Ki-67。

圖1 腎臟透明細胞肉瘤的CT 平掃及增強表現(xiàn)

2 結果

2.1 腫瘤的CT 表現(xiàn)

右腎CCSK5 例，左腎CCSK6 例，均為單發(fā)病灶。腫瘤最大長徑4～18 cm，5 例腫瘤體積巨大，長徑>10 cm，其中1 例跨越中線，占據(jù)大部分腎實質(zhì)，僅見少許腎組織，6 例腫瘤長徑為4～9 cm。病變均為類圓形，呈膨脹性生長，邊界清晰，與腎組織分界清。11 例CT 平掃呈等低混雜密度腫塊，CT 值約20～40 HU，3 例有少量點片狀鈣化灶（圖1A），8 例有大小不等囊變（圖2A、3A），4例有不定型低密度影，1 例有條片狀出血。增強掃描動脈期7 例腫瘤內(nèi)部多發(fā)強化小血管影（圖1B、3C），4 例腫瘤內(nèi)部強化的小血管影較少。腫瘤內(nèi)實性成分呈較均勻的軟組織密度，在動脈期、實質(zhì)期及延遲期（分泌期）呈漸進性強化，強化程度為20～60 HU，僅2 例腫瘤實性成分延遲期強化程度略低于靜脈期，9 例延遲期強化均高于實質(zhì)期，CT 值較實質(zhì)期增加10～20 HU（圖1C、1D、圖2B、2C、圖3A、3B）。強化形態(tài)呈團片狀、絮狀、條紋狀，囊性及壞死成分未見強化，6 例實質(zhì)期腫瘤內(nèi)部明顯強化的實性成分與未強化的壞死成分相間排列呈現(xiàn)“虎斑狀條紋”征象（圖2B、圖3A）。

圖2 腎臟透明細胞肉瘤的典型CT 增強表現(xiàn)及病理圖

2.2 腫瘤與腎臟及周圍結構關系

腫瘤生長方式呈膨脹性，相鄰腎集合系統(tǒng)明顯受壓變形，2 例伴有腎積水（圖1），殘腎呈杯口狀或抱球狀改變（圖3）。5 例腎動靜脈及下腔靜脈受壓移位。1 例輸尿管包埋其中。2 例腹膜后淋巴結腫大。周圍腸管未見粘連征象。2 例左腎靜脈有瘤栓，1 例下腔靜脈局部有瘤栓。4 例腫瘤下方可見迂曲增粗的血管影（圖3D），1 例腫瘤上方有迂曲增粗的血管影。

圖3 腎臟透明細胞肉瘤的CT 增強表現(xiàn)

2.3 腎外轉移

1 例患兒術前可見胸腰骶椎、肋骨、髂骨、坐骨及右側頂骨多發(fā)骨轉移，同時伴有腹膜后淋巴結轉移。1 例右側髂骨翼單發(fā)轉移。其他9 例患兒術前均未見轉移征象。

2.4 病理學檢查

大體檢查：腫瘤切面呈灰白色，內(nèi)有灶狀囊變，伴有較多黏液，質(zhì)地軟，邊界清楚，無包膜。組織學表現(xiàn)：腫瘤細胞豐富，由密集上皮樣或梭形的細胞組成，排列成條索狀或巢狀，周圍間質(zhì)內(nèi)有樹枝狀或網(wǎng)狀纖維血管分隔（圖2D）。免疫組織化學染色結果顯示：11 例vimentin 和cyclin D1 表達均為陽性，9 例Bcl-2 表達陽性，2 例陰性，11 例CD99 均為陰性。

3 討論

CCSK 曾被歸類于Wilms 瘤中，MORGAN等［1］首先發(fā)現(xiàn)一類具有骨轉移傾向的腎腫瘤，BECKWITH 等［2］通過研究這類腫瘤的病理組織特征分析，提出“透明細胞肉瘤”這一名稱，遂將其與Wilms 瘤區(qū)分開。如今，從組織學、超微結構、生物學和臨床特征來看，CCSK是一個獨立于Wilms瘤的實體［3］。CCSK 在2～4 歲兒童中最常見，平均發(fā)病年齡為36 個月［4］，小于6 個月兒童及成人很少見［5］，男性患兒多見［6］，左、右腎發(fā)病率相似，雙腎同時發(fā)病者尚無文獻報道，所以目前研究認為此腫瘤為單中心發(fā)病。本組患兒年齡最小為5個月，最大10 歲，平均年齡33 個月，男女比例10∶1，左腎與右腎發(fā)病比例6∶5，與文獻報道［4-6］相一致。

3.1 臨床表現(xiàn)與病理學特點

CCSK 患兒首發(fā)癥狀常為患兒監(jiān)護人無意中發(fā)現(xiàn)其腹部膨隆，觸診發(fā)現(xiàn)腫塊，伴或不伴血尿，無發(fā)熱、腹痛等癥狀，當發(fā)生骨轉移時會有相應部位骨痛或軟組織腫塊等癥狀。CCSK 大體病理表現(xiàn)為單發(fā)、體積大、邊界清、位于腎髓質(zhì)的腫塊。腫瘤無包膜，質(zhì)地中等，呈魚肉樣，伴有較多黏液，腫瘤內(nèi)部可見多少不一壞死成分及灶狀囊變［7］。本組病例均可見腫瘤內(nèi)局灶小囊變，與文獻報道相符。鏡下表現(xiàn)腫瘤由上皮樣或梭形細胞組成，且密集分布，細胞間隙非常小，細胞核呈圓形或卵圓形，細胞質(zhì)表現(xiàn)為半透明狀態(tài)或者染色非常淺，細胞核異型性不明顯，細胞間有規(guī)則的纖維血管束分隔，呈豐富的“雞爪樣”血管表現(xiàn)，這種鏡下的特征性表現(xiàn)對CCSK 的病理診斷具有重要的價值，但是其發(fā)病率較低，且其組織學表現(xiàn)多樣（分型經(jīng)典型、硬化性、富于細胞型、黏液型、梭性細胞型等9 種形態(tài)），仍需要與腎母細胞瘤、橫紋肌樣瘤、中胚層腎瘤等鑒別［8］。文獻報道cyclin D1 是病理診斷CCSK 的相對特異性免疫標記物，因為它在CCSK 細胞核呈彌漫強陽性表達［9］，而且聯(lián)合應用Bcl-2、vimentin、CD99、WT-1 等標記物對和CCSK 類似的兒童腎臟腫瘤鑒別診斷具有良好的敏感性和特異性［10］。

3.2 CT 影像表現(xiàn)

總結本組11 例CCSK 的CT 表現(xiàn)和復習相關文獻，發(fā)現(xiàn)CCSK 有以下特征性CT 表現(xiàn)：①腫瘤發(fā)病部位特點為單側單中心，生長方式呈膨脹性，相鄰腎實質(zhì)及集合系統(tǒng)受壓變形，呈“杯口樣”改變，鈣化率25%［11］，且鈣化較少，局灶性分布。本組鈣化率為27%（3/11 例），為與文獻報道一致。②腫塊邊緣囊變征，有文獻報道［12］CCSK 腫瘤邊緣出現(xiàn)囊變的發(fā)生率有統(tǒng)計學意義，病理觀察腫瘤周邊的小囊并非壞死成分，而是水樣囊腔，囊壁由單層上皮或復層上皮構成，符合集合小管或腎盞的解剖特點。本組有8 例（72.7%）出現(xiàn)類似改變，小囊直徑約1～2 cm，數(shù)量不等，邊緣清晰，囊內(nèi)為均勻液性密度，該征象可作為CCSK與Wilms 瘤鑒別的重要依據(jù)。③動脈期多發(fā)細小血管征，增強動脈期掃描后腫瘤實性成分內(nèi)可見多發(fā)扭曲細小強化血管影，表明其血供非常豐富，實質(zhì)期腫瘤實性成分進一步強化，小血管影則不顯示。此征象與CCSK 組織學細胞間有豐富的“雞爪樣”血管相對應，本組9 例（81.8%）出現(xiàn)此征象，與肖偉強等［13］報道一致。④虎斑樣條紋強化征，腫瘤CT 平掃呈混雜軟組織密度，增強掃描呈不均勻強化，在靜脈期腫瘤實質(zhì)成分強化明顯，液化壞死成分強化減弱或呈不強化區(qū)，實性成分與壞死成分相間呈現(xiàn)層狀分布等低密影，似“虎斑樣”改變，推測這可能與腫瘤較獨殊的組織學表現(xiàn)：細胞分布不均勻、黏液基質(zhì)豐富、細胞間有豐富的血管纖維間隔有關。虞崚崴等［14］認為虎斑樣條紋狀強化為CCSK 比較特征性的強化征象，本組見此征象者共6 例（54.5%），這樣的強化征象可以與其他腎腫瘤形成的整片壞死區(qū)分開。另外在動脈期后的180 s 腎臟延遲期（分泌期）掃描時共觀察到9 例（81.8%）腫瘤的實性成分較動脈期有漸進性強化，強化CT 值較動脈期增加20 HU 左右，這在其他腎腫瘤中不多見，提示腎臟三期增強掃描有助于腫瘤的診斷。⑤腎周血管充血征，本組共發(fā)現(xiàn)6 例（54.5%）患側腎臟的下緣或上緣出現(xiàn)迂曲強化的血管影。KANG 等［15］研究CCSK 與Wilms 瘤CT 增強表現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)患側腎臟周圍會出現(xiàn)迂曲擴張的強化血管影，兩者出現(xiàn)的比例分別為71%、16%，CCSK 出現(xiàn)此征象明顯高于Wilms 瘤，具有鑒別意義。⑥腎外轉移，本組病例初診時共有2 例（18%）伴有骨轉移，2 例（18%）淋巴結轉移，有學者研究CCSK 最常見轉移部位前兩位別為淋巴結（59%）、骨（13%）、其他部位如肺、肝臟、腦、皮膚等轉移較少見【4］。本組淋巴結轉移與骨轉移比例一致，可能與樣本量較少有關。另外本組病例還發(fā)現(xiàn)有2 例左腎靜脈及1 例下腔靜脈內(nèi)有瘤栓，靜脈受侵發(fā)生率為27.2%，這與文獻報道［4］靜脈受侵發(fā)生率較低（5%）不相符。

3.3 鑒別診斷

CCSK 需要與以下幾種兒童腎腫瘤鑒別。①Wilms 瘤：Wilms 瘤是兒童腎臟發(fā)病率第一的惡性腫瘤，占兒童原發(fā)性腎臟腫瘤的80%以上，發(fā)病高峰2～3 歲，臨床癥狀與影像表現(xiàn)與CCSK 非常相似，經(jīng)常難以區(qū)分，但是Wilms 瘤可以是多中心性起源，大多數(shù)單側發(fā)病，如雙腎同時發(fā)病，且腎臟內(nèi)可見多處病變，一個形成較大腫塊其余病變較小時，支持腎母細胞瘤病的診斷，而CCSK基本為單中心性起源［14］，如伴有骨轉移、虎斑樣強化及腫瘤邊緣小囊征則有助于CCSK 的診斷。②惡性橫紋肌樣瘤（MRTK）：惡性橫紋肌樣瘤發(fā)病年齡小于2 歲，瘤內(nèi)可見勾勒出腫瘤分葉的細線或砂礫狀鈣化，伴明顯偏心性壞死囊變，且出現(xiàn)腎周包膜下積液/血、或伴發(fā)顱內(nèi)腫瘤或早期遠處轉移時，提示MRTK 可能性較大。③先天性中胚葉腎瘤，是較為常見的兒童良性腎腫瘤，發(fā)病年齡多小于1 歲，病理學經(jīng)典型的平滑肌瘤型內(nèi)部會有散在發(fā)育不良的腎小球和腎小管以及軟骨組織，低密度腫塊，囊變及小鈣化多見，延遲掃描可見少量造影劑分泌有一定的特征性。④腎細胞癌：多發(fā)生于成人，兒童非常罕見，且多見于年長兒（10 歲以后），臨床癥狀多表現(xiàn)為腹部疼痛和血尿，腫瘤體積一般較小，發(fā)生于皮質(zhì)，常有纖維包膜，研究發(fā)現(xiàn)青少年的好發(fā)的腎癌亞型是Xp11.2 易位/TFE3 基因融合相關性腎癌，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)TFE3 融合蛋白，CT 特征主要為出血、壞死、鈣化［16］。

綜上所述，CCSK 發(fā)病年齡多在2～4 歲，男孩多見，單側單發(fā)腎臟巨大實性腫瘤，位于腎髓質(zhì)、邊界清晰，富含黏液、易壞死和囊變的腫塊，CT平掃腫瘤局部可有少許點片狀鈣化，腫瘤邊緣多見邊界清晰小囊變影，多少不一，腫瘤血供豐富，增強掃描有多發(fā)明顯強化細小血管影，“虎斑狀”強化，延期期漸進性強化，結合早期出現(xiàn)骨和淋巴結轉移者，多提示CCSK 的診斷。另外患側腎周血管充血征雖然不是CCSK 獨特的征象，但是在與Wilms 瘤鑒別中有具有一定的價值，最后確診仍賴于病理活檢及免疫組織化學檢查。