體外循環下先心病矯治術在封堵失敗患者中應用的臨床經驗和近期隨訪結果*

楊雷一，黃佳鑫，錢曉亮，宋書波，夏愛娟

［ 河南省人民醫院（鄭州大學人民醫院）1.阜外華中心血管病醫院體外循環科；2.兒童心臟中心，河南 鄭州 450000 ］

體外循環下先天性心臟病矯治術一直是先天性心臟病患者治療的首選治療手段。近年來，隨著介入封堵技術的普及和水平提高，微創封堵手術治療簡單的先心病逐步在一些大型心臟中心開展，其具有切口小，手術時間短，手術效果確切［1-3］，無需使用體外循環等特點，越來越被患者及其家屬接受。但微創封堵手術并不適合所有的先心病患者，有部分先心病患者由于其解剖原因，需要封堵組織周圍解剖關系復雜，封堵手術往往會導致失敗，本文總結單中心在室間隔缺損經胸微創封堵失敗的患者再行體外循環下矯治術的相關臨床經驗和近期隨訪結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2019 年12 月河南省人民醫院兒童心臟中心術前經胸超聲診斷為室間隔缺損并在施行經胸微創封堵后失敗的患兒62 例，確立施行微創室缺封堵術的指征參考經胸微創室缺封堵術中國專家共識［4］：①膜周部室缺；②年齡≥6 個月；③左向右分流，無主動脈瓣脫垂或中度以上關閉不全；④2.5 mm≤VSD 右心室側出口直徑≤7 mm；⑤VSD 上緣距主動脈瓣≥2 mm；⑥膜部瘤有多個出口者。排除標準：入手術室后經食道超聲重新評估后認為不適合封堵直接轉體外循環下修補術；家屬要求未嘗試封堵直接行體外循環下修補術者。

本研究共納入封堵失敗轉為體外循環下手術修補的患者共62 例，其中男27 例，女35 例；年齡0.7～8.3 歲，平均（2.8±2.1）歲；體重7.2～32.0 kg，平均（12.2±7.1）kg。本研究經河南省人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均在全身靜吸復合麻醉下施行手術，麻醉完成后，經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography,TEE），再次評估缺損的大小、位置及與周圍組織的解剖關系等。靜脈給予普通肝素1 mg/kg，患者體位為左側臥位，在右側腋下第3～5 肋間沿腋中線做2～3 cm 小切口，經第4 肋間進胸嘗試行TEE 指導下的封堵術。在經過數次嘗試失敗后，在原手術切口做適當延長至5～6 cm，同時通知體外循環人員裝機，手術臨時改為體外循環下修補術。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（）表示；計數資料以百分率（%）表示。

2 結果

2.1 術中情況

封堵失敗原因見表1，封堵失敗后的超聲影像見圖1～3。封堵開始至放棄時間為（21±5.1）min，體外循環準備時間為（10.2±2.2）min。

表1 封堵失敗原因

圖1 術后三尖瓣返流增多，返流面積5.0 cm2

圖2 封堵后下緣殘余分流2 mm

圖3 封堵術后下緣殘余分流流速3.93 m/s

2.2 手術及術后隨訪情況

所有患者在體外循環下均順利完成手術，體外循環時間為（82±6.4）min，心肌阻斷時間為（34±6.7）min。3 例（4.8%）患者術后發生殘余分流，其中2 例分別于術后隨訪3 個月時自行閉合，另1 例隨訪6 個月仍存在殘余分流。定期隨訪1.0～17.8 個月，平均（7.3±4.0）個月中無完全性房室傳導阻滯、三尖瓣反流增加及其他并發癥。

3 討論

室間隔缺損是最常見的先天性心臟病，約占12%～20%。近年來微創封堵技術的日趨成熟，經腋下小切口行室間隔缺損封堵術越來越被廣大的患者及其家屬接受［5-6］。目前從事介入封堵的手術團隊主要由心內科醫生領銜的結構性心臟病技術團隊和心外科醫生領銜的手術團隊，心內科醫生擅長放射技術，主要在X 線引導下完成［7-8］；而心外科醫生因為常規手術均需使用食道超聲評價手術的成功與否，所以更加熟悉和依賴超聲技術來引導封堵手術［9-10］，且外科醫師團隊中有體外循環專業人員參與，在封堵不成功或在封堵手術中遇到心血管突發狀況時可以通過緊急建立體外循環的方式來完成手術，以保證手術的最終成功和患者安全。所以在體外循環保駕下經食道超聲引導下的封堵手術具有無射線輻射，對患者自身損傷更小，安全性更高等優勢［4］。龔丁旭［11］等研究了經介入封堵術后出現并發癥后經外科治療處理的臨床經驗顯示：介入封堵出現并發癥的情況和種類多樣，早期外科干預處理是成功的關鍵。我中心自2012 年外科開始實施封堵手術，所有手術均在體外循環人員在場保駕下完成，即使在封堵不成功的情況下，可以通過體外循環下外科修補的方式完成手術，保證手術的成功，避免患者二次手術，多次麻醉帶來的生理和心理創傷。

封堵手術的體外循環備機，我們常規采取備好物品（不提前拆封）和人員（2 名）的方式進行。綜合分析原因有以下幾點：①封堵手術病人通常會在麻醉后手術前再次通過食道超聲確認缺損口的大小和位置，認為適合封堵的情況下才會決策嘗試封堵，否則常規轉為體外循環下修補手術。②即使封堵不順利，出現緊急心血管事件（如心律失常、無法糾正的血壓降低）的情況較少，在外科延長切口準備體外循環插管時，我們再體外循環裝機不會影響手術進程。③封堵不順利的情況下，外科操作通過封堵探條或心臟切口等會損失部分血液，這類病人體外循環預充往往需要使用庫血，限制最終轉機開始的往往是等待庫血的時間。本研究中的62 例患者全部是嘗試封堵失敗的患者，不包括麻醉后經TEE 評估后直接轉體外循環修補的患者，封堵嘗試時間（21±5.1）min，因為目前普遍認為過長時間的封堵嘗試除了會導致患者的血液丟失外，會引發心肌組織尤其是室間隔組織的水腫，可能會增加術后心律失常的發生概率。

本研究顯示，經嘗試封堵失敗的患者在體外循環下再行修補時，未對患者的預后及近中期手術效果造成影響，提示對于一些微創需求較高的患者，可以先行嘗試封堵術，適度把握好封堵手術時間，做好體外循環急診轉機的準備，可以較安全的在保證手術效果的情況下完成手術，未增加手術的并發癥。但鑒于本組病例數量較少，未行同期對比研究，還需進一步研究。

綜上所述，體外循環下修補手術作為微創封堵失敗的先心患者的替代治療手段，可以在原微創封堵切口上施行手術，是安全、可靠、有效的治療方法，避免了二次手術的創傷，是外科醫生進行微創封堵的優勢所在。