改良APACHE Ⅱ評分結合早期動脈血乳酸清除率評估產(chǎn)后膿毒癥死亡風險的價值

侯祎珺，翟俊英，鈕紅麗

（南陽市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學科，河南 南陽 473000 ）

隨著我國醫(yī)療技術的發(fā)展和進步，孕產(chǎn)婦的死亡率已明顯降低，調查顯示我國2018 年孕產(chǎn)婦死亡率已下降到18.3/10 萬［1］，但危重癥孕產(chǎn)婦的死亡率仍較高，包括大出血、羊水栓塞、產(chǎn)后膿毒癥等均是常見的死亡原因［2-3］。有研究顯示［4］，膿毒癥患者的死亡率高達30%～40%，且產(chǎn)后膿毒癥患者的死亡率較高，而如何降低此類患者的死亡風險也成為該領域關注的重點問題。急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分是常用的危重癥病情評價工具［5］，對患者的死亡風險也有評估價值，但在產(chǎn)后膿毒癥中應用缺乏針對性，對死亡風險的評估價值并不理想［6］。早期動脈血乳酸清除率（LCR）也是常用的死亡風險評估指標，有研究報道該指標對膿毒癥患者預后不良的評估價值高［7］。但該指標對產(chǎn)后膿毒癥死亡風險是否有理想的評估價值及改良APACHEⅡ評分結合早期動脈LCR 是否可增加其評估效能尚需進一步探討。故而本研究特對91 例產(chǎn)后膿毒癥患者的臨床資料進行回顧性分析，探討上述問題，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理相關部門審批后，回顧性分析2014 年1 月至2020 年8 月南陽市第一人民醫(yī)院收治的91 例產(chǎn)后膿毒癥患者的臨床資料，年齡18～45 歲，平均（41.25±5.63）歲，分娩孕周31～41周，平均（36.68±5.47）周，初產(chǎn)婦55 例、經(jīng)產(chǎn)婦36 例，單胎妊娠85 例、雙胎妊娠6 例。膿毒癥病因：生殖道感染61 例、腹腔感染22 例、血流感染18 例。

1.2 入選標準

納入標準：①均符合產(chǎn)后膿毒癥診斷標準［8］；②年齡≥18 歲；③入院時完成改良APACHEⅡ評分評價并計算入院6 h 動脈LCR；④有完整的臨床資料。

排除標準：①伴有外傷者；②農(nóng)藥或化工原料接觸中毒者；③轉院者；④非疾病原因死亡者，如自殺身亡等；⑤有藥物濫用史等；⑥入院后6 h內死亡者。

1.3 方法

改良APACHEⅡ評分評價方法：于入院時評價，選取與產(chǎn)后生理性變化相關的15 項參數(shù)進行病情評估［9］，包括體溫（36.0～<38.5℃、34.0～36.0℃或38.5～39.9℃、32.0～<34.0℃、30.0～<32.0℃或39.9～41.0℃、<30.0 或≥41.0℃分別記為0 分、1分、2分、3分、4分）、平均動脈壓（70～<110 mmHg、50～<70 mmHg 或110～139 mmHg、130～<160 mmHg、≥160 或<50 mmHg 分別記為0 分、2 分、3 分、4分）、心率（70～109 次/min、110～139 次/min 或55～69 次/min、140～179 次/min 或40～54 次/min、≥180 次/min 或≤39 次/min 分別記為0 分、2 分、3 分、4 分）、呼吸（12～24 次/min、10～11 次/min或25～34 次/min、6～9 次/min、35～49 次/min、≤5次/min 或≥50 次/min 分別記為0 分、1 分、2 分、3分、4 分）、紅細胞壓積（0.30～0.45、>0.45、0.20～<0.30、<0.20 分別記為0 分、1 分、2 分、4分）、肌酐（53.05～123.76 μmol/L、<53.05 μmol/L或123.77～<176.80 μmol/L、176.80～309.40 μmol/L、>309.40 μmol/L 分別記為0 分、2 分、3 分、4分）、白細胞計數(shù)（3.0～<15.0×109/L、15.0×109/L～<20.0×109/L、1.0×109/L～<3.0×109/L 或20.0×109/L～<40.0×109/L、<1.0×109/L 或≥40.0×109/L 分別記為0 分、1 分、2 分、4 分）、血氧飽和度（>0.95、0.90～0.95、0.80～<0.90、0.60～<0.80、<0.60 分別記為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分）、血小板計數(shù)（≥1000×109/L、500×109/L～<1000×109/L、200×109/L～ <500×109/L、100×109/L～ <200×109/L、<100×109/L 分別記為0 分、1 分、2 分、3 分、4分）、血漿纖維蛋白原（1.50～<6.0g/L、1.00～<1.5g/L、0.50～<1.0g/L、<0.5g/L 分別記為0 分、1 分、2 分、4 分）、總膽紅素（<35 μmol/L、35～<52 μmol/L、52～<86 μmol/L、86～<136 μmol/L、≥136 μmol/L 分別記為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分）、丙氨酸轉氨酶（<40 u/L、40～<120 u/L、120～<400 u/L、≥400 u/L 分別記為0 分、1 分、2 分、3 分）、血鉀（3.5～<5.5 mmol/L、5.5～<6.0 mmol/L 或3～<3.5 mmol/L、2.5～<3.0 mmol/L、6.0～<7.0 mmol/L、≥7.0 mmol/L或≤2.5 mmol/L 分別記為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分）、白蛋白（25～<45 g/L、≥45 g/L、20～<25 g/L、≤19 g/L 分別記為0 分、1 分、2 分、3 分）、神經(jīng)系統(tǒng)GCS 評分（15-GCS 實際得分），總分68 分，評分越高表明病情越嚴重。

早期動脈LCR 計算：分別于入院時和入院6 h后采用LactateScout+血乳酸測試儀測定動脈血乳酸水平，計算早期動脈LCR，LCR=（入院時動脈血乳酸水平－入院6 h 后動脈血乳酸水平）/入院時動脈血乳酸水平×100.00%。

1.4 觀察指標

①統(tǒng)計所選患者的死亡率；②對比死亡和存活患者改良APACHEⅡ評分和入院6 h 動脈LCR；③分析改良APACHEⅡ評分結合早期動脈LCR 對產(chǎn)后膿毒癥死亡風險的評估價值，其中二者任一項評價結果為陽性即認為結合評價陽性。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，對比采用獨立樣本t檢驗；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估改良APACHEⅡ評分結合早期動脈LCR 對產(chǎn)后膿毒癥死亡風險的評估價值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 所選患者的死亡率統(tǒng)計

本組患者中有31 例產(chǎn)后膿毒癥死亡，死亡率為34.07%（31/91）。

2.2 死亡和存活患者改良APACHEⅡ評分和入院6 h 動脈LCR 比較

死亡患者改良APACHEⅡ評分高于存活患者，入院6 h 動脈LCR 低于存活患者，對比差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 死亡和存活患者改良APACHEⅡ評分和入院6 h動脈LCR 比較（）

表1 死亡和存活患者改良APACHEⅡ評分和入院6 h動脈LCR 比較（）

2.3 改良APACHEⅡ評分結合早期動脈LCR 對產(chǎn)后膿毒癥死亡風險的評估價值分析

改良APACHEⅡ評分、早期動脈LCR 評估產(chǎn)后膿毒癥死亡的Cut-off 值分別為28 分、23.15%，二者結合評估危重癥孕產(chǎn)婦死亡的特異度、AUC均高于單獨評估，靈敏度與單獨評估相當，見表2、圖1。

表2 不同指標對產(chǎn)后膿毒癥死亡風險的評估價值分析

圖1 不同指標對產(chǎn)后膿毒癥死亡風險的評估價值分析

3 討論

產(chǎn)后膿毒癥患者身體狀況差，且大多病情兇險，致命性強。報道指出［10］，孕產(chǎn)婦死亡率是一項反映國家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生質量水平的重要指標，采取有效的措施控制孕產(chǎn)婦死亡率已被認為是國際衛(wèi)生領域共同的發(fā)展目標，尤其是針對危重癥孕產(chǎn)婦，更應當積極探討有效的評估指標，為臨床治療提供新方向，從而可達到降低死亡風險的目的。然而目前臨床上針對產(chǎn)后膿毒癥患者死亡風險常用的評估指標有APACHEⅡ評分、改良APACHEⅡ評分，后者針對孕產(chǎn)婦的病理生理特點改良，較前者的應用價值更高［11］。但臨床醫(yī)師仍需要探討更理想的產(chǎn)后膿毒癥死亡風險評估方法，以期更有效地指導臨床治療。

改良APACHEⅡ評分主要是結合孕產(chǎn)婦的病理生理特點進行改良，全面檢測孕產(chǎn)婦各器官功能指標，將預后良好與預后不良者進行對比以篩選與孕產(chǎn)婦結局相關的參數(shù)，并將上述參數(shù)進行賦值，最后驗證其對產(chǎn)婦預后不良風險的預測價值。與APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)相比較，改良APACHEⅡ評分系統(tǒng)在孕產(chǎn)婦中應用時去除年齡、動脈血pH 或血清HCO3、血清鈉離子、血球壓積等，加入紅細胞壓積、血漿纖維蛋白原、膽紅素、谷丙轉氨酶、白蛋白等指標，其原因主要為此類患者循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等較正常健康產(chǎn)婦均有較大變化，而APACHEⅡ評分系統(tǒng)并不能全面評估此類產(chǎn)婦的病情，因此不能準確評估預后。研究指出［12］，考慮到孕產(chǎn)婦生理變化的特殊性，對APACHEⅡ評分系統(tǒng)進行改良十分必要。另有LEADER J 等［13］報道指出，改良APACHEⅡ評分對危重癥孕產(chǎn)婦預后不良有良好的預測價值。乳酸屬于糖酵解的代謝產(chǎn)物，可產(chǎn)生于肌肉、骨骼、紅細胞、大腦等，乳酸代謝紊亂是危重癥患者常見的表現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)高乳酸血癥，也有報道證實組織細胞缺氧可導致血乳酸升高［14］。LCR 則可反映機體清除乳酸的能力，疾病確診后早期6 h 又被認為是“黃金6 h”，早期LCR 越高意味著機體清除乳酸的能力越強，預后越理想。有報道指出［15］，早期動脈LCR 越高的膿毒血癥患者經(jīng)對癥治療幾乎全部存活，而該指標水平越低，患者的死亡率越高，證實該指標對危重癥患者預后不良有預測價值。本研究中，所選患者的死亡率為34.07%，表明產(chǎn)后膿毒癥患者死亡風險高，提示探討其死亡風險的評估指標十分必要。本研究還顯示，死亡患者改良APACHEⅡ評分高于存活患者，入院6 h 動脈LCR 低于存活患者，與上述分析和相關報道均相符，表明改良APACHEⅡ評分、早期動脈LCR 均與產(chǎn)后膿毒癥患者的死亡風險相關。

本研究還顯示，改良APACHEⅡ評分、早期動脈LCR 評估產(chǎn)后膿毒癥患者死亡風險的Cut-off值分別為28 分、18.71%，且二者結合評估產(chǎn)后膿毒癥死亡風險的特異度、AUC 均高于單獨評估，靈敏度與單獨評估相近，提示可將改良APACHEⅡ評分與早期動脈LCR 結合評估產(chǎn)后膿毒癥患者的死亡風險，并指導臨床治療。單純改良APACHEⅡ評分雖然符合孕產(chǎn)婦的生理病理特點，但并不能反映機體自身恢復能力；早期動脈LCR可反映早期乳酸清除能力，但當出現(xiàn)嚴重的組織灌注不良時，乳酸可在局部潴留，無法進入循環(huán)，檢測乳酸含量時結果會顯示正常［16］；而當循環(huán)改善時，局部潴留的乳酸可進入血液，血乳酸水平則會增加，而LCR 則會減少，因此單以該指標也無法準確評估產(chǎn)后膿毒癥患者的死亡風險。本研究將二者結合，可彌補各自的不足，增加評估效能。

綜上所述，建議對產(chǎn)后膿毒癥患者采用改良APACHEⅡ評分結合早期動脈LCR 評估其死亡風險，效能理想，且可指導臨床治療，降低死亡率。