3D-TVS檢查在宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠診斷中的應用

尚縝邈，李建玲，石太英

（新鄉市中心醫院 超聲二科，河南 新鄉 453000 ）

異位妊娠（ectopic pregnancy,EP）是臨床常見婦科疾病，發病率達1.0%～1.5%，其中輸卵管間質部妊娠（interstitial tubal pregnancy,ITP）與宮角妊娠（cornual pregnancy,CP）均為異位妊娠類型，占異位妊娠總數的4.2% 左右［1-2］。由于輸卵管間質部與宮角所處部位較為靠近，異位妊娠形成后，患者臨床癥狀較為相似，為臨床診斷增加了難度［3］。目前，臨床治療CP、ITP 的方案截然不同，前者主要通過腹腔鏡下宮角切開病灶組織清除術或宮腔鏡下吸宮術治療，后者一旦確診后應立即對癥預防破裂出血，多采用患側輸卵管切除術治療［4］。故臨床準確診斷，顯得尤為重要。近年來，臨床以經陰道常規超聲鑒別診斷為主，但無法獲取冠狀面圖像，子宮冠狀切面較為模糊，影響診斷準確性［5］。近年來，經陰道三維超聲（threedimensional transvaginal ultrasound,3D-TVS）技術逐漸興起，能同時清晰顯示子宮3 個相互垂直切面，彌補經陰道常規超聲弊端，并可多層次、多角度觀察宮腔及宮旁病理改變，對提高臨床診斷準確性具有積極意義［6］。鑒于此，本研究將3D-TVS 檢查應用于CP 患者診斷中，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析新鄉市中心醫院2018 年1 月至2020 年8 月收治的CP 患者46 例作為CP 組，年齡20～41 歲，平均（29.36±2.22）歲；停經時間36～69 d，平均（49.10±5.75）d；既往史：異位妊娠手術史4 例（占8.70%），剖宮產手術史15 例（占32.61%），人工流產史20 例（占43.48%），自然流產史7 例（占15.22%）；臨床表現：停經46例（占100.00%）、陰道不規則出血23 例（占50.00%）、下腹部疼痛不適44 例（占95.65%）。另選取同期輸卵管間質部妊娠（ITP）患者54 例作為ITP 組：年齡21～40 歲，平均（28.45±2.10）歲；停經時間35～71 d，平均（50.22±6.10）d；既往史：異位妊娠手術史7 例（占12.96%），剖宮產手術史17 例（占31.48%），人工流產史21 例（占38.89%），自然流產史9 例（占16.67%）；臨床表現：停經48 例（占88.89%）、陰道不規則出血24 例（占44.44%）、下腹部疼痛不適43 例（占79.63%）。兩組資料（年齡、停經時間、既往史、臨床表現）比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 選例標準

1.2.1 納入標準 均為新鄉市中心醫院婦產科手術治療患者，血液人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG）為陽性，術后組織病理確診，診斷標準以圓韌帶為界，妊娠組織位于圓韌帶內側即為CP，妊娠組織位于圓韌帶外側即為ITP［7］。

1.2.2 排除標準 婦科嚴重傳染性疾病者；精神系統疾病者或無法配合檢查者；正常妊娠女性；超聲檢查禁忌者；未經病理學檢查明確診斷者。

1.3 檢查方法

1.3.1 檢查設備 GE Voluson E8 彩色超聲診斷儀，腔內三維超聲探頭頻率6.5 MHz。

1.3.2 檢查方法 指導患者排空膀胱，取膀胱截石位，探頭均勻涂抹液態藕合劑后外套無菌避孕套，探頭輕柔緩慢地置于陰道，緊靠陰道穹窿；檢測模式設置為二維陰道超聲模式，進行橫切面與縱切面連續掃查，觀察子宮形態和體積大小、雙側附件情況，觀察宮腔有無孕囊，包塊或孕囊是否與宮腔連接，是否存在間質線征，病灶組織外側與子宮漿膜層最薄處之間厚度及子宮內膜是否完整，詳細記錄上述情況；仔細測量輸卵管間質部和宮角妊娠病灶周圍滋養層舒張末期流速（end diastolic velocity,EDV）、收縮期峰值流速（peak systolic velocity,PSV）、阻力指數（resistance index,RI）及相關血流動力學指標；完成上述各項檢查后，檢測模式設置為3D-TVS 模式，超聲圖像調整為子宮正中矢狀切面，運用三維陰道超聲模式，適當調節取樣框，選取中檔速度采集圖像，獲取三維容積數據資料后，調整A 平面取樣框至子宮內膜位置，旋轉X、Y、Z 軸，利用表面模式進行三維重建，獲取滿意的子宮冠狀切面后，使宮角部內膜邊緣、子宮角、病灶組織及其周圍均清晰顯示在同一冠狀面，仔細觀察宮腔形態完整性。

1.3.3 診斷標準 輸卵管間質部和宮角妊娠位置較為接近，極易混淆，二者均存在一般異位妊娠共性，表現為宮腔無孕囊回聲，一側宮角可見膨出性包塊［8］；CP 診斷標準：宮角部位可見包塊，與宮腔相通，且肌壁層完整，厚度增加；ITP 診斷標準：輸卵管近宮角處探及包塊，不與宮腔相通，包塊周圍無肌層圍繞，可見間斷薄肌層［9］。

1.4 觀察指標

①觀察陰道常規超聲、3D-TVS 檢查結果；②CP、ITP 血流動力學指標，包括EDV、PSV、RI；③圖像征象。

1.5 統計學方法

采用SPSS24.0 處理，計數資料以百分率（%）表示，χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結果

經陰道常規超聲診斷準確率為77.00%（77/100），低于3D-TVS 檢查的92.00%（92/100），差異有統計學意義（χ2=8.589,P=0.003）。見表1、表2。

表1 經陰道常規超聲診斷情況（例）

表2 3D-TVS 檢查診斷情況（例）

2.2 血流動力學

CP 血流動力學指標EDV、PSV 低于ITP，RI高于ITP，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 血流動力學（）

表3 血流動力學（）

2.3 超聲圖像特征

CP 的經陰道常規超聲圖像特征：①孕囊型：子宮底部一側探及孕囊回聲，且邊界清晰，內見胚芽或卵黃囊回聲，偶見原始心管搏動（見圖1）；②不均質包塊型：一側膨隆，探及不規則團塊回聲，內部回聲不均勻，存在不規則液性暗區，包塊邊界模糊，菲薄肌層圍繞，此處血流較為豐富，無心管搏動（見圖2）。

圖1 孕囊型CP 經陰道常規超聲圖像

圖2 不均質包塊型CP 經陰道常規超聲圖像

ITP 的經陰道常規超聲圖像特征：①孕囊型：宮角膨隆部位或子宮一側探及孕囊回聲，不與宮腔相通，不與內膜相連，包裹肌層菲薄，偶見肌層包裹不完整（見圖3）；②不均質包塊型：宮角雙側不對稱性增大，一側膨隆明顯，探及不均勻混合回聲團塊或包塊回聲，不與宮腔相通，肌層菲薄或缺失，能探及血流信號（見圖4）。

圖3 孕囊型ITP 經陰道常規超聲圖像

圖4 不均質包塊型ITP 經陰道常規超聲圖像

CP 的3D-TVS 圖像特征：可見子宮增大，且宮角一側均勻膨隆，內見不均質包塊回聲或囊狀，病灶較大時凸出子宮，呈現喇叭狀；同時冠狀切面可見病灶與宮腔側內膜線連續，病灶輸卵管側無內膜回聲，其周圍被完整肌層包繞（見圖5）。

圖5 CP 的3D-TVS 圖像特征

ITP 的3D-TVS 圖像特征：可見子宮不對稱增大，且宮底一側凸起，外周輪廓極像“海獅頭部”，內見不均質包塊回聲或囊狀；冠狀切面觀察宮腔形態較為完整，病灶與宮腔不連通，病灶、宮角區域內膜邊緣分界明確，探及寬約1～9 mm 間質線回聲，病灶包繞菲薄肌層，不完整或缺失（見圖6）。

圖6 ITP 的3D-TVS 圖像特征

3 討論

我國近年來異位妊娠的發生率呈上升趨勢，絕大多數為輸卵管異位妊娠，而宮頸處、宮角處及子宮瘢痕處的異位妊娠比較少［10］。宮角妊娠即受精卵在子宮角部著床，宮內節育器、雌孕激素不平衡及炎癥均為誘因，且初產婦多發，CP患者會出現三種情況。①孕囊如果可以生長發育，孕晚期就可以正常分娩，但這種情況非常罕見。②由于孕囊的異常部位，如果出現宮角妊娠破裂，緊急搶救的概率較高，孕婦會發生難以控制的失血，造成子宮的不對稱性。③孕早期患者如果行流產手術，流產術后患者由于孕囊部位異常，會出現較大的出血量［11-12］。輸卵管間質妊娠即受精卵在輸卵管間質部位著床，誘因包括輸卵管炎癥造成黏結，免疫能力弱，卵巢功能不全致使輸卵管曲折、狹窄，對受精卵的運動造成阻礙，或者存在子宮內膜結核、子宮內膜息肉及宮腔粘連等癥狀，導致子宮內膜發育先天性異常，與宮角妊娠臨床癥狀表現相似［13］。

多數CP 患者的孕囊位于宮腔一側，盡管部分孕囊組織會累及輸卵管，但在超聲檢查時，仍能發現大部分孕囊組織與內膜相連，與宮腔相通，而ITP 患者的孕囊主要位于輸卵管間質部，因此超聲檢查時孕囊組織與子宮內膜通常不會相連，并與宮腔也不相通［14］。經陰道常規超聲能清晰顯示子宮橫切面與縱切面，有助于操作者觀察宮底具體形態，準確測量病灶組織周圍包繞肌層厚度，但針對部分子宮呈后傾后屈或前傾前屈者，或宮角部位因妊娠病灶膨脹造成形態異常者，陰道常規超聲難以完全清晰顯示宮底和宮體具體情況，對肌層顯示清晰度也低于三維超聲，極易將肌層菲薄的CP 誤診為ITP，導致判斷錯誤［15］。

3D-TVS 檢查利用三維成像技術，可對宮腔和病灶進行三維立體圖像重建，通過旋轉X、Y、Z軸，從多個平面、多個角度分析宮腔、子宮及內膜等聲像圖，通過特有冠狀切面清晰顯示子宮底部外形狀態及宮腔內組織結構，準確反映病灶、宮腔間的位置關系，同時對病灶組織周圍肌層厚度測量也更加準確［16-17］。此外，3D-TVS 檢查在診斷CP 時還能準確測量病灶、輸卵管內膜邊緣距離，進一步使診斷達到量化目的［18］。另外，3DTVS 檢查還可根據子宮位置變化，結合自由解剖成像技術，通過選擇多線條、曲線、任意曲線等成像技術將過度后傾后屈、前傾前屈或偏移子宮清晰呈現，從而獲取特殊形態的子宮宮腔冠狀切面圖像，更好地觀察病灶位置，彌補經陰道常規超聲不足，顯著提高對CP、ITP 診斷的準確性［19］。

本研究顯示，經陰道常規超聲診斷準確率77.00%（77/100）低于3D-TVS檢查的92.00%（92/100）（χ2=8.589，P=0.003），提示三維超聲能準確獲取子宮各切面回聲信息，了解子宮內膜、子宮角與輸卵管間質部、子宮形態的關系，明確顯示患者異位妊娠包塊的具體位置及內部結構，得到的圖像更為真實、立體，進而提高其臨床診斷的準確性，而陰道常規超聲發生漏診或誤診的可能性更大，只能顯示超聲截面。可見3D-TVS 檢查在宮角妊娠診斷中具有突出價值。另外，本研究發現，CP 血流動力學指標EDV、PSV 為（0.16±0.06）m/s、（0.35±0.11）m/s，低于ITP 的（0.23±0.08）m/s、（0.41±0.10）m/s，RI 為（0.55±0.11）高于ITP 的（0.44±0.10）（P<0.05），提示血流動力學指標的差異對三維超聲準確診斷可提供輔助支持。王欣［20］研究證實陰道三維超聲對輸卵管質部妊娠及宮角妊娠的診斷符合率明顯高于陰道二維超聲，與本次研究結果有一致性。

綜上所述，在宮角妊娠診斷中，3D-TVS 檢查能監測病灶血流動力學變化，診斷準確率較高，在與ITP 鑒別診斷中具有較大應用價值。